蕈樣霉菌病(MF)Sézary綜合征課件

1、蕈樣霉菌病（MF）/Szary綜合征第1頁(yè)，共28頁(yè)。一般資料 1806年，法國(guó)皮膚病學(xué)家Alibert首先描述MF此病。美國(guó)年發(fā)病率0.29/105，在每年新發(fā)病的HNL中不超過(guò)1000例。MF發(fā)病高峰年齡在5560歲，男女之比2:1。Szary等于1938年報(bào)告了由紅皮病，具有折疊的單個(gè)核細(xì)胞白血病，在皮膚的周圍淋巴結(jié)中含有同樣特點(diǎn)的細(xì)胞所組成的三聯(lián)癥。23年后Taswell等在美國(guó)文獻(xiàn)中正式承認(rèn)Szary綜合征。 Szary綜合征被認(rèn)為是MF的一個(gè)變異型。第2頁(yè)，共28頁(yè)。病因不明，過(guò)去認(rèn)為接觸化學(xué)物等可致病的假設(shè)，在最近大規(guī)模病例對(duì)照研究中未得到證實(shí)。多個(gè)報(bào)道HTLV-1在外周血或皮膚

2、處發(fā)現(xiàn)，但也有相等數(shù)量的報(bào)道否認(rèn)有此關(guān)系。少數(shù)研究提示組織相容性抗原與MF及Szary綜合征有關(guān)，特別是Aw31，Aw32，B8 ,Bw38和DR5。在腫瘤細(xì)胞中存在染色體的異常，主要是1號(hào)及6號(hào)的缺失或異位。第3頁(yè)，共28頁(yè)。臨床特點(diǎn)MF自然病程長(zhǎng)。皮膚表現(xiàn)多種多樣，初發(fā)皮損通常為鱗屑樣斑塊，可伴有瘙癢，病變常局限于軀干，可出現(xiàn)皮膚顏色改變（皮膚萎縮伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張）或伴有粘蛋白性脫發(fā)。當(dāng)病變發(fā)展時(shí)，皮損可變成浸潤(rùn)性斑塊，范圍更廣，可進(jìn)一步變成腫瘤結(jié)節(jié)或潰瘍。第4頁(yè)，共28頁(yè)。全身紅皮病，皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重的萎縮或苔蘚樣改變，瘙癢、脫屑更加明顯，斑塊或腫瘤結(jié)節(jié)可同時(shí)存在，通常伴有淋巴結(jié)腫大。如果外

3、周血有侵犯，稱為Szary 綜合征，預(yù)后差。紅皮性MF可轉(zhuǎn)變成CD30+大細(xì)胞淋巴瘤，進(jìn)展快，預(yù)后差。皮膚外病變與皮膚病變程度有關(guān)，局限性斑塊極少有皮膚外侵犯，廣泛性斑塊8%有皮膚外累及，腫瘤性或全身紅皮病則可達(dá)3045%，通常先有淋巴結(jié)腫大，特別是在皮膚病變的引流區(qū)，隨后有內(nèi)臟侵犯，最常見(jiàn)的是肺、脾、肝和消化道。尸檢發(fā)現(xiàn)終末期病人，任何器官均可累及。第5頁(yè)，共28頁(yè)。診斷 皮膚活檢 表皮及上皮有非典型的單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成Pautrier微膿腫。免疫表型 CD4陽(yáng)性，CD8及CD7常陰性。TCR基因重排有助于早期診斷MF。NCI最初提出Szary細(xì)胞在外周血淋巴細(xì)胞中大于5%；現(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)

4、為至少占淋巴細(xì)胞的20%，或外周血絕對(duì)計(jì)數(shù)至少為1000/mm3。NCI淋巴結(jié)分類系統(tǒng) LN-0，-1，-2，-3，或-4代表無(wú)不典型細(xì)胞侵潤(rùn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全被不典型細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞取代。第6頁(yè)，共28頁(yè)。分期及預(yù)后第7頁(yè)，共28頁(yè)。TNMB Classification for MFT(skin) T1 Limited patch/plaque(10% of total skin surface) T2 Generalized patch/plaque(10% of total skin surface) T3 Tumors T4 Generalized erythrodermaN(node)

5、N0 Lymph nodes clinically uninvolved N1 Lymph nodes enlarged, histologically uninvolved(include “reactive” and “dermatopathic” nodes N2 Lymph nodes clinically uninvolved, histologically involved N3 Lymph nodes enlarged and histologically involvedM(viscera) M0 No visceral involvement M1 visceral invo

6、lvementB(blood) B0 No circulating atypical (Szary) cell (10年）。HN2局部治療的機(jī)制不僅有烷化劑特性，還可能與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。第14頁(yè)，共28頁(yè)。HN2配制成1020mg/dl，可全身或局部應(yīng)用，每天一次直到皮損完全消失，維持治療一般為半年。若反應(yīng)特別慢，濃度可增加到3040mg/dl 或者改為一天2次。HN2局部應(yīng)用的副反應(yīng)是急性或延遲性過(guò)敏反應(yīng)。偶見(jiàn)繼發(fā)性鱗狀上皮增生，多見(jiàn)于反復(fù)用HN2局部治療者，HN2局部使用不吸收，骨髓抑制或?qū)ι撤矫娴挠绊懳从^察到。第15頁(yè)，共28頁(yè)。局部應(yīng)用BCNU與HN2同樣有效，但BCNU可被吸收，需注

7、意其潛在的對(duì)造血方面的副作用，使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，另外用BCNU的病人有出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張的傾向。對(duì)單一或局部病變，局部EBT同樣有效。局部EBT治療后用HN2作維持治療。第16頁(yè)，共28頁(yè)。無(wú)論UVB或PUVA對(duì)T1期病人均有效。補(bǔ)骨脂素插入DNA中，當(dāng)接受UAV照射時(shí)，可產(chǎn)生光收縮作用使DNA發(fā)生鉸鏈從而抑制DNA的復(fù)制，一般口服補(bǔ)骨脂素1.52小時(shí)后接受UVA照射。PUVA開始時(shí)一周三次直到皮損消失，以后逐漸減少到二周一次。由于有致皮膚癌的危險(xiǎn)，維持治療一般不超過(guò)一 年。皮損消失一般需26月，CR高達(dá)90%，停止治療大多數(shù)復(fù)發(fā)，但恢復(fù)治療仍有效。第17頁(yè)，共28頁(yè)。PUVA急性并發(fā)癥：紅斑、

8、瘙癢、皮膚干燥和惡心，遠(yuǎn)期并發(fā)癥：患白內(nèi)障危險(xiǎn)性增加，有些病人尤其是接受多次HN2局部治療者，得皮膚癌或黑素瘤的機(jī)會(huì)增加。UVB對(duì)于早期局限性病變同樣有效，一天一次或一周三次，皮損消失后逐漸減量直至停用，CR83%。第18頁(yè)，共28頁(yè)。IB/IIA（全身斑塊， T2） 局部HN2，光療（PUVA），或全身EBT。UVB由于穿透性差，一般不用。斑塊特別厚的病人首選全身EBT；病變進(jìn)展快對(duì)局部HN2 或光療無(wú)效的病人也需考慮全身EBT。全身EBT結(jié)束后，HN2 維持治療至少6個(gè)月。EBT總量為36Gy，在十周內(nèi)分次給予，1820Gy后休息一周。第19頁(yè)，共28頁(yè)。全身EBT急性并發(fā)癥：紅斑，脫屑。

9、中長(zhǎng)期并發(fā)癥：脫發(fā)，治療后24月大多數(shù)人有指（趾）甲暫時(shí)缺失。612月有出汗不暢及皮膚干燥，偶有散在的毛細(xì)血管擴(kuò)張，鱗狀細(xì)胞癌及基底細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性增加（曾使用HN2 及PUVA）。 HN2 局部治療CR5070%，全身EBT8090%，但兩者在長(zhǎng)期生存方面無(wú)差異。第20頁(yè)，共28頁(yè)。PUVA CR 50-80%。對(duì)一種治療無(wú)效可改用其他方法，或采用聯(lián)合治療（全身EBT+局部HN2 或PUVA+局部HN2或PUVA/全身EBT+ - 干擾素/維甲酸）。 PUVA + - 干擾素CR80%。 PUVA+維甲酸與PUVA單用療效相似，但可減少PUVA的劑量。第21頁(yè)，共28頁(yè)。IIB（腫瘤， T3

10、）全身EBT CR44-74%，但復(fù)發(fā)率高，常需局部輔助治療。對(duì)腫瘤數(shù)比較少的病人，局部HN2/PUVA+局部EBT。對(duì)復(fù)發(fā)或治療不佳者采用聯(lián)合治療， - 干擾素+PUVA或維甲酸+PUVA。 - 干擾素+PUVA ，CR33%。對(duì)難治性病例，也可采用生物治療+化療+/-局部治療，或化療+全身EBT，加用全身化療者并不能提高總生存率。第22頁(yè)，共28頁(yè)。III（紅皮病，T4） 皮膚炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，皮膚增厚明顯，局部治療刺激大，全身EBT即使劑量低至4Gy，也可產(chǎn)生嚴(yán)重的脫屑反應(yīng)。無(wú)外周血侵犯，低劑量PUVA逐漸加量，CR33-70%，但多在維持時(shí)復(fù)發(fā)，因此PUVA+ - 干擾素可首選或治療失敗時(shí)

11、選用，CR62%。第23頁(yè)，共28頁(yè)。光祛除法常為紅皮性MF或Szary綜合征的首選治療。通常四周一次，病情嚴(yán)重時(shí)可23周一次，皮損完全消失即逐漸減少次數(shù)直至停用，CR21%。對(duì)光祛除法反應(yīng)欠佳者加用- 干擾素，維甲酸可單用或與其他治療聯(lián)用。若單藥化療時(shí)常用MTX（550mg/wk），特別是無(wú)皮膚外病變者，CR41%。第24頁(yè)，共28頁(yè)。IV期（皮膚外病變） 化療首選，可與局部治療和生物治療聯(lián)合應(yīng)用，多藥聯(lián)合治療CR80100%，但中位反應(yīng)時(shí)間一般不超過(guò)一年。常用CHOP或CVP，其他包括CAVE，COMP， - 干擾素常作為化療后輔助治療。MTX，vp-16, BLM, VLB或嘌呤擬似物（Fludarabine,2-deoxycoformycin)常作為單藥治療，但療效較多藥聯(lián)合化療差。 -干擾素、維甲酸可分別單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，也可與局部治療或全身化療聯(lián)合應(yīng)用。第25頁(yè)，共28頁(yè)。巨電壓光放射治療可部分緩解淋巴結(jié)病變，通常與全身化療或-干擾素聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)皮膚病變非常廣泛的病人也可用全身EBT+化療。ABMT資料有限，有報(bào)道6例移植成功，其中五例有效，但這五例中三例有效期不足100天。第26頁(yè)，共28頁(yè)。新的治療方法抗T-細(xì)胞單抗療效不佳。