甲減病人麻醉

1、甲減病人麻醉定義 多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物學(xué)效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。以低代謝率，粘多糖在組織和皮膚堆積為特征，嚴(yán)重者表現(xiàn)為粘液性水腫（Myxedema）及粘液性水腫性昏迷。甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡稱甲減）主要病理改變?yōu)轲ひ核[，各組織間隙內(nèi)（如皮膚，心肌，腦組織，骨骼肌等）含有大量的黏液性物質(zhì)。它是由于酸性粘多糖分解減慢所致，可引起器官，組織受損與功能障礙。主要臨床表現(xiàn)：為各組織器官功能減退，代謝減慢及粘液水腫一般臨床表現(xiàn)1 一般表現(xiàn) 畏寒，少汗，乏力，少言懶動，動作緩慢，體溫偏低，食欲減退而體重?zé)o明顯減輕。典型粘液水腫常表現(xiàn)表情淡漠，面色蒼白

2、，顏面虛腫，皮膚干糙而增厚，毛發(fā)脫落。踝部非凹陷性水腫。2 精神神經(jīng)系統(tǒng) 記憶力減退，智力低下。反應(yīng)遲鈍，多嗜睡，精神抑郁。嚴(yán)重者發(fā)展為精分。后期多癡呆，幻覺，木僵或昏睡。3 心血管系統(tǒng) 心動過緩，常為竇性。心濁音界擴(kuò)大，心音減弱。常有心包積液。也可有胸腔腹腔積液。常合并高血脂，冠心病。4 呼吸系統(tǒng) 肺泡通氣減少，呼吸肌功能障礙，肺毛細(xì)血管基底膜增厚，影響氣體交換，缺氧。粘液水腫使上呼吸道（口，舌,鼻，咽，喉頭）水腫。5 消化系統(tǒng) 便秘，腹脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。因胃酸缺乏，B12吸收障礙，可導(dǎo)致惡性貧血，缺鐵性貧血。6 肌肉與關(guān)節(jié) 肌力正?；驕p退，肌痛，肌強(qiáng)直，關(guān)節(jié)病變。7 粘液性水腫昏

3、迷 見于病情嚴(yán)重者，誘發(fā)因素為寒冷，感染，手術(shù)和使用麻醉鎮(zhèn)靜藥。表現(xiàn)為嗜睡，低溫（35），呼吸減慢，心動過緩，血壓下降，四肢肌肉松弛，甚至昏迷，休克，心腎功能不全而危及生命術(shù)前準(zhǔn)備明確甲狀腺功能減退的原因，原因不同麻醉處理不同。如：橋本氏甲狀腺炎是甲減的主要原因，要注意是否合并其他免疫性疾病。下丘腦及垂體病變者要注意是否合并腎上腺皮質(zhì)功能不全。糾正貧血，控制感染，糾正低血糖，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡等。 麻醉前應(yīng)了解所服用的甲狀腺制劑及服藥過程，用量，同時應(yīng)測定血T3,T4及TSH濃度。 一般情況下，輕度甲減，無癥狀者，尚不至于引起嚴(yán)重的麻醉問題。但中至重度患者，若未進(jìn)行系統(tǒng)的甲狀腺替代治療，圍手

4、術(shù)期易發(fā)生甲狀腺功能減退性昏迷。原則上擇期手術(shù)應(yīng)待甲減癥狀消失，血T3,T4及TSH濃度恢復(fù)正常后實施。甲狀腺素制劑應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)日早晨，由于麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等因素，術(shù)前可根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小適當(dāng)增加用量（常增加全天量的一半劑量）。術(shù)后應(yīng)盡早口服或胃管給藥。急癥手術(shù)、且術(shù)前未系統(tǒng)治療者，可術(shù)前口服或經(jīng)胃管給L-型三碘甲腺原氨酸，它較L- T4鈉片起效快，作用時間短。但T3制劑至少6小時方可起效，緊急手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時可參照甲減性昏迷靜注由于過量服用甲狀腺制劑可能引起心機(jī)缺血、高血壓等異常反應(yīng)，尤其是長期甲狀腺功能低下者對甲狀腺素的敏感性增加，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)用量，切忌盲目增加用量。本病患者常

5、合并不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能不全，圍手術(shù)期應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。常在術(shù)前一天和麻醉開始后靜注氫化可的松100200。下丘腦垂體性甲減者應(yīng)先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素35天后方可給甲狀腺素替代治療，否則可能誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象本病無特殊禁忌的麻醉藥，但由于患者全身組織器官功能減退，小劑量的麻醉藥可引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制，應(yīng)適當(dāng)減少麻醉藥的用量。同理，術(shù)前應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥或僅用抗膽堿藥。由于心輸出量、循環(huán)血容量減少，壓力感受器受損，受體敏感性下降及受體數(shù)量減少等，在麻醉期可出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測項目（BP、ECG、SPO2、PETCO2等）外，必要時應(yīng)監(jiān)測CP、PCWP、血糖、電解質(zhì)

6、、血氣。甲狀腺功能減退性昏迷甲狀腺功能減退性昏迷，又稱粘液性水腫昏迷。他是甲減的晚期表現(xiàn)，是最危急的情況，多見于老年女性，死亡率高。其發(fā)病機(jī)制尚不清，可能與甲狀腺素缺乏、體內(nèi)重要的酶的活性受抑制有關(guān)。（1）常見誘因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲狀腺素制劑用量不足或突然停用、體溫過低、感染、缺氧、二氧化碳蓄積、水電解質(zhì)失衡、酸中毒、低血壓、低血糖、麻醉藥、手術(shù)。（2）臨床表現(xiàn)；嗜睡、逐漸發(fā)展至昏迷，約80%的患者有低體溫，嚴(yán)重者體溫可低至27，無寒戰(zhàn)。常合并呼吸抑制、心動過緩、血壓下降、甚至休克及低血糖、低血鈉、酸中毒?；颊咦詈蟪Ｒ蚝粑ソ叨劳觥Ｒ驗橐眉谞钕偌に刂委?，代謝增加可加重心臟的負(fù)擔(dān)，引起高血壓

7、和心肌缺血。因此本病的診斷十分重要，當(dāng)麻醉后患者出現(xiàn)不明原因的蘇醒延遲、低體溫時，要考慮本病的發(fā)生，并向家屬仔細(xì)詢問病史及做詳細(xì)的全身檢查，血T3,T4濃度檢查可確診，。（3）甲減昏迷一旦發(fā)生，死亡率達(dá)50%，必須及早治療。治療目的是迅速提高血中甲狀腺素的水平，控制危及生命的合并癥。甲減性心臟病是指甲減患者伴心肌受損或心包積液。其原因可能與心肌代謝障礙及粘液水腫浸潤有關(guān)。臨床表現(xiàn)：為心包積液，心臟擴(kuò)大，心輸出量減少，心電圖示：傳導(dǎo)異常及肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。本病患者常合并高血壓和冠心病，術(shù)前有心絞痛及高血壓者可用硝酸甘油及-受體阻滯劑等積極治療。改善后方可行擇期手術(shù)。心包積液伴心包填塞者，術(shù)前應(yīng)行心

8、包穿刺或先行心包部分切除術(shù)甲減合并呼吸功能障礙術(shù)前應(yīng)進(jìn)行包括肺功能測定，動脈血氣分析在內(nèi)的詳細(xì)的呼吸功能評估，術(shù)后應(yīng)做好呼吸及治療的準(zhǔn)備。尤其注意以下幾點：A口腔，舌及咽部組織粘液水腫可致上呼吸道狹窄及氣管插管困難，必要時應(yīng)行在清醒下氣管插管或采用纖支鏡引導(dǎo)插管。B胃排空障礙，麻痹性腸梗阻要注意嘔吐誤吸。C腫大的甲狀腺可能壓迫氣管。D甲減病人常合并不同程度的睡眠呼吸暫停綜合癥，其原因除上呼吸道粘液水腫外，還與頦舌肌肌細(xì)胞內(nèi)收縮物質(zhì)異常導(dǎo)致頦舌肌肌力下降等原因有關(guān)。E大量胸腔積液者，術(shù)前應(yīng)行胸腔穿刺抽液。F控制肺部感染。術(shù)中麻醉管理麻醉前用藥 鎮(zhèn)靜：減少緊張和情緒波動 避免增加心率：東莨菪堿，避

9、免使用阿托品 避免抑制呼吸：尤其對于巨大甲狀腺腫、氣管受壓者麻醉方法 全身麻醉：安全；對于存在氣道梗阻風(fēng)險、基礎(chǔ)代謝率用藥后仍高于30%以上或精神過度緊張者為首選 神經(jīng)阻滯麻醉：無氣道梗阻、呼吸困難，基礎(chǔ)代謝率在20%以下，脈率100次/min可選擇；局麻藥中避免加入腎上腺素麻醉誘導(dǎo) 避免使用氯胺酮、潘庫溴銨等有交感興奮作用的藥物困難氣道：巨大甲狀腺壓迫，肌松后氣管壓迫癥狀可加重；處理：備齊各種型號鋼絲管，可視喉鏡或纖支鏡；清醒插管或鎮(zhèn)靜下保留自主呼吸插管插管時需足夠的麻醉深度，避免插管時心動過速，血壓升高以及嗆咳部分患者可能存在血管擴(kuò)張和慢性低血容量，誘導(dǎo)時可能發(fā)生低血壓，需補(bǔ)足容量麻醉維持甲減患者藥物代謝率和靜脈用藥所需劑量應(yīng)減少術(shù)中維持足夠的麻醉深度，避免交感過度興奮術(shù)中若發(fā)生低血壓，苯腎上腺素為首選升壓藥術(shù)中監(jiān)護(hù)循環(huán)：HR, BP維持循環(huán)穩(wěn)定，避免不良神經(jīng)反射的發(fā)生呼吸：PETCO2，氣道壓，潮氣量維持氣道