妊娠期糖尿病護(hù)理查房33333

1、糖尿病合并妊娠 護(hù)理(hl)個(gè)案 佛山市婦幼保健院 彭蓮梅 2015年7月29日共三十二頁(yè)【病史(bn sh)資料】姓名(xngmng)：陳淑嫻年齡：24歲孕產(chǎn)次： 1/0 末次月經(jīng)：2014.11.15 預(yù)產(chǎn)期：2015.8.22 B超核實(shí)預(yù)產(chǎn)期：2015.9.15共三十二頁(yè)【病史(bn sh)資料】現(xiàn)病史：停經(jīng)31周，發(fā)現(xiàn)血糖升高11天，雙下肢浮腫1周于2015年6月24日入院。 孕26+周OGTT試驗(yàn)示：3.91-14.33-18.02mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，精神食欲(shy)可，大小便正常,四肢無(wú)麻木感。雙下肢浮腫（+）。BP128/38mmHg ,P 89次/分。既往史：

2、否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病、腎炎、子 宮肌瘤、多囊卵巢、甲狀腺疾病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。家族史：否認(rèn)家族糖尿病史及遺傳傾向性疾病。共三十二頁(yè)【病史(bn sh)資料】體重管理： 孕前體重45Kg，入院(r yun)（孕28+5周）體重61Kg，孕期體重共增加16Kg。身高155cm，BMI18.73Kg/m2， 懷孕至20周體重增長(zhǎng)8Kg（53Kg） 孕20周至診斷孕周（26+周）體重增長(zhǎng)5Kg（58Kg） 入院前3周每周體重增長(zhǎng)1.5Kg。共三十二頁(yè)【病史(bn sh)資料】入院診斷:1.糖尿病合并妊娠 2.子宮畸形：完全性縱隔子宮？雙角(shun jio)子宮？ 3.孕1

3、產(chǎn)0孕28+5周單活胎 4.輕度子癇前期？ 共三十二頁(yè)【入院(r yun)后第一天】6月25日檢查(jinch)結(jié)果： 尿液分析PRO2+ GLU3+糖化血紅蛋白8.0%生化組合血清總膽汁酸（TBA)57umol/L尿酸472umol/L血酮0.4 mmol/L血糖波動(dòng)空腹 3.8 餐前12.7-13.5 餐后13-15.6 共三十二頁(yè)【評(píng)估(pn )總結(jié)】1、孕婦空腹出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，餐前及餐后血糖升高。2、體重增長(zhǎng)(zngzhng)過(guò)快，尤其表現(xiàn)在近3周，雙下肢水腫（+） 共三十二頁(yè)護(hù)理(hl)措施： 1 預(yù)防低血糖的護(hù)理(hl) 1.1 低血糖癥(hypoglycemia)：過(guò)度飲食控制

4、、劇烈運(yùn)動(dòng)、胰島素使用方法不當(dāng)?shù)?，都?huì)導(dǎo)致血糖低而引起的頭暈、出冷汗、心慌、發(fā)抖、視物不清甚至昏迷等主要表現(xiàn)的臨床癥候群 1.2 糖尿病合并妊娠血糖控制目標(biāo)值,空腹、餐前、睡前：3.3-5.6mmol/L,三餐后：5.6-7.1mmol/L,糖化血紅蛋白：6.0%共三十二頁(yè)護(hù)理(hl)措施： 1.3 血糖值空腹 3.3mmol/L,血糖值餐后4.4mmol/L為孕婦低血糖。無(wú)癥狀性低血糖:無(wú)明顯(mngxin)的低血糖癥狀，但血糖3.9mmol/L。 1.4 低血糖的處理：檢測(cè)血糖，15-20g快速起效的糖類(lèi)（如葡萄糖片），15分鐘復(fù)查血糖，血糖仍3.9mmol/L，再給以15g葡萄糖，血糖在

5、3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物 。 胰高糖素1mg IM或IV，靜脈推注高濃度葡萄糖 25g，15分鐘復(fù)查血糖，血糖仍3.9mmol/L，再給以25g。共三十二頁(yè)護(hù)理(hl)措施： 1.5 告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵(lì)孕婦外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果增加晚上加餐的食物(shw)量，提前早餐的進(jìn)餐時(shí)間，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。共三十二頁(yè)護(hù)理(hl)措施： 2 體重(tzhng)的管理 2.1 正常BMI孕期理想體重增長(zhǎng)：懷孕至20周體重增長(zhǎng)3Kg（53Kg），孕20周至30周增長(zhǎng)5Kg，孕30周至40周增長(zhǎng)5K

6、g。此孕婦BMI正常，孕28+5周，理想體重增長(zhǎng)為 7.5Kg。 2.2 身體指數(shù)的計(jì)算方法：身體指數(shù)（BMI）=體重/身高2， BMI正常范圍：18.5-24Kg/m2，超重：24Kg/m2，肥胖：28Kg/m2。 共三十二頁(yè)護(hù)理(hl)措施： 2.3 理想體重（Kg）=身高（cm）-105 即孕婦理想體重（Kg）=155-105=55 Kg 計(jì)算全日總能量(KCal)=理想體重（Kg）X能量 供給量+200KCal 即全日總能量(KCal)=55X30 +200(KCal)=1850 KCal 2.4 營(yíng)養(yǎng)管理 碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪占25-30%，少量多餐，

7、三餐占總熱量80%（早餐占總能量20%，中餐占30%，晚餐占30%）其他20%熱量均勻放在三次加餐(ji cn)。 早餐后加餐(ji cn)占5%，午餐后加餐(ji cn)占5%，晚餐后加餐(ji cn)占10% 共三十二頁(yè)推薦(tujin)食譜 早餐 3.5 甜玉米150g、牛奶200ml、雞蛋（60g）1個(gè) 早加餐 1.0 水果100g 中餐 6.5 二米飯75g、牛肉50g炒西芹50g、炒生菜250g 客家(Kji)（肉20g）釀豆腐（100g） 午加餐 1.5 奇異果(90g)個(gè)、核桃（20g） 晚餐 6.5 二米飯75g、瘦肉片（50g）西蘭花（100g）、 豉汁蒸魚(yú)(180g)、鹽

8、水菜心（190g） 晚加餐 2 蒸餃6個(gè)、牛奶200ml 備注 (1份食用油） 共三十二頁(yè)護(hù)理(hl)措施 2.5 向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識(shí)，予糖尿病普食，定時(shí)、定量，囑多食綠葉蔬菜，豆類(lèi)食品，粗谷物，低糖水果并堅(jiān)持低鹽飲食，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，禁食海鮮及老火湯。 2.6 每天監(jiān)測(cè)體重，每周增重0.2-0.3Kg,體重增長(zhǎng)(zngzhng)過(guò)快時(shí)應(yīng)注意有無(wú)隱性水腫的發(fā)生。共三十二頁(yè)護(hù)理(hl)措施3、指導(dǎo)(zhdo)運(yùn)動(dòng) 3.1運(yùn)動(dòng)的形式：游泳、孕婦體操、散步、瑜伽、上下樓梯等 3.2不適宜開(kāi)展的形式：跳躍、球類(lèi)、長(zhǎng)途旅行、潛水、騎馬、帶有震動(dòng)性的運(yùn)動(dòng)等 3.3運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：宜在餐后進(jìn)行，應(yīng)從第

9、一口飯算起的飯后1小時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，每次20-30分鐘 共三十二頁(yè)護(hù)理(hl)措施 3.4運(yùn)動(dòng)量：有微汗、脈搏在130次以?xún)?nèi) 3.5注意事項(xiàng)：有宮縮、陰道流血、及其他妊娠并發(fā)癥的孕婦不適宜，運(yùn)動(dòng)不能過(guò)量 3.6外出運(yùn)動(dòng)時(shí)要上小零食及家屬(jish)，孕婦低血糖及意外的發(fā)生共三十二頁(yè)護(hù)理(hl)評(píng)價(jià)孕婦了解糖尿病基本知識(shí)、飲食結(jié)構(gòu)，能說(shuō)出低血糖的癥狀(zhngzhung)及應(yīng)對(duì)措施。無(wú)低血糖的發(fā)生。孕婦體重未見(jiàn)明顯增長(zhǎng)，水腫明顯減退。共三十二頁(yè)日期 血糖 空腹 餐前 餐后 血酮體重?zé)峥?用 藥 其它263.6 4.4-6.8 7.3-13.60.4611600口服熊去氧膽酸、硝苯地平、地西泮、維D鈣

10、、多元維生素、肌注地米277.6 9.2-20 9.7-22.21.0NS50ml+RI50u靜注X2、乳酸林格500 NS250X2靜滴靜脈血血糖17.21停地米靜脈用RI血糖14.1-21.24小時(shí)下降7.1 1.8/h28 6.3-9.3 9.6-13.50.463NS50ml+RI50u靜注X210%GS500ml11：30停止，15.5小時(shí)共用胰島素200U16：30RI2U靜注胰島素0-0-8-10靜脈用RI血糖10小時(shí)下降5.38.9-14.2共三十二頁(yè)日期 血糖 空腹 餐前 餐后 血酮體重?zé)峥ㄓ?藥 其它293.8 3.7-5.4 7.1-8.40.3空腹B超予5%GS500m

11、l+RI6u靜滴胰島素0-6-8-4靜脈用RI血糖3.8-7.4303.8 6.2-6.6 5.3-7.761.51800胰島素6-6-6-0 13.7 4.5-5.9 6.3-7.4 26.7 3.8-5.1 4.8-6.7 34.2 5.5-5.6 6.0-6.861停胰島素雙下肢水腫明顯消退共三十二頁(yè)【酮體的治療(zhlio)】6月27日17：00測(cè)晚餐前血糖20.0mmol/L,孕婦無(wú)頭暈、眼花、胸悶、心慌等不適(bsh)，予晚餐前諾和銳8U皮下注射，急查靜脈血糖17.21mmol/L,急查尿液分析示：KET1+，PRO2+，GLU3+，血電解質(zhì)示Cl193.1mmol/L,K4.87

12、mmol/L,Na127mmol/L,Ca2.25mmol/L,復(fù)測(cè)晚餐后2小時(shí)22.2mmol/L，血酮1.0mmol/L 血?dú)夥治鍪荆篜H7.368 測(cè)血壓：138/70mmHg,心率128次/分，胎心音145次/分，無(wú)宮縮，陰道無(wú)流血流水。共三十二頁(yè)【酮體的治療(zhlio)】予0.9%氯化鈉50ml+胰島素50U以5U/h持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)血糖調(diào)整滴速，最高調(diào)至22ml/h,另一管予平衡(pnghng)液靜脈滴注。母胎監(jiān)測(cè)， 6月28日02:25孕婦自覺(jué)有饑餓感、多汗，測(cè)末梢血糖14.1mmol/L，予進(jìn)食蘇打餅三塊，靜推胰島素2單位7：30靜滴平衡液已完，測(cè)末梢血糖10.1mmol/

13、L改用10%GS500ml10小時(shí)復(fù)測(cè)血酮0.4mmol/L，停靜推胰島素15.5小時(shí)共用胰島素200U24小時(shí)總結(jié)：口服850ml，輸液800ml，尿量1500ml 共三十二頁(yè)【評(píng)估總結(jié)】 1、孕婦(ynf)害怕攝入食物過(guò)多導(dǎo)致血糖升高，依從性不強(qiáng)，導(dǎo)致攝入熱量不足。 2、注射地塞米松后血糖升高明顯，出現(xiàn)血酮。共三十二頁(yè)【護(hù)理(hl)措施】1 加強(qiáng)胎兒(ti r)的監(jiān)測(cè) 1.1 遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供。 1.2 每隔4小時(shí)聽(tīng)胎心音，囑孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，早中晚各監(jiān)測(cè)1小時(shí),胎動(dòng)異常立即通知醫(yī)生。 1.3 每日胎心監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。 1.4 指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血、

14、腹痛等及時(shí)匯報(bào)。 1.5 臥床休息，24h留陪人，穿防滑拖鞋，必要時(shí)拉上床欄，以防意外摔傷。 1.6 記錄24小時(shí)出入量、胰島素用量。共三十二頁(yè)【護(hù)理(hl)措施】2 糖尿病酮癥的處理(chl)去誘因補(bǔ)液降糖去酮補(bǔ)鉀補(bǔ)堿共三十二頁(yè)【護(hù)理(hl)措施】 2.1 去誘因：藥物（地塞米松）。 2.2 補(bǔ)液：是最重要的手段。最初2 3h給予所需補(bǔ)液量的1/3，3 h之后的12h再給所需補(bǔ)液量的1/3，剩余的1/3 在之后的12h補(bǔ)足。 首選生理鹽水。根據(jù)臨床表現(xiàn)、尿量等衡量補(bǔ)液量是否足夠，必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行判斷(pndun)。 2.3 胰島素： 以0.1 U/kg/h的速度靜脈滴注，血糖可以達(dá)

15、到每小時(shí)5mmoI/L左右的下降速度，對(duì)于病情較重者可在治療開(kāi)始時(shí)先給予胰島素10 20 U靜脈注射。酮癥臨床糾正的標(biāo)準(zhǔn)為血糖7.3，CO2 CP18 mmoI/L。共三十二頁(yè)【護(hù)理(hl)措施】 2.4 補(bǔ)鉀：尿量達(dá)到(d do)每小時(shí)40 mI以上時(shí)應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，血鉀低于3 mmoI/L時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀，血鉀達(dá)5.5 mmoI/L時(shí)和/或每小時(shí)尿量少于30 mI時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)鉀，酮癥糾正后，還需繼續(xù)補(bǔ)鉀5 7 d 才能補(bǔ)足身體所丟失的鉀。2.5 補(bǔ)堿：一般無(wú)需補(bǔ)堿，只有當(dāng)pH7.1、HCO3- 5 mmoI/L或CO2 CP6.74 mmoI/L時(shí)才補(bǔ)堿。先給1.25% 的碳酸氫

16、鈉250 mI 靜脈滴注， 30 min后復(fù)查血pH/HCO3-和CO2 CP，必要時(shí)再次重復(fù)給藥直至血pH達(dá)7.1、HCO3-達(dá)到5 mmoI/L或CO2CP達(dá)到6.74 mmoI/L以上。共三十二頁(yè)【護(hù)理(hl)措施】 3 加強(qiáng)宣教的力度 3.1 再次強(qiáng)調(diào)(qing dio)飲食的重要性 3.2 進(jìn)餐時(shí)間注意巡視孕婦進(jìn)餐的量，測(cè)完餐后血糖即時(shí)提醒孕婦加餐。 共三十二頁(yè)【護(hù)理(hl)評(píng)價(jià)】1、孕婦血糖控制穩(wěn)定 空腹(kngf)3.3-6.7mmol/L 早餐后5.4-7.9mmol/L 午餐后5.5-7.0mmol/L 晚餐后5.6-6.8mmol/L2、孕婦經(jīng)治療39小時(shí)血酮轉(zhuǎn)陰3、孕婦依從性好共三十二頁(yè)【護(hù)理(hl)體會(huì)】1、患者在用地塞米松后血糖(xutng)明顯升高，通過(guò)本患者的護(hù)理，體會(huì)到使用地塞米松前應(yīng)注意血糖(xutng)的情況，血糖(xutng)穩(wěn)定的情況下才能使用地塞米松，使用地塞米松過(guò)程中也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖(xutng)情況。2、在糖尿病酮癥時(shí)使用胰島素注意觀(guān)察病人的飲食量，孕婦對(duì)胰島素的敏感性，在調(diào)節(jié)胰島素時(shí)除了知道理論的計(jì)算，也要掌握個(gè)體化原則，這還需要臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。共三十二頁(yè)【參考文獻(xiàn)】楊慧霞 妊娠(rnshn)合并糖尿病 人民衛(wèi)生出版社 2013，5（2