神經系統(tǒng)病情觀察及護理供參考

1、 神經系統(tǒng)的病情觀察 及護理 11意識狀態(tài)2瞳孔3呼吸4血壓5顱內壓6體溫7體位8肢體運動及椎體束征9 失語10?？乒艿雷o理2 意識狀態(tài)意識狀態(tài)：意識是大腦皮質和腦干網狀結構功能的反映，是腦損傷病人最易出現的變化之一。護士應了解有無意識障礙；意識障礙的程度；意識障礙的變化。 3 意識狀態(tài)意識障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一 主要是通過給予語言和各種刺激，觀察患者反應情況加以判斷。如呼喚其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。4 意識狀態(tài)1嗜睡，昏睡，昏迷，去大腦皮質狀態(tài)，譫妄 五個狀態(tài)（1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即

2、可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。5 意識狀態(tài)1（2）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。6 意識狀態(tài)1（3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：淺、 深、極度昏迷 淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴

3、譫妄或躁動。7 意識狀態(tài)1深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。8 意識狀態(tài)1（4）去大腦皮質狀態(tài)為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏

4、迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。9 意識狀態(tài)1（5）譫妄系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。10 意識狀態(tài)2傳統(tǒng)方法 將意識狀態(tài)分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級11意識狀態(tài)2意識狀態(tài) 語言刺激反應 痛刺激反應 生理反應 大小便能否自理 配合檢查 清醒靈敏 靈敏 正常能能模糊遲鈍 不靈敏 正常有時不能部分能淺昏迷無遲鈍

5、正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能12意識狀態(tài)3格拉斯哥昏迷積分（GCS）睜眼（反映腦干激活系統(tǒng)的活躍程度）、言語（反映大腦網狀結構系統(tǒng)功能和高級綜合能力）、運動（反映大腦皮質的功能狀態(tài)）三方面所得總分表示意識障礙程度。最高分為15分，表示意識清楚；1314分為輕度；912分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。分數越低則意識障礙越重。13意識狀態(tài)3格拉斯哥昏迷積分（GCS） 睜眼反應 言語反應 運動反應 正常睜眼4 回答正確 5 遵命動作6 呼喚睜眼3 回答錯誤4 定位動作5 刺痛睜眼2 含混不清3 肢體回縮4 無反應1 唯有聲嘆2 肢體屈曲3 無反應1 肢體過伸2 無反應

6、1 14意識狀態(tài)3格拉斯哥昏迷積分（GCS）兒童(4歲)GCS評分: 運動 同成人上。語言 5 - 微笑，聲音定位，注視物體，互動4 - 哭鬧，但可以安慰；不正確的互動3 - 對安慰異常反應，呻吟 2 - 無法安慰1 - 無語言反應 睜眼 同成人15 特殊患者的評分2T評分因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有 2T 的評分。 * 將三類得分相加，即得到GCS評分。16意識狀態(tài)由昏迷狀態(tài)轉入煩躁，如罵人、睜眼、肢體活動等，均示病情好轉；由躁動不安轉入昏睡狀態(tài)，對周圍反應遲鈍，強刺激下才能喚醒，表示病情加重。注意中間清醒期。特別注意17 瞳孔瞳孔的變化可提示腦損傷的情況。正常瞳孔等大、等圓，在自然光

7、線下直徑約（2 3）3mm，對光反應靈敏。小于2 mm為縮小，大于4 mm為散大瞳孔對光反射有直接和間接反射，可分為正常、遲鈍和消失。18 瞳孔傷后一側瞳孔擴大是顱內血腫的表現：雙側瞳孔大小多變、不等圓、對光反應差，多為腦干受損；傷后一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側瞳孔散大，光反應消失，眼球固定伴深昏迷，則提示臨終狀態(tài)；眼球不能外展并復視為外展神經損傷；眼球震顫為小腦或腦干損傷等。 雙側瞳孔小，光反應消失，提示腦干病變或麻醉未醒19 瞳孔神經外科最為常見的是小腦幕切跡疝：早期患側瞳孔暫時縮小，光反射遲鈍，繼而瞳孔散大，光反射消失，晚期雙側瞳孔散大，早期瞳孔縮小

8、階段因為較短暫，如不嚴密觀察，常被疏漏。20 瞳孔視神經損傷患側直接光反射消失，但間接光反射存在。動眼神經受損，患者瞳孔散大，直接和間接反射都消失，同時合并相應的眼肌麻痹，患者上瞼下垂、眼球外斜、向內、向上、向下活動受限。21 瞳孔 雙側瞳孔不等大？腦 疝？22 瞳孔瞳孔的評估要點： 評估時先在自然光下觀察瞳孔的大小、形狀 評估瞳孔的直接光反應和間接光反應 光反應遲鈍或消失有臨床意義，應結合其他癥狀和體征，來做出判斷23 呼吸 頻率：安靜狀態(tài)。成人16-20次分，大于24次分，小于10次分。疼痛、發(fā)熱、缺氧等可增快，顱內壓增高初期可減慢。節(jié)律：酸中毒時深大呼吸，休克、昏迷、腦疝初期淺慢呼吸，呼

9、吸暫停（間歇）為呼吸停止的先兆。幅度：中樞神經系統(tǒng)興奮或煩躁時可增大，缺氧時可變淺，呼吸困難時三凹征。方式：呼吸困難時頻率、節(jié)律、幅度均發(fā)生改變，可表現為發(fā)紺、鼻翼煽動、肋間隙凹陷，呼吸淺而急促。24 呼吸腦疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或嘆息樣呼吸。潮式呼吸特點是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強兩者交替出現。多見于中樞神經疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者。 25 呼吸 潮式呼吸產生的原因一般認為是呼吸中樞對二氧化碳的反應性降低，亦即呼吸中樞興奮的閾值高于正常值。血中二氧化碳的分壓低于能興奮呼吸中樞的閾值，因而呼吸暫停。待血中二氧化碳分壓超過正常水平達到閾值時，才能興奮呼吸中樞，使呼吸恢復，經一陣呼

10、吸后，血中二氧化碳分壓又下降到閾值水平以下，呼吸中樞又停止活動，呼吸停止。如此交替，就形成潮式呼吸。 見于顱內壓增高病人.26 呼吸有枕骨骨折的病人突然發(fā)生呼吸變慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能危重患者呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數1分鐘。特殊注意27 血壓傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸慢而深，提示顱內壓增高，應警惕顱內血腫或腦疝早期。當血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減速不規(guī)則，提示腦干功能衰竭。28腦出血或腦梗塞患者早期血壓的管理腦梗塞患者美國心臟協(xié)會收縮壓220mmHg,舒張壓130mmHg，才降壓。歐洲卒中促進會：收縮壓240mmHg，舒張壓 130

11、mmHg，才降壓。急性缺血性腦卒中24-48h收縮壓180-230mmHg，舒張壓105-140mmHg不進行降壓治療。中國：收縮壓 180mmHg，舒張壓 105mmHg，降壓時一定緩慢降壓。切忌快速及忽高忽低。29 腦出血腦挫傷腦梗塞腦水腫顱內壓血壓30顱內壓顱內壓（ICP）即顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力正常顱內壓成人在80-180mmH2O兒童：50-100mmH2O顱內壓的組成：腦組織、腦脊液、腦血流顱內壓的主要緩沖力量為腦脊液和腦血流。腦脊液（400-500ML日）當顱內容量增加超過顱腔容量的8%-10%，就可產生顱內壓增高31 顱內壓增高 顱內壓增高的因素腦體積增加：腦組織水腫是

12、最常見的原因 顱內血流增加：呼吸道梗阻或呼吸中樞衰竭引起二氧化碳蓄積和高碳酸血癥，引起腦血管擴張 腦脊液增多：腦脊液生成增多（可因腫瘤引起） 腦脊液回流受阻 腦脊液吸收障礙顱內占位性病變：腫瘤、血腫、腦膿腫32顱內壓增高顱壓增高三聯癥：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫呼吸深慢心率減慢收縮壓增加，脈壓差增大瞳孔改變（患側）四肢活動改變意識改變GCS評分下降33 壓腹、壓頸試驗左側臥位袖帶纏頸接血壓計腰穿（成功后不放腦脊液）接測壓管（或測壓表）助手壓病人腹部持續(xù)20秒放松（期間每隔5秒記錄腦脊液上升及下降的壓力，直到恢復初壓并穩(wěn)定30秒為止）血壓計袖帶充氣加壓并保持至20mmHg持續(xù)10秒放氣（從加壓起

13、每隔5秒記錄腦脊液上升及下降的壓力值，直到穩(wěn)定30秒不變?yōu)橹梗┰僖来渭訅褐?0mmHg和60mmHg，均保持10秒后放氣，依前法每隔5秒記錄各次腦脊液上升及下降壓力值，到穩(wěn)定30秒不變?yōu)橹梗┯眯》礁窦埨L制完整的壓力曲線圖，重點比較壓力曲線上升與下降的時間及其下降的坡度變化 34壓腹、壓頸試驗注意：當加壓至60mmHg時，一般腦脊液壓力可達400mmH2O，患者可產生較明顯不適感，故壓頸試驗加壓不能高于80mmHg，以免動脈血流受阻造成腦缺血增加腹壓腦脊液壓力均勻上升，解除腹壓后能迅速回到初壓；頸部加壓到20mmHg及40mmHg時，腦脊液壓力可迅速上升至200mmH2O以上，除去頸部壓力后又能

14、迅速降回初壓；放腦脊液后其壓力大致不變或略低椎管通暢無阻35壓腹、壓頸試驗增加腹壓時腦脊液壓力上升，除去腹壓后可回到初壓；頸部加壓至20mmHg及40mmHg時，腦脊液壓上升較慢，壓力值較低，去除頸部壓力后壓力下降較慢，常常不能回到初壓水平；放腦脊液后壓力下降較快，且終壓低于初壓椎管有部分阻塞增加腹壓時腦脊液壓力上升，去除腹壓后下降；頸部加壓至60mmHg后腦脊液壓力亦無明顯變化；放腦脊液后終壓顯著下降椎管有完全阻塞可能36低顱壓綜合癥 低顱壓綜合癥是由各種原因引起的側臥位腰部蛛網膜下腔的腦脊液壓力在（60mmH2O）以下，以體位性頭痛為特征的臨床綜合癥。低顱壓綜合癥一般是由于腦體積的減少、腦

15、脊液的減少或腦內血液量的減少形成顱內總的體積減少而使顱壓下降，并且造成一系列的臨床表現. 37低顱壓綜合癥顱內低壓起病可很急驟，多見于青壯年男性多于女性，其臨床特點是頭痛劇烈，呈全頭痛或枕頸額顳持續(xù)性脹痛或無固定位置痛，可向項肩放射。坐起站立及活動時頭痛加劇，多在平臥或頭低腳高位時頭痛減輕或消失。常伴有惡心、嘔吐、耳鳴、畏光、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)，少數有短暫的暈厥發(fā)作、精神障礙、抽搐、心悸、出汗，站立時頭痛加劇可能與腦脊液壓力降低本身以及站立時腦穹窿面的疼痛敏感結構移位有關。38低顱壓綜合癥老年患者則表現為眩暈，并伴以頭重或頭昏感。偶有頭痛其眩暈可能與基底動脈局限性供血不足有關，即可能為脈絡叢血管痙

16、攣而致腦脊液產生減少所致。體格檢查部分有直立時脈搏徐緩頸強直、頸部肌肉壓痛克氏癥陽性、雙側或一側外展神經不全麻痹眼底視乳頭模糊神經系統(tǒng)亦可無陽性體征。顱內低壓頸部抵抗較真性腦膜刺激癥出現的頸部抵抗輕。39低顱壓綜合癥由于低顱壓綜合癥也可突然發(fā)病，表現出頭痛、嘔吐、頸強直及畏光等癥狀和體征，特別是在腰穿腦脊液壓力為零時易誤認為穿刺未成功因而反復穿刺造成出血而誤診。特別注意與蛛網膜下腔出血的鑒別蛛網膜下腔出血發(fā)病更為突然，病前常有誘因，頭痛與體位關系多不明顯且常伴有意識障礙，有時伴有腦神經麻痹特別是動眼神經麻痹，眼底檢查有時有玻璃體下出血、腦脊液壓力高為均勻一致血性腦脊液放置使紅細胞沉淀后腦脊液呈

17、草黃色。 40低顱壓綜合癥（1）體積減小 失水或惡病質狀態(tài)：此時顱內低壓是由以下三種因素形成：腦實質水分的喪失、腦體積縮?。荒X脊液生成減??；血液濃縮、血液滲透壓增加因而對腦脊液的吸收增加。 41低顱壓綜合癥（2）腦脊液減少 1. 腦脊液漏出：腰穿后由于腦脊液從針孔連續(xù)漏出、局部脈絡叢血管反射性痙攣和控制腦脊液產生的下丘腦中樞的紊亂，可以產生低顱壓 2. 顱腦外傷或顱腦術后：由于手術或外傷導致腦循環(huán)量減少和局部脈絡叢血管的反射性痙攣引起顱內低壓，常伴有意識障礙。此外腦外傷可致脈絡叢絨毛基質出血繼后，在絨毛基質纖維化階段則出現顱內低壓，因此腦外傷后的低顱壓綜合癥往往是腦外傷后期的主要癥狀之一。 4

18、2低顱壓綜合癥3. 感染或感染變態(tài)反慶性慢性軟腦膜炎和腦脈絡膜室管膜炎：由于患者腦室脈絡叢絨毛基質發(fā)生纖維化，脈絡叢上層常萎縮在絨毛基質中，膠原纖維和嗜銀纖維增生，膠原纖維和綁毛小動脈發(fā)生透明性變，因而絨毛小動脈管腔常狹窄或閉塞，絨毛血管之外有纖維被膜形成。由于上述病理改變使腦脊液的生成減少而造成顱內低壓。 4. 中毒：有報道慢性巴比妥類中毒出現了低顱壓綜合癥，其發(fā)病機理不明。 43低顱壓綜合癥5. 原發(fā)性顱內低壓：原發(fā)性低顱壓的病因和發(fā)病機理不甚明確據文獻報道可能與下列因素有關：脈絡叢腦脊液生成減少或吸收過度、神經根解剖異常、脈絡叢血管痙攣、下丘腦功能紊亂等。 6. 休克狀態(tài)：任何原因引起的

19、休克狀態(tài)都可減少腦血流量，從而造成腦脊液壓力降低。 44低顱壓綜合癥（3）腦血管床的體積減少 血液中二氧化碳分壓降低時，腦血管床體積就減少，顱內壓顯著降低，患者常有精神遲鈍。這是由于腦血循環(huán)比較快地受到抑制或供血不足所致?；颊呶攵趸己?，血中二氧化碳分壓增高則腦血管擴張，顱內壓增加，病情顯著改善。 45低顱壓綜合癥預防及護理：(1)嚴格掌握脫水劑、利尿劑的應用指征，最好應用顱內壓監(jiān)護儀指導應用的時間和劑量，一旦有所好轉應及時減用和停用。(2)嚴格掌握腰穿指征。(3)對于多發(fā)性損傷休克的患者應及時糾正低血壓休克，及時恢復灌注壓和腦血流量。(4)長期腦脊液漏應及時行腦脊液漏修補術。本病一旦確診

20、，應使病人去枕平臥，對于較重的病人床尾抬高1030，適當增加液體入量，必要時行鞘內注射生理鹽水和過濾空氣，促進腦脊液的分泌，提高顱內壓。本病的預后較好，確診后及時治療均能痊愈。 46 體溫神經外科常見發(fā)熱類型：中樞性高熱：體溫常驟然升起，高達410C，甚至420C，且無炎癥及中毒表現，解熱劑無效。原因為丘惱下部體溫調節(jié)中樞損傷。物理降溫不規(guī)則熱：顱腦術后體溫正常后,突然上升，且變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，應考慮顱內或傷口感染。47體溫超過410C稱為超高熱，若不及時搶救，常于數小時內死亡只要正確認識，不會因體溫異常造成嚴重后果特別注意48 體位一般抬高床頭15度，以利顱內靜脈回流，減輕腦水腫；高流量氧氣吸入改善腦缺氧，降低腦血流量減輕腦水腫；特別是顱底骨折的患者：取頭高位，床頭抬高15度，維持到腦脊液漏停止后天，其目的是借重力使腦組織貼近顱底硬腦膜漏孔處，促使漏口粘連封閉；腰穿后體位; 49 肢體運動和錐體束征 肌力分級：0-級神志清的患者，特別是腦梗塞及腦出血的患者一定評估肌力。神志不清者，用GCS積分評估肌力。50 肢體運動和錐體束征觀察肢體肌力、肌張力，結合病理反射和有無感覺障礙進行綜合分析；是傷后即出現的病征，還是傷后一段時間才出現的病征。如傷后即出現并保持相對穩(wěn)定的單癱或偏癱，多由對側大腦半球原發(fā)性