血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化講課課件

1、血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化（優(yōu)選）血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)由于血漿脂質(zhì)異常代謝導(dǎo)致血漿脂質(zhì)水平或脂質(zhì)成分的異常，通常指血漿膽固醇和 (或)TG（甘油三酯）升高載脂蛋白A1 (apoA1)增加體力活動(dòng)不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable Angina Pectoris， UAP/UA）已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈病者正常動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ)2007中國成人血脂異常防治指南同時(shí)建議40歲以上男性和絕經(jīng)期女性每年進(jìn)行檢查最主要目的是為了防治心腦血管疾病原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)間延長、誘發(fā)因素變化，硝

2、酸酯類緩解作用減弱。戒煙、限鹽動(dòng)脈粥樣硬化慢性、進(jìn)行性病理改變休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕活動(dòng)后即可誘發(fā)；血脂是什么？血漿中所含脂類的總稱主要包括甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯及游離脂肪酸等，與臨床密切的主要是甘油三酯和膽固醇。脂質(zhì)的生理作用廣泛能量儲(chǔ)存能量產(chǎn)生甘油三酯膽固醇甾體激素合成細(xì)胞膜膽酸脂質(zhì)不溶解于血液，為了能夠運(yùn)輸，機(jī)體將脂質(zhì)和可溶于血的蛋白質(zhì)結(jié)合在一起，結(jié)合的球狀巨分子產(chǎn)物稱為脂蛋白脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白脂蛋白的核心是甘油三酯和/或膽固醇酯，外裹磷脂、膽固醇和蛋白質(zhì)（載脂蛋白）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直徑 (

3、nm)VLDL510VLDL殘粒IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL臨床常依據(jù)超速離心法對(duì)血漿脂蛋白分類LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇VLDL：極低密度脂蛋白膽固醇IDL：中間密度脂蛋白膽固醇CM(乳糜微粒）可能與AS有關(guān)VLDL水平升高是CHD（冠狀動(dòng)脈心臟?。┑奈ｋU(xiǎn)因子IDL一直被認(rèn)為具有致AS（動(dòng)脈硬化）作用LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，具有更強(qiáng)的致AS作用HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。 各種脂蛋白的臨床意義：LDL最受關(guān)注LDLC越低越好, HDLC越高越好LDLCMVLDL

4、HDL天使魔鬼臨床血脂檢查 基本項(xiàng)目總膽固醇 (TC)甘油三酯 (TG)高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)額外項(xiàng)目載脂蛋白A1 (apoA1)載脂蛋白B (apoB)脂蛋白(a) (lipoprotein(a) 總膽固醇(TC)是各種脂蛋白所含膽固醇的總和一般情況下，LDL-C與TC平行，但TC水平還受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)TC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6)HDLC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6)LDLC mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6)TG mg

5、/dl 0.0113mmol/L (或除86.8)血脂單位換算mmol/L vs. mg/dl評(píng)價(jià)血脂水平時(shí)，常用劑量單位為mmol/L，但有些醫(yī)院，或有些國家(比如美國)用mg/dl臨床血脂檢查 各個(gè)醫(yī)院化驗(yàn)室正常值范圍不一致；不同危險(xiǎn)分層的患者目標(biāo)血脂范圍不一樣。“正常值范圍”并不適合用于指導(dǎo)臨床用藥認(rèn)識(shí)血脂與脂蛋白血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常的治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)冠心病他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用目 錄由于血漿脂質(zhì)異常代謝導(dǎo)致血漿脂質(zhì)水平或脂質(zhì)成分的異常，通常指血漿膽固醇和 (或)TG（甘油三酯）升高血脂異常的定義高膽固醇血癥血清TC水平升高高甘油三酯血癥血清TG水平升高混合型高

6、脂血癥血清TC和TG水平升高低高密度脂蛋白血癥血清HDLC水平降低血脂異常的臨床分型動(dòng)脈粥樣硬化具有全身廣泛存在的特點(diǎn)性別、年齡、家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、糖尿病、腦動(dòng)脈疾病、周圍動(dòng)脈疾病非ST段抬高心肌梗死ST段持續(xù)壓低，無Q波形成。自發(fā)性 / 誘發(fā)性癥狀、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核素顯像、心肌標(biāo)志物休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕活動(dòng)后即可誘發(fā)；藥物治療治療血脂異常的重要藥物冠心病的診斷心肌缺血 / 壞死證據(jù)進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，將降低LDLC作為首要目標(biāo)血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲）血脂異常分層切點(diǎn)(2007年中國成人

7、血脂異常防治指南)不穩(wěn)定性心絞痛(UA)SMC（平滑肌細(xì)胞）遷移，合成纖維組織多數(shù)在化驗(yàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 血脂異常通常沒有臨床癥狀，是“隱形殺手”。多數(shù)在化驗(yàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨病程進(jìn)展可能出現(xiàn)脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病、缺血性卒中和周圍血管病等高甘油三酯血癥引起急性胰腺炎血脂異常的主要臨床表現(xiàn)血脂異常分層切點(diǎn)(2007年中國成人血脂異常防治指南)2007中國成人血脂異常防治指南 分層 TC LDL-C HDL-C TG 合適范圍 200mg/dl 130mg/d 40mg/dl 150mg/dl 邊緣升高201239mg/dl 130159mg/dl1

8、50199mg/dl 升高240mg/d 160mg/dl 60mg/dl 200mg/dl 降低 40mg/d血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象2007中國成人血脂異常防治指南血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象（2007年中國成人血脂異常防治指南） 已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈病者 有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者 有皮膚黃色瘤者 有家族性高脂血癥者同時(shí)建議40歲以上男性和絕經(jīng)期女性每年進(jìn)行檢查持續(xù)胸骨后劇烈樣疼痛，休息、含服硝酸甘油均不緩解最主要目的是為了防治心腦血管疾病心肌缺血 / 壞死證據(jù)ST段抬高心肌梗死ST段弓背向上抬高，并

9、呈動(dòng)態(tài)演變，最終有Q波形成；血管壁炎癥，脂質(zhì)核心形成HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用多數(shù)在化驗(yàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血的機(jī)制HDLC mg/dl 0.載脂蛋白A1 (apoA1)缺血性腦卒中/TIA周圍動(dòng)脈疾病腹主動(dòng)脈瘤糖尿病 冠心病等危癥冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn)與冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病，包括:其他心血管危險(xiǎn)因素2007中國成人血脂異常防治指南 吸煙 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血癥（HDL-C40mg/dl） 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)

10、55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲） 年齡（男性45歲，女性55歲）主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等大、中型肌彈力型動(dòng)脈201239mg/dl同時(shí)建議40歲以上男性和絕經(jīng)期女性每年進(jìn)行檢查0259mmol/L (或除38.載脂蛋白A1 (apoA1)N Engl J Med.201239mg/dl戒煙、限鹽動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要由脂質(zhì)核心和纖維帽構(gòu)成最主要目的是為了防治心腦血管疾病不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂動(dòng)脈粥樣硬化具有全身廣泛存在的特點(diǎn)脂質(zhì)與脂蛋白的結(jié)構(gòu)和功能血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常的治療動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病基礎(chǔ)知識(shí)他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用目 錄最主要目的是為了防治心腦血管

11、疾病進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，將降低LDLC作為首要目標(biāo)根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測 血脂異常的治療原則2007中國成人血脂異常防治指南血脂異常患者開始治療的LDLC值及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危:(10年危險(xiǎn)性160LDL-C190LDL-C130LDL-C 160LDL-C 100LDL-C 100LDL-C80LDL-C 80LDL-C80TLC：治療性生活方式改變2007中國成人血脂異常防治指南血脂異常治療方法非藥物治療 藥物治療 非藥物治療控制血脂異常的基本和首要

12、措施治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ) 減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入 減輕體重 增加體力活動(dòng) 戒煙、限鹽2007中國成人血脂異常防治指南天然藥物類多烯脂肪酸類脂質(zhì)抗氧化劑他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑降脂藥物藥物治療治療血脂異常的重要藥物2007中國成人血脂異常防治指南目 錄認(rèn)識(shí)血脂和脂蛋白血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常的治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)冠心病他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用正常動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成正常動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能外膜內(nèi)膜內(nèi)皮組織 止血和凝血 調(diào)節(jié)血管緊張度 調(diào)節(jié)血管通透性內(nèi)皮組織內(nèi)皮組織黏附分子中膜動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis AS）是一種與血脂

13、異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病?；緭p害是動(dòng)脈內(nèi)膜局部呈斑塊狀增厚，故又稱動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊或簡稱斑塊，最終導(dǎo)致血管管腔狹窄以至完全堵塞。主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等大、中型肌彈力型動(dòng)脈 動(dòng)脈粥樣硬化定義動(dòng)脈粥樣硬化他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用正常動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能臨床常依據(jù)超速離心法對(duì)血漿脂蛋白分類臨床常依據(jù)超速離心法對(duì)血漿脂蛋白分類血脂異常分層切點(diǎn)(2007年中國成人血脂異常防治指南)冠心病的診斷動(dòng)脈粥樣硬化慢性、進(jìn)行性病理改變心肌缺血 / 壞死證據(jù)130159mg/dl原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)間延長、誘發(fā)因素變化，硝酸酯類緩解作用減弱。非S

14、T段抬高心肌梗死(NSTEMI)血管壁炎癥，脂質(zhì)核心形成動(dòng)脈粥樣硬化慢性、進(jìn)行性病理改變炎癥加重，脂質(zhì)核心增大SMC和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂 斑塊破裂導(dǎo)致斑塊內(nèi)物質(zhì)溢出和急性血栓形成不穩(wěn)定斑塊破裂后斑塊發(fā)展內(nèi)膜增厚粥樣瘤形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能減退 LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL被氧化 單核細(xì)胞浸潤LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁、被氧化，內(nèi)皮功能紊亂持續(xù)存在泡沫細(xì)胞形成 SMC（平滑肌細(xì)胞）遷移，合成纖維組織血管壁炎癥，脂質(zhì)核心形成 并發(fā)癥 泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中期損傷粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合性病變/破裂發(fā)生 Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R

15、. N Engl J Med. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損“LDLC 斑塊 CV事件”鏈管腔脂質(zhì)核心纖維帽內(nèi)膜中膜動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要由脂質(zhì)核心和纖維帽構(gòu)成外膜動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定&不穩(wěn)定區(qū)分分類脂質(zhì)核心纖維帽炎癥斑塊偏心破裂穩(wěn)定性斑塊小厚少不偏心不易破裂不穩(wěn)定性斑塊大薄多偏心易于破裂穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊冠狀動(dòng)脈的穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死其他急性冠脈綜合征相關(guān)事件穩(wěn)定型 (勞力型)心絞痛不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊引起卒中的機(jī)

16、制厚纖維帽，小脂質(zhì)核，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊變大堵塞血管薄纖維帽， 大脂質(zhì)核動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成原位血栓栓塞栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起相關(guān)疾病的罪魁禍?zhǔn)讋?dòng)脈粥樣硬化具有全身廣泛存在的特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化是沉默的、無處不在的“不定時(shí)炸彈”缺血性卒中 冠心病外周動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈硬化：高血壓、腎功能不全目 錄認(rèn)識(shí)血脂和脂蛋白血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常的治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)冠心病他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用冠心病 動(dòng)脈粥樣硬化在心臟的表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病(Coronary Heart Disease, CHD)指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔堵塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引

17、起的心臟病心肌缺血的機(jī)制斑塊增大斑塊的出血、破裂、潰瘍，血栓形成冠狀動(dòng)脈痙攣他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用150199mg/dl 200mg/dlHDL-C：高密度脂蛋白膽固醇年齡（男性45歲，女性55歲）高甘油三酯血癥血清TG水平升高一般情況下，LDL-C與TC平行，但TC水平還受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者各種脂蛋白的臨床意義：LDL最受關(guān)注臨床常依據(jù)超速離心法對(duì)血漿脂蛋白分類動(dòng)脈粥樣硬化是沉默的、無處不在的“不定時(shí)炸彈”非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)冠狀動(dòng)脈粥樣

18、硬化引起心肌缺血的機(jī)制不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死其他急性冠脈綜合征相關(guān)事件穩(wěn)定型 (勞力型)心絞痛不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊冠心病的臨床類型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死最主要目的是為了防治心腦血管疾病IDL：中間密度脂蛋白膽固醇不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)最主要目的是為了防治心腦血管疾病心電圖表現(xiàn)為ST段一過性壓低。2007中國成人血脂異常防治指南肥胖（BMI28Kg/m2）進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，將降低LDLC作為首要目標(biāo)最主要目的是為了防治心腦血管疾病經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，具有更強(qiáng)的致AS作用藥物治療治療血脂異常的重要藥物非ST段抬高心肌梗死ST段持續(xù)壓低，無Q波形成。心絞痛定義，分型

19、心絞痛（Angina Pectoris AP）是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。穩(wěn)定性心絞痛（Stable Angina Pectoris， SAP）不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable Angina Pectoris， UAP/UA）穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛感覺，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢持續(xù)35分鐘，休息或服用硝酸酯制劑后可緩解心電圖表現(xiàn)為ST段一過性壓低不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)間延長、誘發(fā)因素變化，硝酸酯類緩解作用減弱。1個(gè)月內(nèi)新發(fā)的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕活動(dòng)后即可誘發(fā)；心電圖表現(xiàn)為ST段一過性壓低。休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕活動(dòng)后即可誘發(fā)；主要包括甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯及游離脂肪酸等，與臨床密切的主要是甘油三酯和膽固醇。治療性生活方式改變(TLC)是控制血脂異常的基礎(chǔ)心電圖表現(xiàn)為ST段一過性壓低0259mmol/L (或除38.TG mg/dl 0.不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂血脂異常通常沒有臨床癥狀，是“隱形殺手”。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛感