醫(yī)學(xué)資料【病例討論】髕骨骨折術(shù)后重度營(yíng)養(yǎng)不良1例作者馬愛(ài)勤醫(yī)院山東(精)

1、【病例討論】髕骨骨折術(shù)后重度營(yíng)養(yǎng)不良1例作者:馬愛(ài)勤醫(yī)院:山東省臨沂市人民醫(yī)院科室:臨床營(yíng)養(yǎng)科時(shí)間:2010.31【一般資料】： 性別 男 年齡 47Y 體重 45kg 身高 180cm2【主訴】：髕骨骨折術(shù)后4年余，行走困難加重3個(gè)月。 3【病史】： 4年前因“外傷性髕骨骨折”，入院行“髕骨固定術(shù)”。術(shù)后1周，晚間突發(fā)抽搐，致鋼釘開(kāi)裂。發(fā)現(xiàn)后，重新復(fù)位固定，結(jié)果同樣原因又開(kāi)裂。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行“髕骨改良張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)”后，回我院康復(fù)，功能逐漸恢復(fù)，可以自行上下樓梯，能夠幫推其他病人輪椅散步，達(dá)到臨床治癒標(biāo)準(zhǔn)。 在此期間，弄清其抽搐的原因，系酒精戒斷所致。 家屬以“小小髕骨骨折被治成這樣，必

2、須治好才能出院”為由，拒絕將其接回家，并阻止其單位付任何醫(yī)療費(fèi)用。家屬每天送飯12次。這樣，在醫(yī)院一住就是4年多。期間，多方出面協(xié)調(diào)一直未果。 術(shù)前患者通常體重150斤。4【體檢】： 半年前，接第一次會(huì)診通知時(shí)： 慢性病容，面色灰暗無(wú)光，主動(dòng)體位，鞏膜略見(jiàn)黃染，結(jié)膜略白。問(wèn)題應(yīng)答自如。雙側(cè)顴骨突出，雙頰瘦削。牙齒完整，舌側(cè)見(jiàn)一綠豆粒大的潰瘍。雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，舟狀腹，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，聞及腸鳴音。雙下肢肌肉萎縮，皮膚彈性差，幾無(wú)皮下脂肪。5【輔助檢查】： HBG

3、 109g/L ALB 32g/L 6【診斷】： 1.髕骨骨折術(shù)后； 2.酒精依賴(lài)癥； 3.蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良（重度）。7【治療經(jīng)過(guò)】：1.提出第一次會(huì)診意見(jiàn)：（1）高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)、高熱量飲食。（2）增加餐次，由每日13餐，增至46餐。（3）必要時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑補(bǔ)充。 2.床邊給予患者詳盡飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，提及患者家屬送飯問(wèn)題，患者欲言又止，面部抽搐。 3.第一次會(huì)診1個(gè)月后，全院大會(huì)診，家屬大鬧會(huì)診現(xiàn)場(chǎng)?；颊叻磻?yīng)遲鈍，能配合體檢。護(hù)士反映患者家屬送飯不及時(shí)，偶有低血糖反應(yīng)，偶有大小便失禁。其他檢查同前。 8【治療經(jīng)過(guò)】： 4.提出第二次會(huì)診意見(jiàn)：（1）高蛋白、高維生素、高礦物

4、質(zhì)、高熱量飲食。（2）給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑補(bǔ)充。（3）必要時(shí)，置鼻胃腸管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（4）必要時(shí)，行靜脈營(yíng)養(yǎng)。 5.第二次會(huì)診約1個(gè)月以后，接第三次會(huì)診通知，上述意見(jiàn)均未能落實(shí)，患者意識(shí)恍惚，喝水發(fā)嗆。 9【治療經(jīng)過(guò)】： 6.提出第三次會(huì)診意見(jiàn)：（1）置鼻胃腸管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（2）必要時(shí)，行靜脈營(yíng)養(yǎng)。 7.第三次會(huì)診2周以后，接第四次會(huì)診通知，患者已轉(zhuǎn)入ICU，肺部感染，體溫持續(xù)38以上，中度昏迷，已置鼻胃管、中心靜脈管。10【治療經(jīng)過(guò)】： 8.提出第四次會(huì)診意見(jiàn)：（1）安素 從0.5 kcal/ml，50ml/h，鼻胃管泵入開(kāi)始，逐漸添加至1kcal/ml，100ml/h 。（2）20脂肪乳5

5、00ml，8.5%氨基酸500ml， 20%葡萄糖1000ml，水溶性維生素2支，脂溶性維生素10ml，微量元素合劑10ml, 全和一3L升袋靜脈滴注。 9.第四次會(huì)診1月以后，接第五次會(huì)診通知，患者體溫正常，喚之有反應(yīng)，面部皮膚白皙有光澤，腹部皮膚彈性較前改善，ALB35g/L。11【治療經(jīng)過(guò)】： 8.提出第五次會(huì)診意見(jiàn)：（1）全營(yíng)養(yǎng)素 從0.75 kcal/ml，50ml/h，鼻胃管泵入開(kāi)始，逐漸添加至1kcal/ml，120ml/h 。待胃腸道適應(yīng)后，全營(yíng)養(yǎng)素改為勻漿膳。（2）待腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到足量，適應(yīng)后，逐漸停靜脈營(yíng)養(yǎng)。 9. 目前，患者意識(shí)基本恢復(fù)，已采用普通濃流質(zhì)補(bǔ)充勻漿膳。12【討

6、論】 重度蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良(Protein-Calorie Malnutrition)，在生活中已不常見(jiàn)，但臨床中不罕見(jiàn)。一、 病因分析 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良根據(jù)發(fā)病原因，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。 原發(fā)性多因食品蛋白質(zhì)和能量攝入不足而發(fā)生。食品供給不足，多發(fā)生在災(zāi)荒年或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期。食品攝取不足，多為禁食、偏食及素食所致。妊娠、哺乳、兒童生長(zhǎng)發(fā)育等情況下，需要量增加。嬰幼兒因乳汁不足或斷乳后膳食供給不合理，或并發(fā)其他傳染病而誘發(fā)。 繼發(fā)性多與其他疾病并發(fā)，主要有食欲下降、吸收不良、分解代謝亢進(jìn)、消耗增加、合成代謝障礙，大量失血、滲出等使蛋白質(zhì)和能量不能滿足機(jī)體需要。 13二、代謝變化1）蛋白質(zhì)

7、 肌肉蛋白減少，腦組織及心臟減輕。血漿蛋白下降在浮腫型尤為明顯，蛋白合成及分解速率均減慢。嚴(yán)重病例血漿氨基酸濃度可下降50%。浮腫型大部分必需氨基酸下降，支鏈氨基酸和蘇氨酸下降尤為顯著。2）糖類(lèi) 嚴(yán)重消瘦型者空腹血糖濃度比浮腫型要低，肝糖原在浮腫型增加，糖異生作用增強(qiáng)。3）脂肪 脂肪代謝失常，浮腫型肝脂肪浸潤(rùn)嚴(yán)重；消瘦者血脂增高，浮腫者降低。4）液體及電解質(zhì) 在消瘦型和浮腫型均有液體貯留，血漿清蛋白降低是致水腫的重要原因。體內(nèi)鉀含量下降、血鈉增加。14三、臨床分型 在臨床上分為浮腫型、消瘦型和混合型3型。（1）成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良(adult marasmus)：為能量缺乏型。表現(xiàn)為人體測(cè)量指標(biāo)

8、值下降，但血清蛋白水平可基本正常。脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂常是致死原因。（2）低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良(hypoproteinmalnutrition)，又稱(chēng)水腫型或惡性營(yíng)養(yǎng)不良(Kwashiorkor)：為蛋白質(zhì)缺乏型。主要表現(xiàn)為血清蛋白水平降低和組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降，但人體測(cè)量指標(biāo)值基本正常。浮腫型多為急性嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏，周身水腫為特征；支氣管炎合并肺水腫、敗血癥、胃腸炎及電解質(zhì)紊亂等為死亡常見(jiàn)原因。（3）混合型營(yíng)養(yǎng)不良(mixed malnutrition)：兼有上述兩種類(lèi)型的特征，屬蛋白質(zhì)-能量缺乏型。這是一種重度的營(yíng)養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，預(yù)后較差。成人嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏時(shí)，有明顯

9、的水腫，內(nèi)臟和肌肉萎縮，嚴(yán)重脂肪肝、骨紅髓減少等。單純性蛋白質(zhì)或能量營(yíng)養(yǎng)不良極少見(jiàn)，多為同時(shí)缺乏，表現(xiàn)為混合型蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。 15四、營(yíng)養(yǎng)診斷 急性嚴(yán)重病例臨床癥狀明顯，根據(jù)癥狀、體征和病史通?？勺鞒龀醪皆\斷。慢性輕度病例臨床癥狀多不明顯，故常需綜合方法進(jìn)行診斷。1）膳食調(diào)查 可用回顧法了解患者發(fā)病和膳食的關(guān)系，對(duì)診斷有重要價(jià)值。2）臨床檢查 癥狀因消瘦型或水腫型有所不同，典型病例較容易診斷。3）人體測(cè)量 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良者有體重減輕，輕度營(yíng)養(yǎng)不良為理想體重75%90%，中度60%75%，重度60%以下。身長(zhǎng)/體重比值下降，在急性發(fā)病者體內(nèi)脂肪和肌肉組織減少。而長(zhǎng)期慢性者體重和身長(zhǎng)

10、都受影響，浮腫型體重下降不明顯。身長(zhǎng)增長(zhǎng)速率減慢，皮褶厚度變薄，在消瘦型尤為顯著。因蛋白質(zhì)缺乏影響生長(zhǎng)發(fā)育，皮下脂肪轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰抗┙o機(jī)體需要。皮褶厚度和上臂圍常用來(lái)評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)體內(nèi)蛋白質(zhì)和脂肪貯備情況。16四、營(yíng)養(yǎng)診斷4）實(shí)驗(yàn)室檢查 總蛋白變化不明顯，清蛋白低于25g/L可有病理改變。運(yùn)鐵蛋白降低可作為營(yíng)養(yǎng)不良指征。浮腫型血清必需氨基酸含量下降，消瘦型變化不大。蛋白質(zhì)攝取減少時(shí)，氨基酸比值升高。攝取低蛋白膳食尿素及羥脯氨酸排出均減少，體重下降且消瘦，尿中3-甲基組氨酸排出降低。 此病是復(fù)雜的臨床綜合征，尚無(wú)簡(jiǎn)單可靠的方法對(duì)各種類(lèi)型，特別是亞臨床類(lèi)型作出診斷。通常是根據(jù)主要臨床癥狀和

11、人體測(cè)量參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，兒童可用生長(zhǎng)發(fā)育指數(shù)。17營(yíng)養(yǎng)不良的診斷 參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）908090607960體質(zhì)指數(shù)18.523.91718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡（g/d）1-5-10-10-15-1518五、治療方法 患者病情較重，為減少死亡，加速恢復(fù)，可根據(jù)病情分為急救期和恢復(fù)期進(jìn)行救治。1）急救期 首先處理感染、電解質(zhì)紊亂和心衰，這些是致死亡

12、的主要原因。及時(shí)用廣譜抗生素抗感染，糾正水和電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充液體以維持尿正常排出，調(diào)整和維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡和正常滲透壓，預(yù)防或糾正酸中毒。浮腫型有心力衰竭發(fā)生，治療時(shí)可用利尿劑、給氧及支持療法。兒童對(duì)毛地黃類(lèi)藥物敏感，最好不用。在治療實(shí)施的同時(shí)，應(yīng)盡快恢復(fù)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的損耗。2）恢復(fù)期 應(yīng)供給營(yíng)養(yǎng)素完全的混合食品，以滿足機(jī)體恢復(fù)的需要。蛋白質(zhì)和能量要維持到急救后期的較高水平，體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量恢復(fù)約需一周時(shí)間，主要取決于體內(nèi)缺乏程度和治療方法。 19六、營(yíng)養(yǎng)原則 蛋白質(zhì)和能量攝入量應(yīng)高于正常。補(bǔ)液在伴有發(fā)熱、脫水時(shí)尤為重要。礦物質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)為低鈉、足量鉀和鎂及適量鐵。增加維生素A和維生素C的供給量。

13、膳食供給從小量開(kāi)始，隨著生理功能適應(yīng)和恢復(fù)，逐漸增加，以少量多餐為宜。根據(jù)患者年齡及病情，可用流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食等方式，最好經(jīng)腸供給，也可用腸外營(yíng)養(yǎng)。 1）能量和蛋白質(zhì) 兒童初期每天蛋白質(zhì)可按1.0g/kg，能量按100kJ(23.9 kcal)/kg，之后蛋白質(zhì)可逐漸增加。為減少食品體積，20%40%能量用含多不飽和脂肪酸植物油。浮腫型多給予蛋白質(zhì)，而消瘦型多攝入能量有利于恢復(fù)。成人蛋白開(kāi)始時(shí)按0.6g/kg，后漸增加到34g/kg，能量可由210kJ(50.2kcal)/kg增加到336420kJ(80.3100.4kcal)/kg。食品以牛奶、蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)為宜。較大兒童和成人根據(jù)病情可適當(dāng)

14、增加大豆蛋白；必要時(shí)用要素膳食或腸外氨基酸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。20六、營(yíng)養(yǎng)原則 2）維生素 開(kāi)始即補(bǔ)充維生素A、維生素D、維生素B1、維生素B2、維生素C、維生素E、維生素B12和維生素PP等，以補(bǔ)充體內(nèi)的不足。如有維生素缺乏癥應(yīng)給予較大劑量治療。 3）水和礦物質(zhì) 液體可經(jīng)膳食補(bǔ)給，可按每567kJ(135kcal)含水在100ml內(nèi)補(bǔ)給，必要時(shí)可輸入血漿或其他液體。每天補(bǔ)鉀按15.619.5mg/kg，鈉少量供給按80.45mg/kg，以防止心衰。鎂和鐵分別按常規(guī)量4.867.29mg/kg和1632mg/d供給。 4）對(duì)癥處理 合并低血糖時(shí)應(yīng)靜脈注射高滲葡萄糖，也可早期即給含葡萄糖膳食，以少量多餐

15、為好。有貧血的患者應(yīng)口服鐵劑和維生素C，嚴(yán)重者可以輸血。治療后大多能恢復(fù)功能，全身狀況好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)、體重增加、水腫消退、肝縮小等。通常經(jīng)68周治療，體重-身長(zhǎng)比值可接近理想標(biāo)準(zhǔn)。出院后定期隨訪，指導(dǎo)膳食，繼續(xù)觀察恢復(fù)情況。 21七、營(yíng)養(yǎng)預(yù)防 主要是供給合理的營(yíng)養(yǎng)及注意衛(wèi)生和早期治療。營(yíng)養(yǎng)供給合理，保證身體需要是預(yù)防蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵。宣傳膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，提倡全民族合理營(yíng)養(yǎng)、合理烹調(diào)水平，采用科學(xué)烹調(diào)方法。孕婦、乳母、嬰兒及特殊體力勞動(dòng)者應(yīng)按生理需求，給予足夠營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，發(fā)展嬰兒斷奶食品。研究住院患者營(yíng)養(yǎng)素需要量，治療時(shí)應(yīng)注意供給足夠能量和蛋白質(zhì)，必要時(shí)用PN以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需要。急慢

16、性傳染病、胃腸疾病及手術(shù)后患者，應(yīng)及早注意，給予膳食營(yíng)養(yǎng)治療，防止缺乏癥的發(fā)生或發(fā)展 22 這一病例，也許沒(méi)有什么高技術(shù)含量，但深深的刺痛了筆者的內(nèi)心。“醫(yī)者仁術(shù)，去人苦疾；醫(yī)者父母心，肩負(fù)責(zé)任施愛(ài)予人” ，能不記： Health related， life entrusted. The moment I step into the hallowed medical institution，I pledge solemnly I will volunteer myself to medicine with love for my motherland and loyalty to the pe

17、ople. I will scrupulously abide by the medical ethics ,respect my teachers and discipline myself. I will strive diligently for the perfection of technology and for all-round development of myself. I am determined to strive diligently to eliminate man s suffering, enhance man s health conditions and uphold the chasteness and honor of medicine. I will heal the wounded and rescue the dying ,regardless of the hardships. will always be in earnest pursuit of better achievement .I will work all my life for the development of the nation s medical enterprise as well as menkind s physical and men