規(guī)模以上企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)材料模板

1、規(guī)模以上企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)材料模板企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二（三）級(jí)達(dá)標(biāo)評(píng)審申請(qǐng)材料申請(qǐng)企業(yè)：（章）申請(qǐng)行業(yè)：專業(yè)：申請(qǐng)性質(zhì)：等級(jí)：申請(qǐng)日期：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制目錄1、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)（國(guó)家局84號(hào)文格式）2、自評(píng)報(bào)告3、自評(píng)評(píng)分表4、自評(píng)實(shí)（空）項(xiàng)分值匯總表5、自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表6、依法取得合法經(jīng)營(yíng)證照復(fù)印件（工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、其他法律法規(guī)規(guī)定的證照等，復(fù)印件要加蓋企業(yè)印鑒）7、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單（受控文件，附發(fā)布文件復(fù)印件）8、安全生產(chǎn)操作規(guī)程清單9、安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及網(wǎng)絡(luò)圖10、安全生產(chǎn)管理人員名單及安全培訓(xùn)證書情況11、公司（工廠、單元）平面布置圖12、重大危

2、險(xiǎn)源辨識(shí)情況13、近一年安全生產(chǎn)事故情況說(shuō)明（縣、區(qū)安監(jiān)局蓋章、確認(rèn)）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)申請(qǐng)企業(yè):申請(qǐng)行業(yè)：專業(yè)：申請(qǐng)性質(zhì)：等級(jí)：申請(qǐng)日期：年月日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制、基本情況表申請(qǐng)企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)安全靜酬構(gòu)員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人員人固定資產(chǎn)萬(wàn)元主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元倒班情況有口沒有倒班人數(shù)及方式電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱本次申請(qǐng)初次評(píng)審延期一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)本次申請(qǐng)前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)：口一級(jí)口一級(jí)口二級(jí)口無(wú)本次申請(qǐng)的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)、等級(jí)和時(shí)間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)

3、證證書，請(qǐng)注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組主要成員姓名所在部門職務(wù)/職稱電話備注組長(zhǎng)成員、企業(yè)重要信息表1,企業(yè)概況:.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況:.安全管理狀況（主要管理措施及主要績(jī)效）：.有無(wú)特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況:二、其他事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求，并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息？是口否2.企業(yè)在提交申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)附以下文件資料:安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件（未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供）工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險(xiǎn)源資料自評(píng)報(bào)告自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表評(píng)審需要

4、的其他材料.企業(yè)自評(píng)評(píng)分:.企業(yè)自評(píng)結(jié)論：法定代表人（簽名）：（申請(qǐng)企業(yè)蓋章）年月日.上級(jí)主管單位意見:負(fù)責(zé)人（簽名）：（主管單位蓋章）年月.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見:負(fù)責(zé)人（簽名）：（安全監(jiān)管部門蓋章）年月日備注：申請(qǐng)材料填報(bào)說(shuō)明“申請(qǐng)企業(yè)”填寫申請(qǐng)企業(yè)名稱并加蓋申請(qǐng)企業(yè)章?！吧暾?qǐng)行業(yè)”按本考評(píng)辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等。“申請(qǐng)性質(zhì)”為“初次評(píng)審”或“延期”。“等級(jí)”為“一級(jí)”、“二級(jí)”或“三級(jí)”?！?/p>

5、企業(yè)性質(zhì)”按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫?！氨敬紊暾?qǐng)的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)等級(jí)和時(shí)間”按“專業(yè)”、“等級(jí)”和證書頒發(fā)時(shí)間填寫已經(jīng)取得的所有專業(yè)的最高等級(jí)，如“冶金煉鋼，一級(jí)，2010年3月5日”。“企業(yè)概況”包括主營(yíng)業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、經(jīng)營(yíng)范圍、企業(yè)規(guī)模（包括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等）、發(fā)展過(guò)程、組織機(jī)構(gòu)、主營(yíng)業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模（產(chǎn)量和業(yè)務(wù)收入）、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作特點(diǎn)等。“重大危險(xiǎn)源資料”附經(jīng)過(guò)備案的重大危險(xiǎn)源登記表復(fù)印件。沒有上級(jí)主管單位的，“上級(jí)主管單位意見”不填。有限公司全生產(chǎn)三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告有限公司企業(yè)2014年10月15日（首頁(yè)）、/、.刖百（簡(jiǎn)述

6、企業(yè)開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)創(chuàng)建的依據(jù)文件、宣貫情況、組織建設(shè)、自評(píng)結(jié)果。）（請(qǐng)標(biāo)注頁(yè)碼）（請(qǐng)標(biāo)注頁(yè)碼）第一章概述第一節(jié)自評(píng)依據(jù)一、法律、法規(guī)二、相關(guān)文件三、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)安全標(biāo)準(zhǔn)化目的一、夯實(shí)安全基礎(chǔ)二、改善安全管理三、遏制安全事故第三節(jié)安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)范圍及程序第二章概述第一節(jié)企業(yè)簡(jiǎn)介第二節(jié)XX單元簡(jiǎn)介一、概述、年度安全生產(chǎn)目標(biāo)二、生產(chǎn)工藝流程（圖）三、主要生產(chǎn)設(shè)備一覽表四、主要原料及產(chǎn)品（表）五、安全生產(chǎn)管理情況六、主要安全設(shè)施檢測(cè)情況七、應(yīng)急救援管理及演練八、安全生產(chǎn)投入情況（表）九、貫標(biāo)期間事故隱患排查整改情況第三章自評(píng)結(jié)論第一節(jié)自評(píng)結(jié)果及安全生產(chǎn)績(jī)效第二節(jié)自評(píng)結(jié)論（自評(píng)報(bào)告正

7、文）冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范評(píng)分表自評(píng)/評(píng)審單位：自評(píng)/評(píng)審時(shí)間：從年月日到年月日自評(píng)/評(píng)審組組長(zhǎng)：自評(píng)/評(píng)審組主要成員：基本規(guī)范要求企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分方式自評(píng)/評(píng)審描述實(shí)際得分基本規(guī)范要求企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分方式自評(píng)/評(píng)審描述實(shí)際得分40看八處昨*主、2基本規(guī)范要求企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分方式判不齊全的）扣1刀。自評(píng)/評(píng)審描述實(shí)際得分級(jí)要素構(gòu)基本規(guī)范要求企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分方式自評(píng)/評(píng)審描述實(shí)際得分一級(jí)要素一級(jí)要素基本規(guī)范要求企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn).vn=T1K人標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分方式自評(píng)/評(píng)審描述實(shí)際得分22.貝面履gw人一篡。工WBtis111i12t主11-13A.于:-rT

8、T-FLIno、律看歸雌I想理|人、aL、柒證果證0燃賺XXX公司安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)分值匯總（XX單元）廳P一級(jí)要素二級(jí)要素標(biāo)準(zhǔn)分值空項(xiàng)分值扣分值自評(píng)分值1234自評(píng)扣分點(diǎn)及原因說(shuō)明匯總表序號(hào)一級(jí)要素二級(jí)要素企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)扣分說(shuō)明扣分分值例:XX公司更新時(shí)間：X年X月X日GB18218-2009重大危險(xiǎn)源辨識(shí)土耳物質(zhì)名稱生產(chǎn)及貯存場(chǎng)所，t備注廳P臨界量Q最大貯存量qq/Q1乙快2氧氣3柴油4煤氣合計(jì)Eqi/Qi=,經(jīng)計(jì)算得知關(guān)于開展重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理工作的指導(dǎo)意見安總管協(xié)調(diào)字200456號(hào)主要危險(xiǎn)場(chǎng)所及設(shè)施危險(xiǎn)辨識(shí)廳P存在危險(xiǎn)部位主要介質(zhì)主要危險(xiǎn)性備注依法取得合法經(jīng)營(yíng)證照復(fù)印件：工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、（

9、復(fù)印件要加蓋企業(yè)印鑒）安全生產(chǎn)許可證、其他法律法規(guī)規(guī)定的證照等安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及網(wǎng)絡(luò)圖例:設(shè)備科XX公司安全管理組織機(jī)構(gòu)圖供銷科XX公司安全管理架構(gòu)與職責(zé)簽發(fā)：總經(jīng)理（簽名）XXXX年XX月XX日實(shí)施刖百本安全管理架構(gòu)與職責(zé)自X年X月X日發(fā)布實(shí)施。起草部門：辦公室審閱：辦公室主任（簽名）審核：總經(jīng)理（簽名）XX公司安全管理架構(gòu)與職責(zé)、公司安全生產(chǎn)委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)1、安全生產(chǎn)委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)2、安全生產(chǎn)委員會(huì)職責(zé)、公司安委辦管理結(jié)構(gòu)與職責(zé)1、安委辦管理結(jié)構(gòu)2、安委辦工作職責(zé)三、安全生產(chǎn)應(yīng)急組織管理結(jié)構(gòu)與職責(zé)1、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)2、應(yīng)急救援隊(duì)伍組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)3、應(yīng)急救援組織聯(lián)系方式四、安全員及職業(yè)危害管理組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)1、專職安全管理員2、各部門兼職安全員3、專兼職安全員職責(zé)五、公司消防員隊(duì)伍與職責(zé)六、附則安全生產(chǎn)委員會(huì)管理組織架構(gòu)圖例:安委辦管理組織架構(gòu)圖例:目錄一、安全生產(chǎn)責(zé)任制1、安全生產(chǎn)責(zé)任制2、安全生產(chǎn)委員安全職責(zé)3、總經(jīng)理