麻精藥品管理與使用和病歷點(diǎn)評(píng)

1、麻精藥品管理與使用和病歷點(diǎn)評(píng)內(nèi)容提要1 麻精藥品應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素2 麻精藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的管理3 癌痛規(guī)范化處方及病歷點(diǎn)評(píng)麻精藥品應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素WHO把一個(gè)國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量這個(gè)國家疼痛控制狀況的重要指標(biāo)疼痛是第五生命體征！ Pain is the fifth vital sign ! 2002年第十屆世界疼痛大會(huì)） 呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛世界主要國家醫(yī)用阿片用量統(tǒng)計(jì)CountryMorphine(DDD)Oxycodone(DDD)America20605962Australia13812367Europe398288China172DDD，Defined daily d

2、oses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百萬居民每日統(tǒng)計(jì)學(xué)限定日劑量Consumption of Narcotic Drugs 2007-2009醫(yī)療用阿片類藥物消耗量比較Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,

3、 2015. Available at: . 2014年全球羥考酮消耗量（mg/人）人均消耗量（mg）69個(gè)國家排名國家人均羥考酮消耗量1美國194.9025mg2澳大利亞151.3867mg3英國91.5290mg43中國0.4301mg人均消耗量（mg）133個(gè)國家2014年全球嗎啡消耗量（mg/人）排名國家人均嗎啡消耗量1澳大利亞207.9641mg2加拿大134.3395mg3丹麥85.3693mg64中國1.0689mg注: *基于統(tǒng)計(jì)目的的限定日劑量；GDP排名前10位從左向右排列來源: International Narcotics Control Board (INCB) Na

4、rcotic drugs 2011 report, Average consumption in S-DDD per million inhabitants per day, 2008-2010 from p275 International Monetary Fund (IMF) Selected countries and subjects GDP, 2011 report中國麻醉藥品用藥頻度：在GDP前十位國家中相對(duì)極低193美國中國日本德國法國巴西英國意大利俄國加拿大6000050000400003000020000100000(g)每百萬人每日平均消耗量（S-DDD*）47809對(duì)疼

5、痛治療的認(rèn)識(shí)不足對(duì)麻醉藥品的認(rèn)識(shí)不足怕阿片類藥物“成癮”怕阿片類藥物的不良反應(yīng)對(duì)醫(yī)療用麻醉藥品的管理過嚴(yán)影響麻精藥品應(yīng)用的因素 對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)不足傳統(tǒng)觀念：能忍痛的才是英雄好漢（關(guān)云長刮骨療傷）患者羞于表述疼痛，醫(yī)務(wù)人員不重視止痛現(xiàn)代觀念：慢性疼痛是一種疾病，嚴(yán)重想影響生活質(zhì)量由慢性疼痛或不充分鎮(zhèn)痛造成的持續(xù)性疼痛可導(dǎo)致抑郁或精神障礙，疼痛必須盡早得到規(guī)范化充分的治療對(duì)麻醉藥品的認(rèn)識(shí)不足擔(dān)心阿片類藥物“成癮”疼痛是成癮的天然拮抗劑，使用阿片類藥物不易“成癮”患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非為享受“欣快感” （疼痛是成癮的“天然拮抗劑”） 口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度

6、高峰的形成 是反復(fù)用藥造成的一種機(jī)體適應(yīng)狀態(tài) 停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀 特點(diǎn)：特征性、反跳性、出現(xiàn)時(shí)間與所依賴藥物的作用時(shí)間相關(guān) 產(chǎn)生耐受性 特點(diǎn)：作用強(qiáng)度減弱，作用時(shí)間縮短 會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀的藥物 硝酸甘油、普奈洛爾、鎮(zhèn)靜催眠藥等 身體依賴性和精神依賴性的差別 身體依賴性(physical dependence) 精神依賴性 (psychic dependence) 即所謂的“成癮”，是為體驗(yàn)藥物的特殊精神效應(yīng)出現(xiàn)反復(fù)的、難以自我控制的強(qiáng)迫性（compulsive）覓藥行為和用藥行為，它表現(xiàn)為對(duì)該藥物或該物質(zhì)的強(qiáng)烈渴求感和欣快感，是造成藥物濫用的藥理學(xué)基礎(chǔ)。（1）調(diào)查12000例使用阿片類藥物的患者

7、，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占。 -Porter J,Jick H,1980（2）調(diào)查24000例使用阿片類藥物止痛(無藥物濫用史)的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占。 -Friedman DP,1990阿片類藥物醫(yī)源性成癮率極低 過度擔(dān)心阿片類藥物的不良反應(yīng)常見副作用：惡心、嘔吐；嗜睡、鎮(zhèn)靜；便秘偶見副作用：頭暈、瘙癢、譫妄罕見副作用：呼吸抑制 阿片類藥物的不良反應(yīng)除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)可耐受防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛方案的重要內(nèi)容長期使用不能突然停藥,采用每隔3日減量1025%的原則。避免使用注射劑，血藥濃度突然增高，容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應(yīng)，從而易于導(dǎo)致“成癮”。慢性疼痛治療原則：首選口服給

8、藥，足量用藥，按時(shí)用藥，推薦使用控、緩釋制劑，避免血藥濃度劇烈波動(dòng)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥安全使用注意事項(xiàng)過于嚴(yán)格制定本單位麻醉藥品管理規(guī)定人為的提升麻醉藥品處方權(quán)門檻因管理過程復(fù)雜，干脆不用無法保證臨床用藥需求 對(duì)醫(yī)療用麻醉藥品的管理過嚴(yán) 管得住，用得上 麻精藥品應(yīng)用現(xiàn)狀總結(jié)我國麻醉性鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)療消耗量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的觀念有待進(jìn)一步轉(zhuǎn)變使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的技巧有待進(jìn)一步提高 內(nèi)容提要1 麻精藥品應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素2 麻精藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的管理3 癌痛規(guī)范化處方及病歷點(diǎn)評(píng)麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī)法律中華人民共和國藥品管理法全國人大2001年12月1日法規(guī)中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例國務(wù)院2

9、002年9月15日麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例國務(wù)院2005年11月1日行政規(guī)章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】24號(hào) 2002年1月21日現(xiàn)已廢止麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】436號(hào) 2005-11-15 現(xiàn)已廢止醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定 衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號(hào) 2005年11月15日麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定 衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】421號(hào) 2005年11月2日關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買、使用麻醉藥品和精神藥品有關(guān)問題的通知 衛(wèi)生部、SFDA 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】430號(hào)2005年11月15日

10、關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知衛(wèi)生部 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2005】237號(hào) 2005年11月3日麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】38號(hào)2007年1月25日精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部 衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】39號(hào)2007年1月25日處方管理辦法衛(wèi)生部53號(hào)令 2007年5月1日 麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī)國際管理機(jī)構(gòu)聯(lián)合國麻醉藥品委員會(huì)（Commission narcotic Drugs，CND) 聯(lián)合國麻醉品司(Division of Narcotic Drugs，DND) 國際麻醉藥品管制局 (獨(dú)立半司法機(jī)構(gòu))（International narcotic

11、 control board ，INCB）聯(lián)合國管制藥物濫用基金(UNFDAC)國內(nèi)管理機(jī)構(gòu)種 植藥監(jiān)部門衛(wèi)生部門實(shí)驗(yàn)研究、生產(chǎn)經(jīng) 營使 用儲(chǔ) 存運(yùn) 輸公安部門農(nóng)業(yè)部門鐵路部門郵政部門 建立由分管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，醫(yī)療管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理機(jī)構(gòu)，指定專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作。 麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定第3條 組織機(jī)構(gòu)和管理人員專職管理人員應(yīng)當(dāng)掌握麻醉藥品、第一類精神藥品相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)定，熟悉藥品使用和安全管理工作。 麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定第6條配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、儲(chǔ)存保管、調(diào)配使用及管理

12、工作，人員應(yīng)當(dāng)保持相對(duì)穩(wěn)定。 麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定第7條組織機(jī)構(gòu)和管理人員嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)殘損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責(zé)。日常工作由藥學(xué)部門承擔(dān)。 麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定第5條機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品，應(yīng)當(dāng)取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡（以下簡稱印鑒卡），并憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。機(jī)構(gòu)資質(zhì)- 印鑒卡 麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)

13、師和藥師定期進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn),執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)和調(diào)劑權(quán) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。 藥師可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己調(diào)劑該類藥品處方。 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例人員資質(zhì)執(zhí)業(yè)人員資格:執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師培訓(xùn)和考核內(nèi)容 藥品管理法 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例 處方管理辦法 管理規(guī)定 麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定 -相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)麻醉藥品和精神藥品使用及管理制度； 麻

14、醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則； 癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療； 醫(yī)源性藥物依賴的防范與報(bào)告； 麻醉藥品和第一類精神藥品不良反應(yīng)的防治。處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)資格認(rèn)定進(jìn)行考試合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師可取得由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制的 麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格證書。進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。醫(yī)務(wù)科備案，名單下發(fā)藥學(xué)部. 建國初期 1994年 2000年 至今限量供應(yīng)備案制供應(yīng) 按需供應(yīng) 計(jì)劃供應(yīng) 采購藥劑部門管理根據(jù)醫(yī)療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品

15、，保持合理庫存。定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售麻醉藥品和第一類精神藥品。應(yīng)當(dāng)將藥品送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行提貨，購買藥品付款采取銀行轉(zhuǎn)帳方式，禁止使用現(xiàn)金 麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定 驗(yàn)收及銷毀 入庫驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，雙人復(fù)核，清點(diǎn)驗(yàn)收到最小包裝；采用專簿記錄，雙人簽字；內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。驗(yàn)收及銷毀在驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點(diǎn)登記，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。對(duì)過期、損壞藥品進(jìn)行銷毀時(shí)，應(yīng)向所在地衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)

16、行銷毀,并對(duì)銷毀情況進(jìn)行登記。專人負(fù)責(zé)：成立質(zhì)量管理小組，主管以上級(jí)別藥師負(fù)責(zé)。專柜加鎖：藥品存放專用密碼保險(xiǎn)柜中，實(shí)行雙人雙鎖。專用帳冊(cè)：記錄每日消耗、每月 “麻醉藥品月盤點(diǎn)表” 。專冊(cè)登記： 患者信息及“麻醉藥品日/月耗量統(tǒng)計(jì)表”。專用處方：專用麻精藥品處方，保存于專柜中加鎖保管。 藥房管理 嚴(yán)格參照麻醉藥品管理“五?！睒?biāo)準(zhǔn)記 錄藥庫庫中庫麻、精一藥房病區(qū)人員限定：由取得麻醉處方調(diào)劑資格的藥師負(fù)責(zé)麻醉藥品的調(diào)配、核發(fā)。審核處方：醫(yī)師是否具有麻醉藥品處方權(quán)、醫(yī)師簽名與藥房留樣是否相符，處方內(nèi)容是否書寫完整 、內(nèi)容與病歷是否一致、麻醉藥品開具天數(shù)、 用量是否符合規(guī)定等。雙人發(fā)藥：藥品數(shù)量、批號(hào)

17、，癌痛患者再次使用麻醉藥品貼劑或注射劑，核對(duì)其回收的廢貼及空安瓿數(shù)量、批號(hào)。 調(diào)配管理年限處方類型一年普通處方、急診處方、兒科處方二年醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方及專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記三年麻醉藥品、第一類精神藥品處方及專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記處方保存期限規(guī)定 對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲(chǔ)存、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號(hào)管理和追蹤，必要時(shí)可及時(shí)查找或者追回。麻醉藥品、第一類精神藥品儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄 安全管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定24、25條安全管理藥庫必須配備保險(xiǎn)柜，門、窗有防盜設(shè)施。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝報(bào)警裝置。 門診、急診、住院等藥房

18、設(shè)藥品周轉(zhuǎn)庫（柜）的配備保險(xiǎn)柜，藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。與醫(yī)院保衛(wèi)科聯(lián)動(dòng)互動(dòng)。監(jiān)控裝置使用管理 患者再次調(diào)配麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，應(yīng)將原批號(hào)的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。 各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)收回空安瓿，核對(duì)批號(hào)和數(shù)量，并作記錄。 已經(jīng)發(fā)出但不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)要求其將剩余藥品無償交回。麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例39條 第三十九條 具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)確需使用麻醉藥品或者第一類

19、精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求。臨床應(yīng)用管理管得嚴(yán) 用不上合理管理，保證需求臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 1、WHO三階梯止痛原則： 口服給藥、按時(shí)、按階梯、劑量個(gè)體化、注意具體細(xì)節(jié)。2、 WHO推薦：使用控（緩）釋制劑，同時(shí)可使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的爆發(fā)痛3、 阿片類鎮(zhèn)痛藥無極量限制:晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)注意監(jiān)控不良反應(yīng)。4、阿片類藥物首次劑量滴定原則:阿片未耐受、耐受患者個(gè)體化滴定用藥。 5、阿片類藥物之間的劑量等效換算原則6、阿片類藥物維持使用的原則:每日短效阿片解救用藥次數(shù)3次，應(yīng)換算長效阿片藥物。7、阿片類藥物與其他藥物的聯(lián)合使用原則：不超過日限制劑

20、量使用非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d,對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d,塞來昔布400mg/d。麻醉藥品處方開具 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。處方管理辦法第25條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。處方管理辦法第21條45門診單張?zhí)幏降淖畲笥昧糠诸悇┬鸵话慊颊甙┩?、慢性中、重度非癌痛患者麻醉藥品第一類精神藥品注射劑一次常用量不得超過3日常用量其他劑型不得超過3日用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日

21、用量不得超過15日常用量第二類精神藥品不得超過7日用量特殊情況應(yīng)注明鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，藥品僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用鹽酸哌替啶處方為一次常用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)親自診查患者，建立相應(yīng)病歷，要求其簽署知情同意書。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。要求長期使用麻醉和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。醫(yī)師開具麻醉、一精藥品處方時(shí)，在病歷中記

22、錄。除需長期使用麻醉和一精藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。病歷保存醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診專用病歷麻精藥品的使用存在問題政策宣傳和落實(shí)不到位，管理普遍過于嚴(yán)格 臨床不敢用、不會(huì)用（醫(yī)師、患者、患者家屬的 “成癮恐懼”心里） 臨床工作者漠視疼痛治療，治療手段單一（麻醉、腫瘤科室之外的科室更嚴(yán)重）；臨床用藥水平亟待提高，用藥合理性有待加強(qiáng)配備藥品品種落后、單一基層工作連續(xù)性不夠，許多年輕醫(yī)師無處方權(quán) 基層醫(yī)療設(shè)施及條件達(dá)不到要求，沒有取得印鑒卡 部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心流弊而寧缺勿濫特殊管理藥品相關(guān)知識(shí)不足，特別是基層醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院相關(guān)管理層多級(jí)醫(yī)院存在處方

23、量執(zhí)行不足，尤其限制門診疼痛病人長期使用二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)定期組織針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方資格認(rèn)證培訓(xùn)，但仍有很多醫(yī)院多年不培訓(xùn)，多數(shù)醫(yī)院對(duì)麻醉藥品處方資格管理過于集中，甚至只有科主任、副主任以上職稱可以使用，嚴(yán)重違背條例宗旨備案制管理執(zhí)行不徹底：仍有部分地區(qū)的衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)要求醫(yī)療單位上報(bào)購進(jìn)計(jì)劃，并對(duì)部分劑型實(shí)施計(jì)劃制管理問題的實(shí)質(zhì) 反映了我們對(duì)“以病人為中心” 理念與實(shí)踐的認(rèn)識(shí) 反映了我們敢不敢承擔(dān)責(zé)任！合理用藥 從我做起衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)阿片類藥品規(guī)范使用阿片類鎮(zhèn)痛藥須足量應(yīng)用無極量限制晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)注意監(jiān)控不良反應(yīng)WHO推薦：使用控（

24、緩）釋制劑，可同時(shí)使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛口服給藥、按時(shí)、按階梯，劑量個(gè)體化 癌痛治療不推薦使用哌替啶哌替啶的止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10，維持時(shí)間2-4小時(shí)。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，約2448小時(shí)，且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用。主要采用注射途徑給藥，這種給藥途徑使藥物較快在腦內(nèi)達(dá)到高濃度，比較容易逾越鎮(zhèn)痛濃度直達(dá)引起欣快感濃度，增加用藥上癮的危險(xiǎn)性。用于術(shù)后或爆發(fā)痛的治療，對(duì)于慢性疼痛不推薦。哌替啶用于慢性癌痛會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)癌痛化療不推薦使用復(fù)方制劑 1、調(diào)整劑量不方便，增減劑量時(shí)，兩或多個(gè)成份劑量同時(shí)增減增量：NSAIDs /對(duì)乙酰氨基酚過量的不良反應(yīng)減量：鎮(zhèn)痛效

25、果不理想2、最大日劑量 (中國藥典)限制，服藥時(shí)間限制-含有對(duì)乙酰氨基酚APAP( 325mg）， APAP最大日劑量不能超過2g()(中國藥典)，服藥時(shí)間不能超過10天。 3、復(fù)方制劑多為即釋片劑用藥次數(shù)多，影響睡眠和病人生活質(zhì)量不適合性疼痛的治療 4、給藥前注意患者肝、腎功能 商品名 通用名 成 分 劑量限制 備 注泰勒寧氨酚羥考酮5mg羥考酮+350mg對(duì)乙酰氨基酚日劑量6片，連續(xù)使用10天2005年,中國藥典規(guī)定，對(duì)乙酰氨基酚日劑量2g(中國藥典)，連續(xù)使用10天。FDA指出過量應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)。路蓋克氨酚雙氫可待因片100mg酒石酸雙氫可待因+500mg對(duì)乙酰氨基酚日劑量4片，

26、連續(xù)使用10天舒爾芬氯酚待因片雙氯芬酸鈉15mg+磷酸可待因 25mg連續(xù)使用7天口服，中度疼痛，成人每次一片，每日三次。疼痛劇烈，每次二片。兒童每日3.56mg/kg（每片40mg計(jì)算），在醫(yī)生指導(dǎo)下，多次服用。連續(xù)使用不超過7天。我院現(xiàn)有止痛復(fù)方藥物內(nèi)容提要1 麻精藥品應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素2 麻精藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的管理3 癌痛規(guī)范化處方及病歷點(diǎn)評(píng)處方點(diǎn)評(píng)-1處方1-規(guī)范使用止痛藥推行電子麻方-解決書寫規(guī)范性問題臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則阿片類控緩釋制劑劑量無限制，應(yīng)注意不良反應(yīng)。處方管理辦法 門診癌痛和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑每張?zhí)幏娇砷_具15日常用量。簡要說明處方點(diǎn)評(píng)-2現(xiàn)在的審核

27、更傾向于用藥合理性，更注重內(nèi)涵處方2-止痛藥物不合理使用使用杜冷丁處理爆發(fā)痛美國常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物不推薦用于癌癥的藥物羥考酮嗎啡氫嗎啡酮 哌替啶混合激動(dòng)-拮抗劑（如地佐辛、布托啡諾） 安慰劑優(yōu)選半衰期短的鎮(zhèn)痛藥物因?yàn)檫咛驵ごx物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不推薦用于控制癌痛病歷三：臨時(shí)，2012-12-31，鹽酸嗎啡針，10mg臨時(shí)，2013-1-1，鹽酸嗎啡針，20mg 2013-1-1，鹽酸嗎啡片，120mg 2013-1-1，鹽酸嗎啡針，20mg臨時(shí)，2013-1-2，鹽酸嗎啡針，20mg 2013-1-2，鹽酸嗎啡片，120mg 2013-1-2，鹽酸嗎啡針，20mg臨時(shí)，2013-1-3，鹽

28、酸嗎啡針，20mg 2013-1-3，鹽酸嗎啡針，20mg臨時(shí)，2013-1-4，鹽酸嗎啡針，20mg 2013-1-4，鹽酸嗎啡針，20mg 2013-1-4，鹽酸嗎啡針，30mg 2013-1-4，鹽酸嗎啡針，30mg臨時(shí)，2013-1-13，鹽酸嗎啡片，60mg長期，起始2012-12-31至2013-01-05，鹽酸羥考酮緩釋片，80mg 藥師點(diǎn)評(píng)：長期頻繁使用嗎啡即釋片不合理， 應(yīng)增加鹽酸羥考酮緩釋片背景給藥劑量病歷3-止痛藥物不合理使用 頻繁長期使用即釋嗎啡 即釋嗎啡（嗎啡片、嗎啡針）只是用于爆發(fā)痛和24小時(shí)內(nèi)滴定用藥存在問題及處理原則：基礎(chǔ)長效阿片控緩釋用藥劑量不足；增加基礎(chǔ)長效

29、阿片控緩釋用藥劑量，可以減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)。病歷3-不推薦長期使用即釋嗎啡原因NCCN成人癌痛指南： 即釋嗎啡用于24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療；盡早選用控緩釋的阿片藥物,并且應(yīng)增加用藥劑量，減少爆發(fā)痛給藥次數(shù),來控制慢性疼痛;每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于2次時(shí)，應(yīng)增加長效控緩釋阿片類藥物的劑量?？鼐忈屗幬镏委煱┩幢燃瘁屗幬锓酶奖?，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯。 氨酚羥考酮片 5mg,q8h藥師點(diǎn)評(píng)：NRS評(píng)分最高5分，患者長期使用氨酚羥考酮控制癌痛。 建議及時(shí)換用長效強(qiáng)阿片類藥物作為基礎(chǔ)用藥控制疼痛。病歷四：病歷4-止痛藥物不合理使用不合理使用復(fù)方制劑考慮到存在肝臟毒性，為了避免對(duì)乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對(duì)乙酰氨基酚，或根本不使用阿片類藥物-對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑8。 NCCN成人癌痛指南 2013年版 病歷4-謹(jǐn)慎對(duì)待復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物 1、調(diào)整劑量不方便，增減劑量時(shí)，兩或多個(gè)成份劑量同時(shí)增減增量：NSAIDs /對(duì)乙酰氨基酚過量的不良