腎臟病常見(jiàn)癥狀的臨床診斷思路七

1、腎臟病常見(jiàn)癥狀的臨床診斷思路七 慢性腎臟疾病定義 Chronic Kidney Disease, CKD1.腎臟損傷3個(gè)月:腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴或不伴 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，同時(shí)有下列二者之一 （1）腎臟病理異常；或 （2）腎臟異常的臨床表現(xiàn)，包括血或尿檢異常，或影像學(xué)檢查異常2.GFR80%的畸形RBC:RBC管形，棘RBC(畸形RBC的早期形式)標(biāo)志環(huán)狀RBC有數(shù)個(gè)大小不等的突出的膜狀物腎小球性 50RBC/HP或肉眼血尿發(fā)作，非 感染性膀胱刺激征)，則重新進(jìn)行有關(guān)檢查5-20%血尿無(wú)法明確原因，隨診：正常人24小時(shí)尿蛋白：0.15g， 常規(guī)化驗(yàn)?zāi)虻鞍讬z測(cè)為陰性 蛋白尿假性蛋白尿

2、生理性蛋白尿 病理性蛋白尿1、污染 （血液、膿液、精液、白帶等）功能性 體位性 腎性 非腎性 2、尿液長(zhǎng)時(shí)間放置 （發(fā)熱） （鹽類結(jié)晶使尿白色混濁） （運(yùn)動(dòng)） 3、淋巴尿 （緊張） 4、藥物 （利福平、山道年等） 腎性蛋白尿1腎小球性蛋白尿 (2g/24h) 原發(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I小球腎炎、慢性腎小球腎炎。 繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎，糖尿病腎病，紫癜性腎炎等。 2腎小管性蛋白尿 （2g/24h） 最常見(jiàn)各種原因引起的間質(zhì)性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。 3分泌性蛋白尿（0.5g/24h） 分泌性蛋白尿由于尿液形成過(guò)程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致 非腎性蛋

3、白尿1溢出性蛋白尿： 如多發(fā)性骨髓瘤。 2組織性蛋白尿: 如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。 診斷：（一）病史 如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過(guò)敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風(fēng)發(fā)作史。 （二）體格檢查 注意水腫及漿膜腔積液情況，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。 眼底檢查：糖尿病腎病常出現(xiàn)糖尿病眼底。 （三）蛋白尿的實(shí)驗(yàn)室檢查 1定性檢查 2尿蛋白定量檢查 3尿蛋白特殊檢查 尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。蛋白尿的診斷步驟(1) 確定是否為真性蛋白尿(2) 判斷蛋白尿是功能性或病理性(3) 確定產(chǎn)生蛋白尿

4、的疾病 原發(fā)性 繼發(fā)性腎性水腫 多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。腰痛腎臟疾病可見(jiàn)腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎細(xì)胞瘤及腎周圍炎癥。除腎臟疾病外，還可見(jiàn)腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤(pán)突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。腎臟疾病的腰痛特點(diǎn)： 在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛； 尿常規(guī)有明顯異常； 腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步可行CT檢查。 若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎B超、IVP無(wú)異常，基本上可排除腎臟疾

5、病。 24小時(shí)尿量少于400毫升或者每小時(shí)尿量少于17 毫升為少尿； 24小時(shí)尿量少于100毫升為無(wú)尿。 見(jiàn)于心，腎疾病和休克病人。 注意鑒別無(wú)尿及尿潴留少尿、無(wú)尿病因種類腎前性 1)有效血容量減少：多種原因引起的休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征。 2）心臟排血功能下降：各種原因所致的心功能不全，嚴(yán)重的心律失常，心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定，血壓下降所致腎血流減少。 3）腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎，長(zhǎng)期臥床不起所致的腎動(dòng)脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引起腎動(dòng)脈持續(xù)痙攣，腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。腎性 1）腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎因嚴(yán)重

6、感染，血壓持續(xù)增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化。 2）腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎包括藥物性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重金屬及化學(xué)毒所致的急性腎小管壞死；嚴(yán)重的腎盂腎炎并發(fā)腎乳頭壞死。腎后性 1）各種原因引起的機(jī)械性尿路梗阻：如結(jié)石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進(jìn)出口或后尿道。 2）尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。 3）其他：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴(yán)重下垂或游走腎所致的腎扭轉(zhuǎn)等。 問(wèn)診要點(diǎn)開(kāi)始出現(xiàn)少尿的時(shí)間； 少尿程度即具體尿量，應(yīng)以24h尿量為準(zhǔn)。 有無(wú)引起少尿的病因如休克，大出血，脫 水或心功能不全等； 過(guò)去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎 炎，

7、尿路結(jié)石，前列腺肥大等； 少尿伴隨何種癥狀。 伴隨癥狀少尿伴腎絞痛見(jiàn)于腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞，腎結(jié)石。 少尿伴心悸氣促，胸悶不能平臥見(jiàn)于心功能不全。 少尿伴大量蛋白尿，水腫，高脂血癥和低蛋白血癥見(jiàn)于腎病綜合征。 少尿伴有乏力、納差、腹水和皮膚黃染見(jiàn)于肝腎綜合征。 少尿伴血尿，蛋白尿，高血壓和水腫見(jiàn)于急性腎炎，急進(jìn)性腎炎。 少尿伴有發(fā)熱腰痛，尿頻尿急尿痛見(jiàn)于急性腎盂腎炎。 少尿伴有排尿困難見(jiàn)于前列腺肥大。 判斷是不是腎臟病 ？1、血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見(jiàn)的癥狀。但上述癥狀并不能說(shuō)明腎臟有病。2、上癥+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿）。3、上癥+腎功能異常 以上2、3

8、中任何一項(xiàng)才能考慮為腎臟病。其它幾個(gè)值得注意的問(wèn)題高血壓（特別是年輕高血壓患者，應(yīng)注意腎性高血壓和腎血管性高血壓）腎性貧血惡心嘔吐皮膚瘙癢注意尿常規(guī)檢查正確理解腎功能的概念CCr突然下降時(shí),-d后SCr才腎小球損傷早期CCr變化最敏感，只有CCr1/2，SCr才，腎小球功能損傷時(shí)早期應(yīng)著重對(duì)CCr進(jìn)行觀察。嚴(yán)重腎衰竭時(shí)CCr值的變化卻不如SCr敏感，觀察SCr更重要。腎小球功能恢復(fù)時(shí)，必須追蹤至CCr正常。重視醫(yī)源性腎損害許多疾病的自然病程及檢查、治療過(guò)程中可能發(fā)生腎損害。醫(yī)源性腎損害醫(yī)療糾紛/醫(yī)療事故是否預(yù)見(jiàn)?是否知情告之?是否作好預(yù)防處理?是否及時(shí)復(fù)查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并有效處置?氨基糖甙類藥物腎

9、毒性相關(guān)的危險(xiǎn)因素 與病人有關(guān)的因素年齡女性妊娠既往肝病史既往慢性腎功能不全史敗血癥醫(yī)源性因素藥物劑量和治療時(shí)間低血容量低鈉血癥聯(lián)合應(yīng)用有潛在腎毒性的藥物NSAID腎毒性相關(guān)的危險(xiǎn)因素利尿治療容量不足充血性心力衰竭腎病綜合征腎損害史聯(lián)合應(yīng)用有潛在腎毒性的藥物老年病人ACEI性腎功能不全相關(guān)的危險(xiǎn)因素腎A狹窄低血容量/低血壓聯(lián)合應(yīng)用有潛在腎毒性的藥物慢性腎功能不全史無(wú)腎A狹窄的腎實(shí)質(zhì)疾病利尿劑相關(guān)的腎損害常隱匿，易被臨床醫(yī)師忽略。利尿劑血液動(dòng)力學(xué)異常 ARF利尿劑急性間質(zhì)性腎炎(噻嗪類最高危)腎小管內(nèi)結(jié)晶形成和梗阻性腎病低鉀性腎病老年、腎臟缺血性疾病、藥物過(guò)量、容量不足、合用NSAID、原有腎損害是高危因素。與中草藥相關(guān)的腎損害機(jī)制尚欠清楚。毒性反應(yīng)腎損害過(guò)敏反應(yīng)腎損害 溶血、休克腎損害含馬兜鈴酸藥物：關(guān)木通、廣（粉）防已、青木香、馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)、朱砂蓮等；礦物性中草藥：朱砂、輕粉、砒霜、雄黃、膽礬等；植物性中草藥：雷公藤、烏頭、蒼耳子、巴豆、益母草等；動(dòng)物性中草藥：斑蟊、蜈蚣、海馬等； 過(guò)敏反應(yīng)-腎損害 天