規(guī)模以上企業(yè)標準化評審申請材料模板

1、規(guī)模以上企業(yè)標準化評審申請材料模板企業(yè)安全生產標準化二（三）級達標評審申請材料申請企業(yè)：（章）申請行業(yè)：專業(yè)：申請性質：等級：申請日期：安全生產監(jiān)督管理局制目錄1、企業(yè)安全生產標準化評審申請（國家局84號文格式）2、自評報告3、自評評分表4、自評實（空）項分值匯總表5、自評扣分項目匯總表6、依法取得合法經營證照復印件（工商營業(yè)執(zhí)照、安全生產許可證、其他法律法規(guī)規(guī)定的證照等，復印件要加蓋企業(yè)印鑒）7、安全生產標準化管理制度清單（受控文件，附發(fā)布文件復印件）8、安全生產操作規(guī)程清單9、安全生產組織機構及網(wǎng)絡圖10、安全生產管理人員名單及安全培訓證書情況11、公司（工廠、單元）平面布置圖12、重大危

2、險源辨識情況13、近一年安全生產事故情況說明（縣、區(qū)安監(jiān)局蓋章、確認）企業(yè)安全生產標準化評審申請申請企業(yè):申請行業(yè)：專業(yè)：申請性質：等級：申請日期：年月日國家安全生產監(jiān)督管理總局制、基本情況表申請企業(yè)地址企業(yè)性質安全靜酬構員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人員人固定資產萬元主營業(yè)務收入萬元倒班情況有口沒有倒班人數(shù)及方式電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機電子信箱本次申請初次評審延期一級口二級口三級本次申請前本專業(yè)曾經取得的標準化等級：口一級口一級口二級口無本次申請的專業(yè)外，已經取得的企業(yè)安全生產標準化專業(yè)、等級和時間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認

3、證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機構：本企業(yè)安全生產標準化自評小組主要成員姓名所在部門職務/職稱電話備注組長成員、企業(yè)重要信息表1,企業(yè)概況:.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況:.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：.有無特殊危險區(qū)域或限制的情況:二、其他事項表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求，并能提供評審所必需的真實信息？是口否2.企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料:安全生產許可證復印件（未實施安全生產行政許可的行業(yè)不需提供）工商營業(yè)執(zhí)照復印件安全生產標準化管理制度清單安全生產組織機構及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險源資料自評報告自評扣分項目匯總表評審需要

4、的其他材料.企業(yè)自評評分:.企業(yè)自評結論：法定代表人（簽名）：（申請企業(yè)蓋章）年月日.上級主管單位意見:負責人（簽名）：（主管單位蓋章）年月.安全生產監(jiān)督管理部門意見:負責人（簽名）：（安全監(jiān)管部門蓋章）年月日備注：申請材料填報說明“申請企業(yè)”填寫申請企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章?！吧暾埿袠I(yè)”按本考評辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產標準化標準的，按標準確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等?！吧暾埿再|”為“初次評審”或“延期”?！暗燃墶睘椤耙患墶?、“二級”或“三級”?！?/p>

5、企業(yè)性質”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內容填寫?！氨敬紊暾埖膶I(yè)外，已經取得的企業(yè)安全生產標準化專業(yè)等級和時間”按“專業(yè)”、“等級”和證書頒發(fā)時間填寫已經取得的所有專業(yè)的最高等級，如“冶金煉鋼，一級，2010年3月5日”?！捌髽I(yè)概況”包括主營業(yè)務所屬行業(yè)、經營范圍、企業(yè)規(guī)模（包括職工人數(shù)、年產值、傷亡人數(shù)等）、發(fā)展過程、組織機構、主營業(yè)務產業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模（產量和業(yè)務收入）、在行業(yè)中所處地位、安全生產工作特點等?！爸卮笪ｋU源資料”附經過備案的重大危險源登記表復印件。沒有上級主管單位的，“上級主管單位意見”不填。有限公司全生產三級標準化自評報告有限公司企業(yè)2014年10月15日（首頁）、/、.刖百（簡述

6、企業(yè)開展安全生產標準化達標創(chuàng)建的依據(jù)文件、宣貫情況、組織建設、自評結果。）（請標注頁碼）（請標注頁碼）第一章概述第一節(jié)自評依據(jù)一、法律、法規(guī)二、相關文件三、國家標準、行業(yè)標準第二節(jié)安全標準化目的一、夯實安全基礎二、改善安全管理三、遏制安全事故第三節(jié)安全標準化自評范圍及程序第二章概述第一節(jié)企業(yè)簡介第二節(jié)XX單元簡介一、概述、年度安全生產目標二、生產工藝流程（圖）三、主要生產設備一覽表四、主要原料及產品（表）五、安全生產管理情況六、主要安全設施檢測情況七、應急救援管理及演練八、安全生產投入情況（表）九、貫標期間事故隱患排查整改情況第三章自評結論第一節(jié)自評結果及安全生產績效第二節(jié)自評結論（自評報告正

7、文）冶金等工貿企業(yè)安全生產標準化基本規(guī)范評分表自評/評審單位：自評/評審時間：從年月日到年月日自評/評審組組長：自評/評審組主要成員：基本規(guī)范要求企業(yè)達標標準標準分值評分方式自評/評審描述實際得分基本規(guī)范要求企業(yè)達標標準標準分值評分方式自評/評審描述實際得分40看八處昨*主、2基本規(guī)范要求企業(yè)達標標準標準分值評分方式判不齊全的）扣1刀。自評/評審描述實際得分級要素構基本規(guī)范要求企業(yè)達標標準標準分值評分方式自評/評審描述實際得分一級要素一級要素基本規(guī)范要求企業(yè)達標標準.vn=T1K人標準分值評分方式自評/評審描述實際得分22.貝面履gw人一篡。工WBtis111i12t主11-13A.于:-rT

8、T-FLIno、律看歸雌I想理|人、aL、柒證果證0燃賺XXX公司安全生產標準化自評分值匯總（XX單元）廳P一級要素二級要素標準分值空項分值扣分值自評分值1234自評扣分點及原因說明匯總表序號一級要素二級要素企業(yè)達標標準扣分說明扣分分值例:XX公司更新時間：X年X月X日GB18218-2009重大危險源辨識土耳物質名稱生產及貯存場所，t備注廳P臨界量Q最大貯存量qq/Q1乙快2氧氣3柴油4煤氣合計Eqi/Qi=,經計算得知關于開展重大危險源監(jiān)督管理工作的指導意見安總管協(xié)調字200456號主要危險場所及設施危險辨識廳P存在危險部位主要介質主要危險性備注依法取得合法經營證照復印件：工商營業(yè)執(zhí)照、（

9、復印件要加蓋企業(yè)印鑒）安全生產許可證、其他法律法規(guī)規(guī)定的證照等安全生產組織機構及網(wǎng)絡圖例:設備科XX公司安全管理組織機構圖供銷科XX公司安全管理架構與職責簽發(fā)：總經理（簽名）XXXX年XX月XX日實施刖百本安全管理架構與職責自X年X月X日發(fā)布實施。起草部門：辦公室審閱：辦公室主任（簽名）審核：總經理（簽名）XX公司安全管理架構與職責、公司安全生產委員會組織結構與職責1、安全生產委員會組織結構2、安全生產委員會職責、公司安委辦管理結構與職責1、安委辦管理結構2、安委辦工作職責三、安全生產應急組織管理結構與職責1、應急領導小組組織結構和職責2、應急救援隊伍組織結構和職責3、應急救援組織聯(lián)系方式四、安全員及職業(yè)危害管理組織結構與職責1、專職安全管理員2、各部門兼職安全員3、專兼職安全員職責五、公司消防員隊伍與職責六、附則安全生產委員會管理組織架構圖例:安委辦管理組織架構圖例:目錄一、安全生產責任制1、安全生產責任制2、安全生產委員安全職責3、總經理