肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)全面綜述

1、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)全面綜述肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)全面綜述肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生Codman 于 1913 年提出醫(yī)院的數(shù)據(jù)應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。首先是第一次評(píng)估必須標(biāo)準(zhǔn)化,這樣可以比較不同醫(yī)院和不同治療方法之間的差別 , 同時(shí)強(qiáng)調(diào)結(jié)果的評(píng)價(jià)應(yīng)該以病人的感覺(jué)為主。根據(jù)使用目的不同, 肩關(guān)節(jié)的功能評(píng)估可以分為全身評(píng)價(jià)的健康測(cè)定系統(tǒng)(Healthglobal system) 、 全肩關(guān)節(jié)評(píng)估系統(tǒng)( Global shoulder system) 特殊疾病評(píng)估系統(tǒng)(Disease specificsystem) 。一個(gè)評(píng)估系統(tǒng)必須符合下列標(biāo)準(zhǔn):有效性 (Validity) , 可靠性 (Reliability) , 敏感性 (Se

2、nsitivity) 和反應(yīng)性 (Responsiveness) 。肩關(guān)節(jié)功能相關(guān)的全身健康測(cè)定系統(tǒng)這類(lèi)評(píng)估系統(tǒng)其原始目的都是用來(lái)評(píng)價(jià)全身的功能 , 包括體力、腦力、社交及幸福感等生活質(zhì)量評(píng)價(jià), 都是問(wèn)卷形式。調(diào)查評(píng)估可以通過(guò)電話或者信函形式進(jìn)行也可以用于門(mén)診或病房的病人。兩個(gè)最常用的系統(tǒng)36 條簡(jiǎn)短醫(yī)療結(jié)果調(diào)查問(wèn)卷( The36 - item short form of the MedicalOutcomes Study questionnaire) 。所以又稱(chēng)MOS SF - 36 。 SF - 36 表來(lái)源于RandCorporation of Santa Monica 醫(yī)療保險(xiǎn)公司用于

3、慢性疾病的醫(yī)療結(jié)果研究問(wèn)卷。其原始問(wèn)卷由245 條問(wèn)題組成。Ware 和 Sherbourne 從中選出了36 條 , 組成 SF -36 。包括一般健康問(wèn)題、體力功能問(wèn)題、由于體力而造成的日常生活限制、身體疼痛、社交能力、心理壓抑和幸福感以及情緒問(wèn)題造成的功能限制等方面的問(wèn)題。SF- 36 后來(lái)被美國(guó)健康研究院(Health Institute) 采用。于1998 年發(fā)行了第2 版。諾丁漢健康描述表(Nottingham Health Profile ,NHP) 由諾丁漢大學(xué)的Hunt 主 持的研究小組完成。簡(jiǎn)要描述生理、社交、及情感方面的健康問(wèn)題。最初想用于醫(yī)療保健的健康評(píng)定 ， 也曾用于

4、臨床試驗(yàn)。第1 版 NHP 叫做諾丁漢健康指數(shù)(Nottingham Health Index) ,33 個(gè)條目 , 曾經(jīng)用于康復(fù)治療和人工髖關(guān)節(jié)置換的健康評(píng)估。后來(lái)修訂時(shí)改為現(xiàn)在的名稱(chēng), 分兩部分共45 個(gè)問(wèn)題。第一部分包括生理能力 , 社交孤立感, 情緒反應(yīng), 活力感;第二部分簡(jiǎn)要描述職業(yè), 家務(wù) ,個(gè)人 關(guān)系 , 社交生活 , 性生活 , 個(gè)人愛(ài)好及度假方面的障礙。, 在發(fā)表時(shí)都有有效性, 可 靠性和敏感性的研究。2 全肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)此類(lèi)評(píng)價(jià)系統(tǒng)著重于肩關(guān)節(jié)功能障礙的描述, 不局限于某個(gè)或某種疾病, 可用于 各類(lèi)疾病造成的肩關(guān)節(jié)功能障礙。其中分兩類(lèi), 一類(lèi)是由病人使用的問(wèn)卷形式評(píng)價(jià)系

5、統(tǒng) , 另一類(lèi)是由醫(yī)生使用的包括臨床癥狀、體征與功能的綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)。問(wèn)卷系統(tǒng)肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)（Shoulder Pain and DisabilityIndex ,SPADI） 。系 主觀問(wèn)卷式評(píng)分系統(tǒng), 由患者自己完成。有5 個(gè)疼痛問(wèn)題和8 個(gè)功能問(wèn)題組成。問(wèn)題的答案是開(kāi)放式的, 例如第 1 個(gè)問(wèn)題是“你的疼痛有多厲害 ?” ,答案是一標(biāo)條有兩個(gè)極端的橫線 ， 病人在橫線上劃出位置。積分從0? 100,0 分為正常。每個(gè)問(wèn)題均采用10 分的 VAS 方式評(píng)分, 最終通過(guò)公式換算, 滿(mǎn)分為 100 分。 分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越差, 0 分為正常。Cook 等在研究中發(fā)現(xiàn)SPADI 評(píng)

6、分 重復(fù)測(cè)試可信度差。另外 , Placzek 等統(tǒng)計(jì)研究表明SPADI 評(píng)分雖然與ASES 評(píng) 分有較好的相關(guān)性, 但其疼痛與功能活動(dòng)兩個(gè)子量表的相關(guān)性大, 疼痛量表中的內(nèi)容亦包含于功能活動(dòng)量表之中 , 造成重復(fù)評(píng)價(jià)。肩關(guān)節(jié)病情指數(shù)（Shoulder Severity Index） :由法國(guó)肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)師Patte 最早用于肩關(guān)節(jié)慢性疼痛和功能障礙。包括疼痛、功能、力量和滿(mǎn)意度。是一個(gè)比較全面的肩關(guān)節(jié)問(wèn)卷式評(píng)估系統(tǒng)?？上в捎赑atte 醫(yī)生的早逝, 該系統(tǒng)沒(méi)能被廣泛傳播。L Insalata 肩關(guān)節(jié)問(wèn)卷, 由紐約特種外科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科肩關(guān)節(jié)組設(shè)計(jì)。由 21 個(gè)問(wèn)題組成 , 其中第 1 個(gè)問(wèn)題

7、是對(duì)肩關(guān)節(jié)的總體評(píng)價(jià), 第 2? 5 的問(wèn)題是關(guān)于疼痛 , 第 6? 11 是關(guān)于日常活動(dòng),12? 14 關(guān)于業(yè)余和體育活動(dòng),15? 19 關(guān)于工作, 第 20 個(gè)問(wèn)題是對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能有多滿(mǎn)意, 第 21 的問(wèn)題是選擇你最希望得到改進(jìn)的兩個(gè)方面, 答案分別是疼痛、日?；顒?dòng)、體育活動(dòng)和工作。該問(wèn)卷的可能總分?jǐn)?shù)是 17? 100 分 ,其中第 20 和第 21 不計(jì)入總分。SPADI 和 L Insalata 問(wèn)卷在發(fā)表時(shí)就有有效性, 可靠性 , 敏感性及反應(yīng)性的檢驗(yàn)。SST 在后來(lái)的應(yīng)用中有可靠性和敏感性的檢驗(yàn)。包括癥狀和體征的綜合評(píng)估系統(tǒng)Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng):1987 年 Cons

8、tant 發(fā)表了一個(gè)由醫(yī)生使用的綜合評(píng)估系統(tǒng) , 該系統(tǒng)是基于Constant 的外科碩士學(xué)位論文研究工作。Constant 在調(diào) 查了 1 000 位 10? 100 歲 10 個(gè)年齡組 （ 每組 100 位 ） 的正常人群后提出正常值和隨年齡變化的正常值, 又名年齡修正Constant 評(píng)分。同時(shí)觀察了大量的不同年齡組肩部骨折和脫位, 以及肩袖疾病的功能參數(shù)。該系統(tǒng)是一個(gè)簡(jiǎn)單的百分制系統(tǒng) , 不需要換算。主觀和客觀成分的比例是35/ 65 。其中疼痛15 分 ,日?；?動(dòng) 20 分 , 肩關(guān) 節(jié)活動(dòng)范圍40 分 , 力量測(cè)試25 分。該系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的評(píng)分系統(tǒng)。是目前在全世界使用

9、較為廣泛的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分分。該評(píng)分滿(mǎn)分 100 分 , 分別由 疼痛 （ 15 分 ） 、肌力 （ 25 分 ） 、功能活動(dòng)（ 20 分 ） 及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 （ 40 分 ） 四 個(gè)子量表組成。分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。其中客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力（ 共 65 分 ） , 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)包括疼痛和功能活動(dòng)（ 共 35 分 ） 。Jennifer 和 Timothy 認(rèn)為 CMS 評(píng)分存在以下不足：（1） 疼痛量表只是簡(jiǎn)單用等級(jí)表示 , 不能夠全面反應(yīng)患者的疼痛狀況。（ 2） 功能活動(dòng)量表不夠具體, 只是 簡(jiǎn)單地按照活動(dòng)平面來(lái)劃分, 比較抽象, 患者不易理解。（ 3） 肌力量表忽視了成

10、年男性、婦女、老年人的個(gè)體差異, 因而導(dǎo)致不同人群得分有較大差別。Patel 等在隨訪關(guān)節(jié)鏡治療肩峰下減壓的病例時(shí)， 將 CMS 評(píng)分去除肌力量表， 調(diào)整為 總分 75 分的評(píng)分 ， 被稱(chēng)為調(diào)整的CMS 評(píng)分 （ adjusted Constant-Murley score ） 或縮減的CMS 評(píng)分 （ abbreviated Constant-Murley score ） ,這樣可以避免因肌力評(píng)分引起的年齡及性別差異, 為多數(shù)研究者所認(rèn)同。美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（ American Shoulder andElbowSurgeons Form ,ASES ） ： 該系統(tǒng)是1993 年美國(guó)肩與

11、肘協(xié)會(huì)研究通過(guò)的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該系統(tǒng)是一個(gè)需要換算的百分制系統(tǒng), 病人評(píng)估部分的疼痛（ 占50 % ） 和累計(jì)日常活動(dòng)（ 50 % ） 構(gòu)成計(jì)分部分。病人自己評(píng)估部分有疼痛, 穩(wěn)定性 , 日常活動(dòng); 醫(yī)生評(píng)估部分有活動(dòng)度, 體征 , 力量測(cè)試, 和穩(wěn)定性。該系統(tǒng)是基于Neer 的工作發(fā)展的。歷史上曾有過(guò)兩個(gè)版本： 早期評(píng)分方法是基于患者和醫(yī)生主客觀綜合評(píng)價(jià); 目前評(píng)分方法采用基于患者的主觀評(píng)分, 包括疼痛（ 50% ） 和生活功能 （ 50% ） 兩部分 , 滿(mǎn)分 100 分 , 分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。疼痛量表采用VAS 的方式評(píng)價(jià)。生活功能量表概括了1 0 個(gè)日常生活中的活動(dòng)項(xiàng)目

12、,包括穿衣服、梳頭、如廁等。Placzek 等通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)ASES 評(píng)分與年齡相關(guān)性低 , 可信度較高。American Shoulder and Elbow Surgeons Scale美國(guó)肩肘外科評(píng)分評(píng)分疼痛（ 占總分的36%）無(wú)5 TOC o 1-5 h z 輕度4一般活動(dòng)后3中度2重度1完全殘廢0穩(wěn)定（ 占總分的36%）正常 5恐懼感 4 TOC o 1-5 h z 很少半脫位3復(fù)發(fā)性半脫位2復(fù)發(fā)性脫位1完全脫位狀態(tài)0功能（ 占總分的28%）正常 4 TOC o 1-5 h z 輕微受限3行動(dòng)不便2需他人幫助1喪失功能0摘自： Richards RR, An K-N ， Bigli

13、ani LU ， et al. A standardized method for the assessment of shoulder function. J Bone Joint Surg(Am), 1994,3:347-352.牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxford shoulder score, OSS) , 由 12 個(gè)問(wèn)題組成問(wèn)卷,包括疼痛( 14 題 ) 及功能活動(dòng)( 512 題 )等內(nèi)容。每個(gè)問(wèn)題有5 個(gè)備選答案, 情況最好為 1 分 ， 最差為 5 分 ， 總分 12? 60 分 ， 分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越差。Dawson 等經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn), 與其他評(píng)分比較OSS

14、 評(píng)分有較好的可信度和敏感度。簡(jiǎn)明肩關(guān)節(jié)功能測(cè)試簡(jiǎn)明肩關(guān)節(jié)功能測(cè)試( simple shoulder test, SST),由 1 2 個(gè)問(wèn)題組成患者主觀評(píng)分問(wèn)卷, 內(nèi)容包括疼痛和功能活動(dòng), 每題只需要選擇回答“是”還是“否”回答“是”的為 1 分 , “否”的為 0 分 , 總分 12 分 , 分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。由于該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)易、便捷, 所以目前應(yīng)用較多。但Roddey 等對(duì) 192 例肩關(guān)節(jié)疾病患者分別進(jìn)行SST 評(píng)分、美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(UCLA) 、 SPADI 評(píng)分 , 比較分析后認(rèn)為SST 評(píng)分的可信度不高。加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(University of Cal

15、ifornia at LosAngeles ,UCLA scoringsystem) :UCLA 有兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng),一個(gè)是 Ellman 用于肩袖損傷修復(fù)的終檢結(jié)果(endresult) 評(píng)分。總分為35 分 , 疼痛10 分 , 功能 10 分 , 主動(dòng)前屈活動(dòng)度5 分 , 前屈力量測(cè)試5 分 , 和病人滿(mǎn)意度5 分。可以分為 3 個(gè)級(jí)別 , 優(yōu) (34? 35) , 良 (29? 33) , 差 ( 29) 。其中疼痛、功能活動(dòng)及滿(mǎn)意度由患者主觀評(píng)價(jià), 前屈活動(dòng)度和肌力由醫(yī)生體檢來(lái)客觀評(píng)價(jià)。另一個(gè)是用于肩關(guān)節(jié)置換的結(jié)果評(píng)定, 合并了活動(dòng)度和力量測(cè)試, 去掉了病人滿(mǎn)意度一項(xiàng)。但是人們更愿意使用

16、Ellman 的方法。Placzek 等通過(guò)相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)UCLA 評(píng)分的各子量表之間相關(guān)性低, 能較好地避免重復(fù)評(píng)價(jià)。但UCLA 評(píng)分存在以下問(wèn)題： ( 1) 量表中增加了患者服用止痛藥種類(lèi)及程度的內(nèi)容, 容易與患者實(shí)際情況不符, 影響評(píng)分的效度;2) 功能活動(dòng)僅籠統(tǒng)地分成幾個(gè)等級(jí), 評(píng)定時(shí)患者難以選擇; ( 3) 肌力和活動(dòng)度僅測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng), 不能代表整個(gè)肩關(guān)節(jié)的情況; ( 4) 滿(mǎn)意度僅分為滿(mǎn)意與不滿(mǎn)意兩類(lèi) , 較難反應(yīng)真實(shí)情況。Wolfgang 評(píng)分系統(tǒng)： 這是一個(gè)最早的肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng), 比 Rowe 的評(píng)分系統(tǒng)早4年。分疼痛, 活動(dòng)度(外展)， 力量 ,功能,滿(mǎn)意度,共

17、5 項(xiàng)。前 4項(xiàng)各分 5級(jí) (0? 4) , 滿(mǎn)意度一項(xiàng)分兩級(jí)分別為1 和 - 1 , 滿(mǎn)意加 1 分 , 不滿(mǎn)意減1 分。這是一個(gè)唯一有減分的系統(tǒng)。也是首次使用病人滿(mǎn)意度的系統(tǒng)。用于特殊疾病(Disease specific) 的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估系統(tǒng)。這類(lèi)評(píng)估系統(tǒng)著重于某種或某類(lèi)疾病的功能評(píng)估。這類(lèi)系統(tǒng)也分為問(wèn)卷形式和綜合評(píng)估形式兩類(lèi)。問(wèn)卷類(lèi)關(guān)節(jié)炎評(píng)分系統(tǒng)： 此類(lèi)系統(tǒng)是用來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)炎病人的生活質(zhì)量的。常用的有關(guān)節(jié)炎等級(jí)測(cè)量尺度( The Arthritis ImpactMeasurement Scales , AIMS) , 關(guān)節(jié)炎等級(jí)測(cè)量尺度2( TheArthritis Impact Me

18、asurement Scales2,AIMS2) , 健康評(píng)估問(wèn)卷(Health AssessmentQuestionnaire ,HAQ) , 西安大略和麥柯瑪斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)( The WesternOntario and McMasterUniversities Osteoarthritis Index ,WOMAC) 。肩部手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)(Shoulder Surgery Scoring System) ：該問(wèn)卷由Dawson 等人于 1996 年發(fā)表 , 用于除肩部不穩(wěn)定以外的疾病。問(wèn)卷由12個(gè)問(wèn)題組成, 每個(gè)問(wèn)題有5 個(gè)級(jí)別的答案, 總分為 12 ( 最好 ) 至 60 分 (最

19、 差 ) 。肩部不穩(wěn)定評(píng)分系統(tǒng)：Dawson 等于 1999 年又發(fā)表了肩部不穩(wěn)定的評(píng)分系統(tǒng)(Assessment of ShoulderInstability) 。同樣是12 個(gè)問(wèn)題 , 每個(gè)問(wèn)題有5 個(gè)級(jí)別的答案, 總分 12? 60 分。Kirkley 等也發(fā)表了用于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的問(wèn)卷式評(píng)分系統(tǒng)。該問(wèn)卷共21 個(gè)問(wèn)題 , 涉及癥狀 , 對(duì)運(yùn)動(dòng)和工作的影響, 對(duì)生活方式的影響, 以及情緒的影響。該問(wèn)卷著重于肩部疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。用于特殊疾病的綜合評(píng)估系統(tǒng)Rowe 氏評(píng)分系統(tǒng)(Rowes Rating System for Bankart Repair)。 Rowe 于 1978 年報(bào)道

20、Bankart手術(shù)的遠(yuǎn)期效果時(shí), 使用了功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)。Rowe 等制定了一個(gè)用于評(píng)價(jià)Bankart 損傷后修復(fù)的肩關(guān)節(jié)評(píng)分表, 被稱(chēng)為 Rowe 評(píng)分 , 滿(mǎn)分 100 分 , 主要用于評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn) , 分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。由于大部分肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者疼痛情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度相對(duì)正常, 所以該系統(tǒng)將評(píng)分重點(diǎn)放在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)上, 故 Rowe 評(píng)分中肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的量表占50 分 , 而關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能活動(dòng)分別占20 分和 30 分。肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度由醫(yī)生體檢客觀評(píng)價(jià), 功能活動(dòng)由患者主觀評(píng)定。在Rowe 評(píng)分系統(tǒng)中,功能活動(dòng)量表不同等級(jí)之間相差分?jǐn)?shù)不等, 故缺乏 客觀依據(jù)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度量表以

21、百分比來(lái)評(píng)定, 故對(duì)活動(dòng)受限的百分比難以計(jì)算。穩(wěn)定性 50 分 ,活動(dòng)度 20 分 ,功能 30 分 ,共 100 分?？煞譃閮?yōu)(100? 90 分 ), 良 (89? 75 分 ) , 一般 (74? 51 分 ), 差 ( 50 分 )。該系統(tǒng)穩(wěn)定性占50 %的比 重 , 沒(méi)有日?；顒?dòng), 睡眠及疼痛的記錄。牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)評(píng)分牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)評(píng)分(Oxford shoulder instabilityscore, OSIS) ,采用問(wèn)卷形式, 從疼痛、功能活動(dòng)及自我感覺(jué)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。并按照時(shí)間從最近6 個(gè)月( 1 題 ) 、最近 3 個(gè)月 ( 27 題 ) 和最近 4 周 ( 812

22、 題 ) 來(lái)分類(lèi)。Dawson 等認(rèn)為常規(guī)體檢難以評(píng)定不穩(wěn)的程度, 問(wèn)卷方式可以使評(píng)分具有更高的可信度和準(zhǔn)確性 , 容易被患者接受, 便于隨訪。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示OSIS 評(píng)分有較好的敏感度和可信度。西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)指數(shù)西安大略肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)指數(shù)( the western ontarioshoulderinstability index,WOSI), 是 Kirkley 等在 1998 年按照 Juniper 等 17 九步法制定評(píng)分系統(tǒng)而制定的評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的評(píng)分分( abbreviated Constant-Murley score) ,這樣可以避免因肌力評(píng)分引起的年齡及性別差異, 為多數(shù)研

23、究者所認(rèn)同。此后 Lo 等 又先后于 2001 年發(fā)表了西安大略肩關(guān)節(jié)炎評(píng)分指數(shù)( the western ontario osteoarthritisof the shoulderindex, WOOS) 以及 2003 年發(fā)表了西安大略肩袖疾病評(píng)分指數(shù)( thewestern ontario rotator cuff index, WORC)。這三個(gè)評(píng)分系統(tǒng)在制定方法及形式上相似。WOSI 評(píng)分系統(tǒng)采用患者自評(píng)的問(wèn)卷方式, 由 21個(gè)問(wèn)題組成, 分四部分, 分別包括身體癥狀、工作娛樂(lè)、生活方式、情緒滿(mǎn)意度。均采用 VAS 方式評(píng)價(jià), 每題 100 分 , 總分 2100 分 , 分?jǐn)?shù)越高表

24、示肩關(guān)節(jié)功能越差, 0 分表示正常。Kirkley等測(cè)試認(rèn)為WOSI 評(píng)分具有較高的可信度和敏感度。紐約特種外科醫(yī)院肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)( Hospital for SpecialSurgery Shoulder Rating ScoreSheet) 。由Altchek 及同事們首次用于關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的功能評(píng)價(jià)。其中疼痛30 分 , 功能受限28 分 , 壓痛 5 分 , 撞擊征 32 分 , 活動(dòng)度 5 分。該系統(tǒng)給疼痛和撞擊62 % 的權(quán)重, 顯示了對(duì)撞擊損傷的特別關(guān)注。另外 , 美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS,American Academic ofOrthopaedic Association)

25、 還制定了上肢功能的評(píng)定系統(tǒng)。用于整個(gè)上肢從手到肩的綜合功能評(píng)定。美國(guó)的肩與肘(ASES) 研究協(xié)會(huì)在經(jīng)歷了3 年的研究和討論后發(fā)表了“標(biāo)準(zhǔn)的 方法( standardized method) ” , 采用了病人評(píng)估和醫(yī)生評(píng)估兩部分。但是, 分 數(shù)記錄辦法顯得很不成熟, 只記錄疼痛(50 %) 和日?；顒?dòng)(50 %) 。其他如病人感覺(jué)的不穩(wěn)定醫(yī)生檢查的關(guān)節(jié)活動(dòng)度, 體征 , 力量測(cè)試, 穩(wěn)定性檢查均沒(méi)有包括到計(jì)分系統(tǒng)中?，F(xiàn)有肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)存在的主要問(wèn)題( 一 ) 評(píng)分系統(tǒng)全面性與可操作性存在矛盾: 完善的評(píng)分系統(tǒng), 應(yīng)盡可能地詳細(xì)、客觀 , 以求全面反應(yīng)整個(gè)肩關(guān)節(jié)功能情況, 同時(shí)又要包括患

26、者主觀評(píng)價(jià)內(nèi)容。但這樣的評(píng)分系統(tǒng)難免包含過(guò)多的評(píng)測(cè)項(xiàng)目, 使得整個(gè)評(píng)分工作過(guò)于復(fù)雜、可操作性差( 如CMS 評(píng)分 ) 。而簡(jiǎn)單的純問(wèn)卷式評(píng)分系統(tǒng)， 操作方便 ， 但卻無(wú) 法全面地評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能 , 獲得客觀數(shù)據(jù)。如何權(quán)衡評(píng)分系統(tǒng)的全面性和使用中的可操作性, 是制定評(píng)分系統(tǒng)的重要問(wèn)題。( 二 ) 主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)存在矛盾: 醫(yī)生往往從臨床體檢出發(fā)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài) , 從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性等方面比較治療及康復(fù)情況, 有時(shí)會(huì)忽略患者主觀感受。而患者關(guān)注的是癥狀( 如疼痛、功能障礙) 是否得到改善。例如, 1 例 肩 關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度, 特別是肩關(guān)節(jié)外展和外旋功能評(píng)分較術(shù)前下降

27、了許多 , 但患者對(duì)治療卻很滿(mǎn)意, 因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)不穩(wěn)得到了糾正?；?患者的主觀問(wèn)卷式評(píng)分雖然簡(jiǎn)單明了, 使用方便, 易于隨訪, 但一些完全采用VAS 方式的評(píng)分, 易受患者的主觀影響( 如 SPADI WOSI 評(píng)分 ) 。如何分配評(píng)分系統(tǒng)中患者主觀評(píng)價(jià)與醫(yī)生客觀評(píng)價(jià)的權(quán)重, 是評(píng)分合理性的關(guān)鍵。( 三 ) 全面評(píng)價(jià)和專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)存在矛盾: 目前 , 肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)既包括全面評(píng)價(jià)整個(gè)肩關(guān)節(jié)功能的評(píng)分( 如 CMS 評(píng)分 ) ,又包括針對(duì)某種疾病的評(píng)分( 如 Rowe 評(píng)分 ) 。全面評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)價(jià)某些疾病時(shí)臨床意義不大。例如, CMS 評(píng)分中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力的評(píng)分占60%, 而這些指標(biāo)對(duì)于肩關(guān)節(jié)

28、不穩(wěn)患者評(píng)價(jià)一般得分均較高且比較接近,難有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 效度和敏感度不佳。專(zhuān)項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)針對(duì)性疾病以外的疾患及全面的功能評(píng)價(jià)效果不理想, 如 Dawson 等認(rèn)為 OSIS 評(píng)分雖然簡(jiǎn)便, 易被接受, 但該評(píng)分僅針對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)這一特殊的疾病。因此, 作者認(rèn)為OSIS 評(píng)分可作為全面評(píng)分系統(tǒng)的補(bǔ)充, 但無(wú)法替代。根據(jù)病種選擇評(píng)分系統(tǒng)勢(shì)必增加麻煩, 是否需要制定專(zhuān)項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng), 或者如何與全面評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合 , 值得商榷。( 四 ) 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)體差異之間存在矛盾: Placzek 等研究發(fā)現(xiàn)許多評(píng)分系統(tǒng)具有年齡相關(guān)性 ， 不同年齡組之間評(píng)分結(jié)果差異較大( 如 CMS 評(píng)分 ) 。此外 ， 對(duì)于經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人 , 特別是專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員, 對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能要求較高, 當(dāng)他 們的 治療效果與普通人