急性播散性腦脊髓炎讀書報告

1、急性(jxng)播散性腦脊髓炎 共五十七頁急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis,ADEM）：是一種急性或亞急性中系統(tǒng)(xtng)樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)脫髓鞘疾病，主要累及腦和脊髓的白質(zhì)，常發(fā)生病毒感染或疫苗接種后。共五十七頁病因(bngyn)分類特發(fā)性（idopathic） ADEM 無感染既往史及預(yù)防接種史的ADEM感染后/類感染性（post/para-infections）ADEM：在某種感染病后接續(xù)ADEM起病(q bn)者。先行感染疾病，于兒童多為發(fā)疹性病毒感染；于成人大多為（非特異性）上呼吸道感染。共五十七頁預(yù)防接種(y fn

2、ji zhn)后（post-vaccinal）ADEM：一般發(fā)生于牛痘、狂犬疫苗、麻疹、乙型腦炎、流感、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、流行性腮腺炎等疫苗接種后發(fā)病近年報告：因肌肉注射Alzheimer病疫苗280例的志愿者中，發(fā)現(xiàn)約6發(fā)生ADEM樣腦膜炎，而已被中止臨床試驗。 Orgogozo J-M, et al Neurol2003;61:46-51共五十七頁圖1ADEM的發(fā)病(f bng)機制共五十七頁最顯著的病理特點：中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，圍繞血管周圍可見髓鞘的脫失。疾病早期，尤其的中小靜脈周圍，可見無數(shù)直徑約1mm的脫髓鞘病灶，廣泛(gungfn)分布于大腦、小腦、腦干和脊髓的白質(zhì)。軸索相對完整

3、，周圍水腫有明顯的炎癥細(xì)胞浸潤，以淋巴和漿細(xì)胞為主。晚期有膠質(zhì)細(xì)胞增生和疤痕形成。病理(bngl)共五十七頁臨床表現(xiàn)共五十七頁本病可發(fā)生于任何年齡，常見于兒童和青少年。發(fā)病前1月內(nèi)常有上呼吸道感染病史，發(fā)疹性疾病，腹瀉，支原體感染，疫苗接種(jizhng)等病史。前驅(qū)癥狀（兒童約4352、成人約15可出現(xiàn)前驅(qū)癥狀）大多出現(xiàn)發(fā)熱、全身疲乏感、肌肉痛等感冒樣癥狀共五十七頁神經(jīng)癥狀腦癥狀：頭痛、頭暈、嘔吐、驚厥(jngju)、意識障礙、精神癥狀、及腦膜刺激征等。腦脊髓散在、炎癥性白質(zhì)病變產(chǎn)生的局灶癥狀大腦、腦干、小腦、脊髓、視神經(jīng)等部位引起的中樞神經(jīng)局灶癥狀：如偏癱等錐體束征，感覺障礙，不自主運動、

4、小腦性共濟(jì)失調(diào)、眼震、眼球運動障礙以及失語、失用、偏側(cè)視空間障礙等。共五十七頁根據(jù)不同(b tn)病灶部位組合的臨床分型（Marchioni等，2005）腦炎型（20）脊髓炎型（23.3）腦脊髓炎型（13.3）腦脊髓神經(jīng)根神經(jīng)炎型（26.7）脊髓神經(jīng)根神經(jīng)炎型（16.7）共五十七頁急性期腦脊液所見半數(shù)以上有異常，淋巴細(xì)胞輕至中度升高。蛋白正常(zhngchng)或輕度升高，糖和氯化物含量均正常(zhngchng)。寡克隆帶兒童329，成人58一般隨病程經(jīng)過，陽性寡克隆帶可轉(zhuǎn)陰共五十七頁體感誘發(fā)電位和肌電圖檢查異常，均提示周圍神經(jīng)神經(jīng)受累。腦電圖多有彌漫性慢波活動。腦CT檢查多正常，偶有灶性脫髓

5、鞘或腦水腫引起(ynq)的低密度區(qū)，晚期可見腦萎縮。共五十七頁腦MRI早期可能未發(fā)現(xiàn)病變，因此對臨床可疑病例，而MRI（）的患者，需MRI與臨床一起隨訪MRIT2WI：大多于大腦白質(zhì)及丘腦、基底節(jié)等深部灰質(zhì)出現(xiàn)多發(fā)性高信號。大致對稱的丘腦、基底節(jié)在內(nèi)的深部灰質(zhì)病灶(bngzo)為ADEM較為特征的改變部分ADEM可出現(xiàn)雙側(cè)不對稱性白質(zhì)病變腦室周圍及胼胝體病變較少病灶強化效果較少MRIDWI于急性期、亞急性期可見多發(fā)性高信號共五十七頁雙側(cè)不對稱(duchn)白質(zhì)病變共五十七頁雙側(cè)不對稱(duchn)白質(zhì)病變MRI隨訪a:入院時（第2天）FLAIR像.b:入院時Gd加強(jiqing)像.c:入院

6、時DWI. d:疾病高峰期（入院第8天）FLAIR像.e:治療后（入院第22天）FLAIR像.f:出院后（第128天）FLAIR像.共五十七頁圖4 病例3：水平(shupng)位FLAIR像大腦深部灰質(zhì)（丘腦、殼核、蒼白球）對稱性高信號共五十七頁 脊髓MRI見于30病灶(bngzo)強化效果較少共五十七頁圖5 病例4：脊髓(j su)MRI矢狀位示頸、胸段高信號共五十七頁圖6病例(bngl)4：頸髓（C6）水平位示雙側(cè)病變共五十七頁圖7病例(bngl)5：MRIT2WI矢狀位：頸髓內(nèi)束條狀高信號共五十七頁圖8病例5：MRI T2WI水平(shupng)位頸髓雙側(cè)高信號共五十七頁診斷(zhndu

7、n)標(biāo)準(zhǔn)由于ADEM為多源性疾病，其臨床表現(xiàn)也多種多樣，因此(ync)，迄今尚未建立國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)國際小兒MS研究集團(tuán)制定的ADEM診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識，已為多數(shù)國際神經(jīng)科同仁認(rèn)同。共五十七頁國際小兒多發(fā)性硬化研究集團(tuán)制定的ADEM診斷標(biāo)準(zhǔn)專家(zhunji)共識（2007）共五十七頁單相(dn xin)型ADEM（monophsic ADEM）首發(fā)臨床事件，推測源于炎癥或脫髓鞘，呈急性或亞急性起病，一般產(chǎn)生CNS多灶性病變；臨床表現(xiàn)必須存在包括(boku)腦病在內(nèi)的多數(shù)體征。具有一項或多項下列證據(jù)：共五十七頁發(fā)生行為改變，例如：意識模糊、過度的興奮等發(fā)生意識的改變，例如：迷睡、昏迷病人在此事

8、件前并無任何脫髓鞘（疾?。┑牟∈芳芭R床表現(xiàn)事件必須(bx)由臨床或/及MRI證實，且其必須具有與MRI相應(yīng)的神經(jīng)缺損癥狀體征無其它疾病可解釋其病因新的或波動性的癥狀、體征；如果是在初次ADEM事件激發(fā)后3個月內(nèi)所出現(xiàn)的MRI改變所見，可認(rèn)為是首次急性事件的一部分。共五十七頁顱腦神經(jīng)影像學(xué)所示局部或多數(shù)性病灶(bngzo)，主要累及白質(zhì)，除非影像學(xué)證明白質(zhì)先前已存在被破壞性改變腦MRIT2WI或FLAIR像：常常顯示位于幕上或幕下白質(zhì)、灰質(zhì)尤其是基底節(jié)與丘腦部位的，多灶性巨大的（1-2）極少數(shù)病例，在腦MRI顯示主要累及白質(zhì)的單個巨大（1-2cm）的病灶共五十七頁 脊髓MRI顯示在髓內(nèi)可見：融合

9、的、易增強(zngqing)的病灶，并同時合并上述的腦MRI特征性所見共五十七頁復(fù)發(fā)性ADEM（Recurrent ADEM）在首次ADEM事件發(fā)生后3個月，經(jīng)病史、體檢或神經(jīng)影像學(xué)證實發(fā)生了新的事件；或經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療(zhlio)的患者，于治療(zhlio)結(jié)束后至少一個月以后發(fā)生新的事件新的事件發(fā)生與首次發(fā)作時相同的癥狀、體征；在MRI亦無新的病灶，而是在首次事件發(fā)生的病灶基礎(chǔ)上復(fù)發(fā)或擴(kuò)展不存在有癥狀改善的主訴共五十七頁多相(du xin)性ADEM新發(fā)生(fshng)的臨床事件符合ADEM診斷標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及神經(jīng)影像學(xué)也進(jìn)一步證實在CNS（首次事件發(fā)生病灶以外的）解剖區(qū)

10、域有新的受累病灶共五十七頁隨后發(fā)生的事件發(fā)生，必須在：（1）首次ADEM事件發(fā)病后至少3個月以上，或/及（2）經(jīng)皮質(zhì)(pzh)類固醇治療結(jié)束后至少一個月以上隨后發(fā)生的事件必須包括：存在多發(fā)性體征，包括不同于初次事件的腦病或其它神經(jīng)系癥狀或體征（但智能狀態(tài)的改變可能與初次事件并無不同）腦MRI必須顯示新的區(qū)域受累；但也可能同時顯示首次ADEM事件的病灶部分或完全消退 Krupp LB, et al. Neurol2007;68 suppl 2:S7-S12共五十七頁ADEM的鑒別(jinbi)診斷共五十七頁ADEM與AVE（急性病毒性腦炎(no yn)） 的鑒別共五十七頁ADEMAVE好發(fā)年齡兒

11、童兒童高齡疫苗接種常有無前驅(qū)感染常有有時有發(fā)熱病因獲得有視力障礙病因獲得少見脊髓障礙病因獲得少見臨床表現(xiàn)共五十七頁MRI(T2WI)ADEMAVE多發(fā)性局限性高信號：雙側(cè)深部白質(zhì)雙側(cè)基底節(jié)腦干脊髓一個或彌漫性高信號病灶：大腦皮質(zhì)的灰質(zhì)及其下方白質(zhì)，而基底節(jié)、腦干、小腦罕見MRI所見共五十七頁ADEMAVE周圍血白細(xì)胞增多有時常有CSF淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢的細(xì)胞數(shù)增多，蛋白增高，糖正常，細(xì)菌培養(yǎng)（）同ADEM病毒培養(yǎng)罕見可陽性腦病理小靜脈周圍炎癥、脫髓鞘，水腫血管周圍炎癥、腦的炎癥、神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞壞死、水腫、包涵體實驗室所見 葛原茂樹. Neuroinfection 2007; 12: 3-10共

12、五十七頁ADEM與MS的鑒別(jinbi)診斷共五十七頁 ADEMMS臨床表現(xiàn)普遍性的CNS功能障礙：如發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、意識障礙等常見主要為單側(cè)性受累：如運動不全、顱神經(jīng)麻痹；而意識障礙罕見先行病毒感染常見不常見病程急性（多為單相性）經(jīng)過慢性（多為多相性）經(jīng)過共五十七頁CSFADEMMS細(xì)胞增多輕中等輕度蛋白增高輕度（少數(shù)中等）輕度鞘內(nèi)IgG生成罕見7090寡克隆帶罕見7090共五十七頁ADEMMS腦MRI彌漫性病灶病灶邊緣不清（部分由于水腫）主要為一側(cè)性病灶邊緣清晰灰質(zhì)（尤其大腦中央灰質(zhì)團(tuán)）常見不常見主要（侵犯）白質(zhì)部位皮質(zhì)下/深部灰質(zhì)受累腦室周圍白質(zhì)受累胼胝體病灶通常不受侵犯有代表性

13、的受累造影劑強化所有病灶均一性的均一性（但與病灶的不同時期有關(guān)）共五十七頁 ADEM MS脊髓MRI橫貫性脊髓炎部分性脊髓病共五十七頁ADEMMS對類固醇反應(yīng)隨臨床癥狀改善同時，MRI上病灶的數(shù)量及大小均有所減少（小）隨臨床癥狀改善同時，病灶形態(tài)、大小往往無變化MRI隨訪病灶部分或完全消除在舊病灶改善或未改善的同時，可出現(xiàn)新病灶共五十七頁MRI在MS診斷(zhndun)中特點在深部白質(zhì)的病變（黃色箭頭）是非(shfi)特異性病變，在許多疾病可以看到在該疾病MS的典型之處是：顳葉（紅色箭頭）臨近于皮質(zhì)的病變（綠色箭頭胼胝體（藍(lán)色箭頭）腦室周圍病變共五十七頁臨近皮質(zhì)的病變(bngbin)是MS的特

14、異性病變，這些病變臨近并貼近皮質(zhì)U形纖維（綠色箭頭）小血管疾病不涉及U形纖維，存在腦白質(zhì)和皮質(zhì)之間的暗帶（黃色箭頭）共五十七頁典型的MRI表現(xiàn)是白質(zhì)內(nèi)不對稱的多發(fā)片狀和點狀病灶，并可表現(xiàn)為“垂直征”的分布特點，病變可同時累及腦干、基底節(jié)區(qū)或皮層。通常在T1WI 呈低信號,T2WI 呈高信號,病灶中心可出現(xiàn)壞死灶,偶有小出血,急性期可有灶周水腫及明顯的病灶增強。病灶較MS相對較大?；屹|(zhì)及灰質(zhì)核團(tuán)可受累。丘腦(qino)病變常與白質(zhì)同時存在， 成雙側(cè)不對稱分布，MS極少丘腦受累。共五十七頁ADEM與NMO的鑒別(jinbi)診斷共五十七頁ADEMNMO好發(fā)年齡兒童，青少年多見于20-40歲青壯年疫

15、苗接種常有無前驅(qū)感染常有有時有發(fā)熱病因獲得有臨床表現(xiàn)共五十七頁 ADEMNMO臨床表現(xiàn)普遍性的CNS功能障礙：如發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、意識障礙等常見輕重不等的橫貫性脊髓炎癥狀，急性非對稱性或?qū)ΨQ性視神經(jīng)炎，一般無視神經(jīng)和脊髓以外的癥狀病程急性（多為單相性）經(jīng)過10-20%為單相性，80-90%為復(fù)發(fā)性共五十七頁CSFADEMNMO細(xì)胞增多輕中等輕中等蛋白增高輕度（少數(shù)中等）輕度寡克隆帶罕見20-40NMO-IgG罕見多見75%左右共五十七頁ADEMNMO腦MRI大多于大腦白質(zhì)及丘腦、基底節(jié)等深部灰質(zhì)出現(xiàn)多發(fā)性高信號。大致對稱的丘腦、基底節(jié)在內(nèi)的深部灰質(zhì)病灶為ADEM較為特征的改變，腦室周圍少見

16、。50%可見無癥狀性非MS樣脫髓鞘改變，特征性病灶位于下丘腦、丘腦、三腦室、導(dǎo)水管、橋腦被蓋及四腦室周圍。脊髓MRI見于30%病例急性期脊髓腫脹病灶3個椎體脊髓中央慢性期常局灶性萎縮共五十七頁治療共五十七頁 證實或懷疑合并病毒性腦炎可能患者的急性期，推薦(tujin)皮質(zhì)類固醇（MPPT或地塞米松）無環(huán)鳥苷聯(lián)合治療皮質(zhì)類固醇MPPT：MP用量：30kg者1000mg/d地塞米松1mg/kg 3-10d維持治療口服強的松2040mg/d2-6周2-6周后激素減量，但減量過程必須緩慢，過快減量易引起復(fù)發(fā)！無環(huán)鳥苷10mg/kg/次Q8h2-4周 Wingerchuk DM et al.Curr N

17、eurol Neurosci Rep2003;3:256-2643-10d共五十七頁尚可(shn k)選擇下列其他聯(lián)合治療方法：MPPTIVIG先血漿交換療法，后MPPTMPPT 亞低溫療法共五十七頁 謝 謝共五十七頁1.臨床方面NMOMS發(fā)病年齡(中位數(shù))男:女比例35-401：4(7-9)291：2起病形式預(yù)后復(fù)發(fā)情況EDSS達(dá)6分時間五年內(nèi)致殘情況相對更急聚相對較MS為差;早期復(fù)發(fā)頻繁:1年55%;2年78%;年90%7年50%不能獨立行走,至少一眼視力喪失相對較緩和相對要好9.4年臨床特征 視神經(jīng)炎 脊髓炎 大腦或腦干較重/恢復(fù)差有時雙側(cè),同時受累常雙側(cè)，較對稱不累及不重/恢復(fù)好很少雙

18、側(cè)及同時受累常單側(cè)，多不對稱常累及二、MS與NMO的臨床(ln chun)差異共五十七頁2.影像方面NMOMSMRI 大腦 脊髓：急性病變 脊髓：慢性病變發(fā)病時正常，或無特異性病灶；不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的非特異性表現(xiàn)。脊髓腫脹病灶3個椎體脊髓中央常局灶性萎縮發(fā)病時異常典型MS病灶逐漸增多脊髓很少腫脹病灶2個椎體脊髓周邊不常見局灶性萎縮二、MS與NMO的臨床(ln chun)差異Wingerchuk DM,et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology 1999,53:1107-1114Wingerchuk DM,et al. Neuromyelitis optica :clinical predictors of a relapsing course and survival. Neurology 2003,60:848-853共五十七頁3.免疫檢查方面NMOMSCSF 細(xì)胞數(shù) 細(xì)胞種類 寡克隆區(qū)帶 細(xì)胞成分多數(shù)中性粒5個/mm31/350WBC/mm3有時為中性粒27%,易消失中性粒及嗜酸細(xì)胞少有中性粒5個/mm3極少50WB