慢性阻塞性肺疾病急性加重期---藥歷

1、 醫(yī)院藥歷建立日期：2013年4月10日建立人：XXX患者姓名XXX性另男年齡85歲住院號(hào)8178739入院時(shí)間2013年4月7日14:27出院時(shí)間2013年4月18日籍貫河南新密民族漢職業(yè)退休聯(lián)系方式基本情況病例資料：患者馬建安，男,85歲，身高173cm,體重62kg,體重指數(shù)(BMI)20.71,以“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶3年，再發(fā)10余天”為主訴入院。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。之后反復(fù)發(fā)作，冬重夏輕，每年持續(xù)時(shí)間不等，間斷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診治不詳，病情時(shí)輕時(shí)重。10余天前無(wú)明顯誘因再發(fā)咳嗽、咳黃白色粘痰，胸悶、喘息明顯，活動(dòng)受限，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)咯血、胸痛、

2、心慌，無(wú)惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予頭抱菌素、左氧氟沙星針“等輸液治療，效果不佳，為進(jìn)一步診治，來(lái)我科住院,。飲食、睡眠差，二便正常?；颊哂啄昊肌胺谓Y(jié)核”已治愈。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏。70時(shí)年前來(lái)鄭州生活至今。無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)有害物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史，吸煙40余年，約20支/天，偶飲酒少量。查體:T36C,P106次/min,BP100/60mmHg,R22次/min。神志清，精神一般，口唇紫紺，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及呼氣相哮鳴音，心率P106次/min,P2=A2,心律齊，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：暫無(wú)。入院診斷：1、慢性阻塞性肺

3、病伴有急性加重；2、慢性心功能不全？臨床診斷要點(diǎn)：1老年男性患者，慢性病程，急性起病o2.反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶3年,再發(fā)10余天；3查體：T36C,P106次/min,BP100/60mmHg,R22次/min；神清，喘息貌，活動(dòng)受限，雙肺濕羅音及呼氣相哮鳴音；4.輔助檢查：暫缺。出院診斷：1、慢性阻塞性肺病急性加重期；2、II型呼吸衰竭；3、雙側(cè)多發(fā)肺大泡合并左側(cè)氣胸；4、咼脂血癥。診斷依據(jù)：該患者入院時(shí)診斷考慮為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作。支持點(diǎn)：1患者老發(fā)病，有慢性咳嗽、咳痰史，給予抗炎治療后可好轉(zhuǎn)。2入院后行肺功能示存在不完全可逆性氣流受限(輕中度阻塞性通氣功能障礙)。符合慢性阻塞性肺病的

4、診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后相關(guān)檢查:血?dú)夥治?pH7.36，PaO274mmHg，PaCO252fmmHg，BE4.0mmol/L，SO294%（吸氧情況下）；血常規(guī):WBC6.78109/L,NE87.70%f,CRP15mg/Lf;胸部CT示:肺氣腫，右肺肺大泡，左側(cè)氣胸，左肺受壓約25%。前腦利尿鈉肽：9.27pg/m1。肺功能：不完全可逆性氣流受限（輕中度阻塞性通氣功能障礙）。心臟彩超：左室舒張功能減低，膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲；血脂：總膽固醇：5.54mmol/Lf，低密度脂蛋白：3.27mmol/Lf，甘油三酯：1.02mmol/L，故診斷為:II型呼吸衰竭、雙側(cè)多發(fā)肺大泡合并左側(cè)氣胸、咼脂血癥。治療原

5、則：1、入院1-3天內(nèi)完相關(guān)檢查：（1）血、尿、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、D-dimer（D-二聚體）、血沉、c反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌）；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、肺功能（病情允許時(shí)）；（5）根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、下肢血管彩超；2、一般治療：控制性氧療，休息等；3、依據(jù)病情選擇抗生素、支氣管舒張劑、祛痰劑和（或）糖皮質(zhì)激素（1）針對(duì)咳嗽、咳嗽癥狀給予止咳化痰及抗感染藥物；（2）針對(duì)患者胸悶、喘息明顯，活動(dòng)受限，聯(lián)合應(yīng)用舒張支氣管藥物

6、及糖皮質(zhì)激素治療；4、其他基礎(chǔ)疾病治療：患者入院檢查總膽固醇：5.54mmol/Lf，低密度脂蛋白：3.27mmol/Lf，給予降血脂藥物（阿托伐他汀鈣片10mg/次口服QN）；5、教育和勸導(dǎo)患者戒煙。2治療方案低流量持續(xù)吸氧（2L/min）。改善氣道：布地奈德混懸液250m1、異丙托溴銨溶液500ug,bid壓縮霧化吸入。多索茶堿（0.2g靜脈滴注,qd）平喘。甲潑尼龍琥珀酸鈉（40mg靜脈滴注,qd）抗炎?？垢腥局委煟哼呃髁质姘吞光c（4.5g靜脈滴注,q12h次）抗感染。鹽酸氨溴索（60mg靜脈滴注qd）祛痰。螺內(nèi)酯片（20mg口服,tid）利尿并改善心功能。阿托伐他汀鈣（10mg/次口

7、服QN）控制血脂。其他對(duì)癥治療。主要用藥1、長(zhǎng)囑5%葡萄糖注射液100ml.哌拉西林舒巴坦鈉針4.5g,ivgttq12h5%葡萄糖注射液100ml1-泮托拉唑針40mg一ivgttqd5%葡萄糖注射液100ml、多索茶堿針0.2gxivgttqd甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mgJ5%葡萄糖注射液（沖管用）100mlivgttqd2013-4-8至2013-4-182013-4-8至2013-4-182013-4-8至2013-4-92013-4-8至2013-4-185%葡萄糖注射液喜炎平注射液布地奈德混懸液異丙托溴銨溶液250ml10ml250ml500ugAivgttqd壓縮霧化bid2013

8、-4-8至2013-4-182013-4-8至2013-4-185%葡萄糖注射液100ml多索茶堿針0.2g”ivgttqd-r5%葡萄糖注射液100ml多索茶堿針0.2givgttqd甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg2013-4-9至2013-4-112013-4-11至2013-4-155%葡萄糖注射液100ml多索茶堿針0.2gAivgtt2、臨囑5%葡萄糖注射液100ml哌拉西林舒巴坦鈉針4.5g-Livgttqd2013-4-15至2013-4-182013-4-75%葡萄糖注射液100ml氨溴索針60mgivgttqd2013-4-75%葡萄糖注射液100mlI泮托拉唑針40mgJivg

9、ttqd2013-4-75%葡萄糖注射液100ml多索茶堿針0.2givgttqd2013-4-7甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mg丿螺內(nèi)酯片20mg/次potid2013-4-7阿托伐他汀鈣10mg/次poqn2013-4-95%葡萄糖注射液100ml甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mgivgttqd2013-4-10滅菌注射用水500ml（吸氧用）出院帶藥復(fù)方甲氧那明膠囊2粒potid阿莫西林分散片1gpotid多索茶堿片0.2gpoqd藥物治療日志2013年4月7日主要用藥：ivgtt2013-4-75%葡萄糖注射液100ml哌拉西林舒巴坦鈉針4.5g5%葡萄糖注射液氨溴索針100mlJ60mg一ivgt

10、tqd2013-4-75%葡萄糖注射液100mlL泮托拉唑針40mg-ivgttqd2013-4-75%葡萄糖注射液100ml多索茶堿針0.2gaivgttqd2013-4-7甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mgJ螺內(nèi)酯片20mg/次potid2013-4-7用藥依據(jù)：該患者因反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、喘息入院，故給予抗炎平喘（甲潑尼龍琥珀酸鈉）、舒張支氣管（多索茶堿），止咳化痰（氨溴索）治療。慢性阻塞性肺病多因感染誘發(fā)，故給予抗感染藥物（哌拉西林舒巴坦鈉）?；颊吆粑щy、乏力，聽(tīng)診心率快，兩肺滿布濕羅音及呼氣相哮鳴音，給予利尿劑螺內(nèi)酯片利尿并改善心功能。2013年4月8日主要用藥5%葡萄糖注射液100ml

11、哌拉西林舒巴坦鈉針4.5g-卜ivgttq12h5%葡萄糖注射液100ml泮托拉唑針40mgJivgttqd5%葡萄糖注射液100ml多索茶堿針0.2gaivgttqd甲潑尼龍琥珀酸鈉針40mgJ5%葡萄糖注射液（沖管用）100mlivgttqd5%葡萄糖注射液250ml喜炎平注射液10ml-ivgttqd布地奈德混懸液1mg宀L異丙托溴銨溶液500ug-壓縮霧化bid2013-4-8至2013-4-182013-4-8至2013-4-182013-4-8至2013-4-92013-4-8至2013-4-182013-4-8至2013-4-182013-4-8至2013-4-18用藥依據(jù)：患者

12、今日仍有喘息癥狀，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，左肺呼吸音低。胸悶、喘息明顯，活動(dòng)受限，咳嗽、咳黃白黏痰。給予多索茶堿+甲潑尼龍琥珀酸抗炎平喘后稍緩解，上午11時(shí)再發(fā)喘息，給予布地奈德混懸液1mg+異丙托溴銨溶液500ug霧化吸入。同時(shí)繼續(xù)加酶抑制劑抗生素抗感染治療并送痰培養(yǎng)。今日血常規(guī)示：WBC6.78X109/L,NE87.70%f，淋巴細(xì)胞比率,7.8*109/L；,CRP15mg/Lf,血紅蛋白145g/L；血小板175X109/L；胸部CT示：肺氣腫，右肺肺大泡，左側(cè)氣胸，左側(cè)肺受壓約25%。心臟彩超：左室舒張功能減低。心肌酶譜正常；肝功能正常；腎功能示：尿酸427umol/L；尿素氮4.

13、8mmol/L；肌酐57.7mmol/L。電解質(zhì)示正常。心電圖示：竇性心律；正常心電圖。2013年4月9日阿托伐他汀鈣10mg/次poqn咳嗽、咳痰減輕，咳少量黃白色黏痰，胸悶、喘息明顯改善。查體：T36.4C,P80次/min,BP100/60mmHg,R20次/min；雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及呼氣相哮鳴音。今日停用甲潑尼龍琥珀酸，繼續(xù)應(yīng)用多索茶堿擴(kuò)張支氣管，其余治療不變。今日血?dú)夥治?pH7.36,PaO274mmHg，PaCO252fmmHg，BE4.0mmol/L，SO294%（吸氧情況下）；前腦利尿鈉肽：9.27pg/m1。肺功能：FEV1/VCMAX：76%；VCMAX：51%

14、；MVV：57%，不完全可逆性氣流受限（中度阻塞性通氣功能障礙）。血脂：總膽固醇：5.54mmol/Lf，低密度脂蛋白：3.27mmol/Lf，甘油三酯：1.02mmol/L。加用阿托伐他汀鈣控制血脂。2013年4月10日患者再發(fā)喘息癥狀，胸悶、喘息明顯，T36.5C,P100次/min,BP110/60mmHg,R20次/min,雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及呼氣相哮鳴音。故再次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎平喘，其余治療不變。復(fù)查胸部CT結(jié)果與4月8日對(duì)比變化不明顯。痰培養(yǎng)結(jié)果示：正常菌群生長(zhǎng)。2013年4月12日患者咳痰、咳痰減輕，胸悶、喘息改善。今日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.36*109/L；中性

15、細(xì)胞比率77.10%f;淋巴細(xì)胞比率18.10*109/L；，CRP小于8mg/L。與4月8日血常規(guī)結(jié)果比較，血象在好轉(zhuǎn)，患者咳嗽、咳痰等癥狀改善，治療有效，繼續(xù)原方案鞏固治療。痰培養(yǎng)結(jié)果示：正常菌群生長(zhǎng)。2013年4月15日偶咳嗽、咳少量白色粘痰，活動(dòng)后胸悶、喘息不明顯,T36.3C,P80次/min,BP115/60mmHg,R20次/min,雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，哮鳴音消失，左肺呼吸音較前增強(qiáng)。心率80次/分。經(jīng)抗感染、解痙，平喘、改善肺通氣、制酸保護(hù)胃黏膜，對(duì)癥控制血脂，降低梗塞風(fēng)險(xiǎn)等綜合治療后，患者病情見(jiàn)好轉(zhuǎn)，呼吸音改善。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療7天，患者喘息癥狀明顯改善，今日停

16、用甲潑尼龍琥珀酸，繼續(xù)應(yīng)用多索茶堿擴(kuò)張支氣管，其余治療不變2013年4月18日無(wú)咳嗽、咳痰，胸悶、喘息好轉(zhuǎn)，T36.5C,P78次/min,BP125/60mmHg,R20次/min,雙肺呼吸音清，未聞及濕羅音，左肺呼吸音恢復(fù)正常。心率78次/min。昨日復(fù)查胸部CT,氣胸吸收良好。患者無(wú)特殊不適,病情穩(wěn)定無(wú)反復(fù)，臨床治愈出院。出院醫(yī)囑;1周復(fù)查血常規(guī)、胸部CT等。藥物治療總結(jié)一、治療總結(jié)患者馬建安，男,85歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶3年，再發(fā)10余天”為主訴入院。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。之后反復(fù)發(fā)作，冬重夏輕，每年持續(xù)時(shí)間不等，間斷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，病情時(shí)輕時(shí)重。

17、10余天前無(wú)明顯誘因再發(fā)咳嗽、咳黃白色粘痰，胸悶、喘息明顯，活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予頭抱菌素、左氧氟沙星針“等輸液治療，效果不佳，為進(jìn)一步診治，來(lái)我科住院,。飲食、睡眠差，二便正常?；颊哂啄昊肌胺谓Y(jié)核”已治愈。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏。查體:T36C,P106次/min,BP100/60mmHg,R22次/min。神志清，精神一般，口唇紫紺，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及呼氣相哮鳴音，心率P106次/min,P2=A2,心律齊，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血?dú)夥治?pH7.36,PaO274mmHg，PaCO252fmmHg,BE4.0mmol/L

18、,SO294%（吸氧情況下）；前腦利尿鈉肽：9.27pg/ml。血常規(guī):WBC6.78109/L,NE87.70%f,CRP15mg/Lf;胸部CT示:肺氣腫，右肺肺大泡，左側(cè)氣胸，左肺受壓約25%。肺功能：不完全可逆性氣流受限（中度阻塞性通氣功能障礙）。心臟彩超：左室舒張功能減低，膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲；血脂：總膽固醇：5.54mmol/Lf，低密度脂蛋白：3.27mmol/Lf，甘油三酯：1.02mmol/L，診斷為：1、慢性阻塞性肺病急性加重期；2、II型呼吸衰竭；3、雙側(cè)多發(fā)肺大泡合并左側(cè)氣胸；4、高脂血癥。老年男性患者，慢性病程，急性起病。反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶3年，再發(fā)10余天，考慮社區(qū)獲得性

19、肺炎病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等常見(jiàn)，并考慮銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)，故選擇內(nèi)酰胺加酶抑制劑（哌拉西林舒巴坦）抗感染治療。首日給予改善氣道、平喘、祛痰和抗感染治療并積極痰培養(yǎng)。第3日停用靜脈輸液糖皮質(zhì)激素藥物后，患者喘息癥狀復(fù)發(fā)再次給予甲強(qiáng)龍40mg后癥狀緩解，同時(shí)霧化吸入激素（布地奈德）及抗膽堿能藥（異丙托溴銨）平喘，多索茶堿擴(kuò)張支氣管，氨溴索祛痰，利尿劑（螺內(nèi)酯片）利尿并改善心功能，阿托伐他汀鈣降血脂等對(duì)癥綜合治療。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素7天，住院治療11天，患者癥狀無(wú)反復(fù)，病情臨床治愈出院，出院繼續(xù)口服多索茶堿片、復(fù)方甲氧那明膠囊鞏固治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；口服阿莫西林分散片序貫治療。

20、二、用藥依據(jù)和療效分析：抗感染藥物：COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）及國(guó)家抗微生物治療指南（2012年版）、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，該分期感染的細(xì)菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。急性加重時(shí)，除上述細(xì)菌外，尚可有肺炎克雷伯菌、銅綠假單抱菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬等等。有報(bào)道在COPD患者痰病原菌種類中，革蘭陰性菌占64%,以銅綠假單胞菌（占16.7%）、不動(dòng)桿菌（占13.8%）為主，革蘭陽(yáng)性菌比例較（20.7%）。故抗生素治療在C0PD加重期治療中具有重要地位，對(duì)于有感染指征的患者要積極給予抗生素治療。根

21、據(jù)患者病史，該患者在院外靜點(diǎn)頭抱菌素、左氧氟沙星等效果差。中老年男性患者，慢性病程，急性起病。反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶5年，再發(fā)2余天，考慮社區(qū)獲得性肺炎病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌、肺炎支原體、衣原體等,從抗菌譜及有效迅速控制癥狀考慮選擇0內(nèi)酰胺加酶抑制劑抗感染治療。阿莫西林克拉維酸鉀抗菌譜廣，加入克拉維酸后對(duì)多種耐藥菌株均有良好療效，該患者應(yīng)用11日，每日1.2g靜滴1/12小時(shí)，用量、用法及療程均符合規(guī)范?；颊吆笃谔盗棵黠@減少，癥狀改善，說(shuō)明抗感染治療有效。避免長(zhǎng)期大劑量使用廣譜抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)和二重感染。連續(xù)應(yīng)用11天，患者病情平穩(wěn)，感染已經(jīng)控制，臨床治愈出院。

22、慢性阻塞性肺?。–OPD）主張持續(xù)聯(lián)用吸入皮質(zhì)激素及長(zhǎng)效支氣管舒張劑。主要用藥有：糖皮質(zhì)激素、02受體激動(dòng)劑、茶堿、抗膽堿能藥物、白三烯調(diào)節(jié)劑等。該患者住院期間聯(lián)合應(yīng)用了以上中的2類藥物控制病情。糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。急性發(fā)作病情較重的喘息可選用激素類藥物治療，一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，該患者入院時(shí)主要表現(xiàn)為胸悶、喘息癥狀，給予地塞米松10mg+氨茶堿0.25g抗炎平喘。糖皮質(zhì)激素類藥治療慢阻肺，推薦短時(shí)間治療。茶堿類藥物：茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用?；颊邞?yīng)用氨茶堿0.25g靜滴11天，患者胸悶、喘息癥狀得

23、到有效控制，出院后改為口服慣序治療?？v觀患者用藥方案，該患者在抗感染用藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用了支氣管舒張藥物和糖皮質(zhì)激素，在患者病情穩(wěn)定后院外給予沙丁胺醇口服治療，可有效降低氣道炎癥，改善生活質(zhì)量。整個(gè)治療應(yīng)用基本合理。只是不推薦前列地爾的改善肺循環(huán)治療方案，臨床療效仍缺乏循證醫(yī)學(xué)。在該患者停用靜脈激素后喘息癥狀反復(fù)時(shí)，再次給予靜脈用甲強(qiáng)龍有所不妥，藥師認(rèn)為應(yīng)首先加大吸入激素的劑量，無(wú)效后再考慮應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素。入院即應(yīng)用布地奈德霧化吸入以緩解患者喘息癥狀及時(shí)合理，因布地奈德吸入給藥見(jiàn)效較慢，需待2-3日方可達(dá)到充分發(fā)揮的效果。三、藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1健康教育患者回家后要注意預(yù)防感冒，規(guī)律用藥，條件允許的情況下進(jìn)行家庭氧療。COPD穩(wěn)定期時(shí)，進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和