鈣磷代謝與骨病及羅蓋全合理應(yīng)用專家共識課件

1、鈣磷代謝與骨病及羅蓋全合理應(yīng)用專家共識第1頁，共43頁。2022/7/291鈣磷代謝與骨病Content鈣磷代謝與CKD時鈣磷的變化腎性骨病概述SHPT的發(fā)生機制與處理原則活性維生素D在腎性骨病治療中的作用活性維生素D合理應(yīng)用專家共識第2頁，共43頁。2022/7/292鈣磷代謝與骨病腎臟病變代謝異常腎臟 鈣磷腎臟病變的惡化腎性骨病的發(fā)生鈣磷的代謝與CKD時鈣磷的變化第3頁，共43頁。2022/7/293鈣磷代謝與骨病一、鈣正常體內(nèi)鈣的含量與分布Ca+是人體內(nèi)主要的二價離子，占體重的2，約10001500gCa+在體內(nèi)的分布:骨骼占98肌肉：0.3 皮膚：0.07 肝臟：0.02 神經(jīng)：0.0

2、1 其它組織：0.6細胞外液（包括血漿中）：1第4頁，共43頁。2022/7/294鈣磷代謝與骨病血清總鈣非彌散性鈣（與蛋白結(jié)合鈣）40可彌散性鈣60與白蛋白結(jié)合的鈣：32與球蛋白結(jié)合的鈣：8與陰離子結(jié)合的鈣：10（與硝酸、碳酸、檸檬酸等結(jié)合）離子鈣（游離鈣）：50 (具有顯著的生理作用)第5頁，共43頁。2022/7/295鈣磷代謝與骨病血清鈣的正常值正常血清鈣離子濃度：8.5-10.5mg/dl(2.13-2.62mmol/L)高血鈣：10.5mg/dl(2.62mmol/L)低血鈣：4.7mg/dl（1.52mmol/L）-低血磷 2.3mg/dl（0.75mmol/L）CRF患者CKD

3、5期，應(yīng)10.5mg/dl（2.62mmol/L）時需治療減少鈣鹽攝入減少與停用含鈣制劑減少與停用活性VitD制劑使用低鈣透析液（1.25mmol/L）第27頁，共43頁。2022/7/2927鈣磷代謝與骨病活性維生素D的合理應(yīng)用第28頁，共43頁。2022/7/2928鈣磷代謝與骨病HOOHCH2CH3CH3HCH3CH3OH251羅蓋全的化學(xué)結(jié)構(gòu)（-）維生素D的來源化學(xué)成分：1,25(OH)2D3通用名： 骨化三醇分子式：C27H44O3分子量：416,65第29頁，共43頁。2022/7/2929鈣磷代謝與骨病維生素D的來源第30頁，共43頁。2022/7/2930鈣磷代謝與骨病羅蓋全

4、化學(xué)結(jié)構(gòu)帶來的優(yōu)勢羅蓋全無須肝腎羥化激活，是活性最高的維生素D1,25(OH)2D31,25(OH)2D3（羅蓋全）1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羥化酶1羥化酶1 ,(OH) D3普通VitD325-(OH)D3第31頁，共43頁。2022/7/2931鈣磷代謝與骨病 吸收（二）羅蓋全 藥代動力學(xué)特性口服后很快被吸收, 2-6小時達血藥濃度峰值, 7小時后尿鈣水平增高9-10 小時1,24,25(OH)2D3 , 其他經(jīng)肝腎雙線排泄80%從肝、膽汁及腸道中排出20%從腎臟排出 半衰期 代謝產(chǎn)物 排泄第32頁，共43頁。2022/7/2932鈣磷代謝與骨病羅蓋全藥代動力學(xué)特性6

5、例健康人先后口服相同劑量羅蓋全與1 -(OH) D3后藥代動力學(xué)比較 羅蓋全 4.0ug,po 1 -(OH) D3 4.0ug,po羅蓋全用藥2小時即迅速達到血藥濃度值峰，起效迅速，快速達到最低有效濃度半衰期短，若出現(xiàn)高鈣情況，停藥后很快緩解，安全可靠1 -(OH) D3轉(zhuǎn)化成1,25(OH)2D3的生物轉(zhuǎn)化率僅為40%h第33頁，共43頁。2022/7/2933鈣磷代謝與骨病1，25（OH）2D3對SHPT治療作用機制直接作用降低PTH的基因轉(zhuǎn)錄，抑制甲狀旁腺細胞增殖，直接抑制PTH合成與分泌 增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù) ，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，恢復(fù)鈣調(diào)定點正常間接作用 促進腸鈣吸收

6、，糾正低鈣血癥，反饋抑制PTH分泌對骨作用 作用于骨骼的VDR，增加其數(shù)目與敏感性，改善骨骼對PTH的抵抗，調(diào)節(jié)骨代謝，促進骨形成，有效緩解骨痛第34頁，共43頁。2022/7/2934鈣磷代謝與骨病慢性腎臟?。–KD）的定義定義：指腎臟損傷或GFR60ml/min/1.73m2持續(xù)3個月 （1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下列異常：病理學(xué)檢查異常；腎損傷的指標(biāo)陽性，包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常 （2）GFR60ml/min/1.73m2 3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)第35頁，共43頁。2022/7/2935鈣磷代謝與骨病慢性腎臟?。–KD）的分期分

7、期描述GFR（ml/min/1.73m2）1腎損傷，GFR正?；蛟黾?02腎損傷，GFR輕度下降60893GFR中度下降30594GFR嚴(yán)重下降15295腎衰竭70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常血清鈣9.5mg/dL (2.37m.mol/L) 血磷1000pg/ml,每次37ug，每周23次，口服劑量調(diào)整：如果經(jīng)治療1月后，PTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周劑量增加2550%；一旦PTH降到目標(biāo)范圍， 劑量減少2550，并根據(jù)PTH水平，不斷逐漸調(diào)整 劑量。最終選擇最小的劑量間斷或持續(xù)給藥，維持PTH在目標(biāo)范圍第39頁，共43頁。2022/7/

8、2939鈣磷代謝與骨病目標(biāo)范圍分期 PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯

9、正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積： CaP55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 第40頁，共43頁。2022/7/2940鈣磷代謝與骨病監(jiān)測分期不同治療階段監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期治療達標(biāo)前治療達標(biāo)后6月內(nèi) 至少1次/3月6月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3月5期治療達標(biāo)前治療達標(biāo)后3月內(nèi) 至少1次/月3月后 1次/3月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月第41頁，共43頁。2022/7/2941鈣磷代謝與骨病1,25(OH)2D3應(yīng)用時常見副作用與對策副作用： 高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化。1,25(OH)2 D3應(yīng)用不當(dāng)使iPTH過度抑制，則可能導(dǎo)致動力缺失型骨病發(fā)生增多。對策：嚴(yán)密監(jiān)測血Ca、P、iPTH若有血磷升高，首先積極降磷 ；如有可能，建議使用不含鈣的磷結(jié)合劑建議1,25(OH)2 D3于夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥出現(xiàn)高血鈣時，可停用含鈣制劑，并使用低鈣透析液透析（1