骨骼肌肉系統(tǒng)影像診斷檢查方法和鑒別

1、骨骼肌肉系統(tǒng)影像診斷檢查方法和鑒別骨骼系統(tǒng)檢查技術(shù)影像觀察與分析疾病診斷檢查技術(shù)X線檢查CT檢查MRI檢查超聲成像檢查影像觀察與分析原則必須聯(lián)系正常的局部解剖全面、細(xì)致觀察密度和信號(hào)改變，推測(cè)其病理學(xué)基礎(chǔ)結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析內(nèi)容（主要掌握X線平片）骨骼系統(tǒng)正常表現(xiàn)骨骼系統(tǒng)病變的基本表現(xiàn)骨骼系統(tǒng)正常X線表現(xiàn)（一）骨的結(jié)構(gòu)與發(fā)育一、骨的結(jié)構(gòu)按形狀分長(zhǎng)、短、扁、不規(guī)則骨。密質(zhì)骨：由多數(shù)哈氏系統(tǒng)組成。松質(zhì)骨：由多數(shù)骨小梁組成。二、骨的發(fā)育骨化：膜化骨（顱蓋諸骨和面骨）、軟骨內(nèi)化骨（軀干骨、四肢骨、顱底骨與篩骨）生長(zhǎng)：破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收和成骨細(xì)胞的成骨活動(dòng)。三、影響骨發(fā)育的因素骨組織生長(zhǎng)的兩

2、個(gè)條件：成骨細(xì)胞形成的骨樣組織和礦物鹽在骨樣組織上的沉積。骨的改建塑形由破骨細(xì)胞完成。影響以上活動(dòng)的因素都可影響骨的發(fā)育：鈣磷代謝、內(nèi)分泌激素和維生素等。（二）長(zhǎng)骨1、小兒骨特點(diǎn)：有骺軟骨，且未完全骨化 骨干（diaphysis）骨皮質(zhì)：中部厚兩端薄均勻致密影骨髓腔：含造血組織和脂肪 無結(jié)構(gòu)半透明區(qū)骨膜：骨皮質(zhì)內(nèi)外兩側(cè)不顯影干骺端（metaphysis）骨干兩端向骺移行的較粗大部分。臨時(shí)鈣化帶：骺板軟骨基質(zhì)的鈣化。骺（epiphysis） 為未完成發(fā)育的長(zhǎng)骨末端，出現(xiàn)二次骨化中心時(shí)才顯影。骺板（epiphyseal plate） 干骺端與骺之間的軟骨，二者骨性聯(lián)合后骺線消失。小兒骨骼2、骨齡（

3、Bone age） 定義：二次骨化中心出現(xiàn)和融合時(shí)的年齡，稱骨齡?？芍瞥晒驱g表（P29）。 作用：協(xié)助診斷內(nèi)分泌和發(fā)育障礙性骨??；法醫(yī)判斷年齡。3、成人骨骼（Adult skeleton）骺板消失，變成骨端，骨端粗糙有粗隆或結(jié)節(jié)。 骨皮質(zhì)厚，骨密度高，骨小梁按功能排列。 關(guān)節(jié)附近常見子骨和副骨（未融合的額外骨化中心），勿誤認(rèn)為骨折片。骨 齡7歲正常兒童19歲克丁病患者子 骨 和 副 骨(三)脊柱組成 脊椎：椎體和椎弓 椎間盤：由上下纖維軟骨板，髓核和周圍的纖維環(huán)組成。椎間隙（intervertebral space） 椎間盤所在的位置軟組織不顯影，表現(xiàn)為寬度均勻的橫行半透明影。脊柱X線表現(xiàn)脊柱

4、X線表現(xiàn)骨骼基本病變X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化骨膜異常骨質(zhì)壞死骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化礦物質(zhì)沉積骨胳變形周圍軟組織病變骨質(zhì)疏松（osteoporosis）定義：一定體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少，骨組織中有機(jī)成分和鈣鹽都減少，但二者比例正常X線表現(xiàn)：骨密度減低（長(zhǎng)骨、椎體中表現(xiàn)）常見病廣泛性老人，絕經(jīng)后婦女，營(yíng)養(yǎng)不良，代謝或內(nèi)分泌障礙局限性廢用性骨質(zhì)疏松廢用性骨質(zhì)疏松類風(fēng)濕骨質(zhì)疏松骨質(zhì)軟化（osteomalacia）定義：一定單位體積內(nèi)骨組織有機(jī)成分正常，而礦物質(zhì)含量減少X線表現(xiàn)：骨密度減低 與骨質(zhì)疏松鑒別：骨小梁和骨皮質(zhì)邊緣模糊；承重骨胳變形；假骨折線等常見病佝僂病，骨軟化癥，其它代謝

5、性骨病等骨質(zhì)軟化佝僂病骨質(zhì)密度的普遍減低骨皮質(zhì)變薄骨小梁稀疏、模糊骨骼彎曲、骨折干骺端寬大呈杯口狀并有毛刷樣致密影骺與干骺端距離增寬骨質(zhì)破壞（destruction of bone）定義：局部骨組織為病理組織代替而造成骨組織消失X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度降低骨小梁稀疏消失則形成骨質(zhì)缺損，其中全無骨結(jié)構(gòu)。骨皮質(zhì)破壞呈篩孔狀、蟲噬狀。常見?。貉装Y，肉芽腫，腫瘤或腫瘤樣病變 骨質(zhì)破壞溶骨性骨肉瘤骨質(zhì)增生硬化(hyperostosis osteosclerosis)定義：一定單位體積內(nèi)骨量的增多X線表現(xiàn)骨質(zhì)密度增高，伴或不伴骨骼增大；骨小梁增粗、增多、密集，骨皮質(zhì)增厚、致密。常見病局限性慢性炎癥，外傷，

6、某些原發(fā)性骨腫瘤，如骨肉瘤或成骨性轉(zhuǎn)移瘤。普遍性某些代謝或內(nèi)分泌障礙或中毒性疾病。骨質(zhì)增生硬化成骨型骨肉瘤骨膜異常(periosteal proliferation)定義：包括骨膜反應(yīng)和骨膜新生骨，是骨膜受刺激，骨膜水腫、增厚，內(nèi)層成骨細(xì)胞活動(dòng)增加，最終形成骨膜新生骨。X線表現(xiàn)：形態(tài)因新生骨小梁排列形式不同而表現(xiàn)亦異。骨膜三角：常見?。貉装Y，腫瘤，外傷，骨膜下出血等骨膜增生骨髓炎骨質(zhì)壞死（necrosis of bone）定義：骨組織局部代謝的停止。壞死骨質(zhì)稱為死骨。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度增高 原因絕對(duì)高密度和相對(duì)高密度常見?。郝曰撔怨撬柩?，骨缺血性壞死和外傷骨折后等。骨質(zhì)壞死慢性骨髓炎

7、密度減低的病變 骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)軟化，骨質(zhì)破壞密度增高的病變 骨質(zhì)增生硬化，骨膜增生，骨質(zhì)壞死，骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化骨骼疾病診斷骨創(chuàng)傷骨感染骨腫瘤及瘤樣病變骨創(chuàng)傷骨折 （一）長(zhǎng)骨骨折 （二）脊柱骨折（一）長(zhǎng)骨骨折骨折的基本X線表現(xiàn)在骨皮質(zhì)顯示為不規(guī)則透明線，骨松質(zhì)表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯(cuò)位。嵌入或壓縮性骨折可表現(xiàn)為局部骨密度增高的致密帶。骨折的類型 根據(jù)骨折程度分 根據(jù)骨折線的形態(tài)和走向分骨折對(duì)位與對(duì)線關(guān)系 確定移位長(zhǎng)骨以近端為準(zhǔn)，脊椎以下位脊椎為準(zhǔn)。骨折斷端的內(nèi)外、前后和上下移位稱為對(duì)們不良，成角移位稱為對(duì)線不良。骨折的類型橫行骨折 斜形骨折 Y形骨折 縱形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌入骨折

8、 撕脫骨折骨骺分離 青枝骨折 壓縮性骨折 凹陷性骨折 裂紋骨折 骨折的對(duì)位與對(duì)線關(guān)系兒童骨折的特點(diǎn)骺離骨折 骺線增寬，骺于干骺端對(duì)位異常或骺與干骺端一并撕脫青枝骨折（green stick fracture） X線上不見骨折線，僅見局部骨皮質(zhì)和骨小梁扭曲或只引起骨皮質(zhì)皺折、凹陷或隆突骨折愈合肉芽組織修復(fù)期 血腫 纖維性骨痂 骨樣骨痂，X線不顯影原發(fā)骨痂連接期 1-2周 骨性骨痂 臨床愈合期，可見骨痂及骨折線骨性愈合期 3-12月，骨折線消失塑型期 骨折再建常見部位的骨折Colles骨折（伸展型橈骨遠(yuǎn)端骨折） 橈骨遠(yuǎn)端2-3cm以內(nèi)的骨折，遠(yuǎn)段向背側(cè)或橈側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角，可伴尺骨莖突骨折。

9、肱骨髁上骨折 多見于兒童股骨頸骨折 多見于老人肱骨外科頸骨折Colles骨折肱骨髁上骨折股骨頸骨折肱骨外科頸骨折CT在骨折中的應(yīng)用用于解剖復(fù)雜部位。三維重建對(duì)臨床有幫助。對(duì)于X線平片難以確定的骨折和軟骨骨折有很大幫助。髖臼粉碎性骨折股骨頸骨折MRI在骨折中的應(yīng)用顯示骨折線差，但顯示斷端及周圍出血、水腫和軟組織損傷情況和鄰近組織和臟器情況好。骨挫傷（bone bruise）：外力作用引起的骨小梁斷裂和骨髓水腫、出血。T1WI模糊不清低信號(hào)，T2WI高信號(hào)多局限于干骺端，也可伸延到骨干可自愈MR骨挫傷脊柱骨折常見于活動(dòng)范圍較大的脊椎，如頸5,6、胸11,12、腰1,2等，單個(gè)椎體多見X線表現(xiàn) 椎體

10、呈楔形，可見橫形不規(guī)則致密帶，椎間隙多正常?？砂槊撐?。 脊柱骨折CT和MR在脊柱骨折中的應(yīng)用CT優(yōu)勢(shì)：能顯示骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄及椎管內(nèi)骨折片或椎管內(nèi)血腫等。MR優(yōu)勢(shì)：可觀察椎間盤突出、韌帶撕裂和脊髓損傷情況。骨感染化膿性骨髓炎骨結(jié)核（一）化膿性骨髓炎致病菌：金葡菌感染途徑：血行，附近軟組織或關(guān)節(jié)直接延伸，開放性骨折或火器傷進(jìn)入1、急性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀；患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛；局部紅腫和壓痛。病變過程細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入骨髓，常停留在近骺軟骨干骺端的骨松質(zhì)部分形成局部膿腫。其蔓延途徑為：直接破入骨髓腔。突破干骺端骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈

11、氏管進(jìn)入骨髓腔。如干骺端在關(guān)節(jié)內(nèi)，感染可穿通骨皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。骨髓炎蔓延途徑急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)2周內(nèi)僅見軟組織改變肌間隙模糊或消失。皮下組織與肌肉間分界模糊。皮下脂肪內(nèi)致密條紋影，近肌肉側(cè)縱行排列，近外側(cè)呈網(wǎng)狀。2周后見骨骼改變不同范圍的骨質(zhì)破壞，不同程度的骨膜增生和死骨股骨急性化膿性骨髓炎脛骨急性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎CT、MR應(yīng)用CT很好顯示軟組織感染、骨膜下膿腫、骨髓內(nèi)炎癥、骨質(zhì)破壞和死骨。尤其是小的破壞區(qū)和小的死骨。MRI在確定髓腔侵犯和軟組織感染范圍方面有優(yōu)勢(shì)。2、慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎未得到及時(shí)而充分治療的結(jié)果。X線表現(xiàn)明顯的骨質(zhì)增生和骨膜反應(yīng)。大片死骨、死

12、腔。骨性包殼，骨瘺孔、竇道形成。脛骨慢性骨髓炎股骨慢性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎的兩種特殊形態(tài)慢性骨膿腫（Brodie Abscess）長(zhǎng)骨干骺端中心部位的類圓形或不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣光整，圍繞硬化帶。硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）骨內(nèi)外膜的明顯增生，局部高密度。慢性骨膿腫脛骨硬化性骨髓炎（二）骨結(jié)核多發(fā)生于兒童和青年系繼發(fā)結(jié)核病，結(jié)核桿菌經(jīng)血行到骨松質(zhì)是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性骨感染臨床發(fā)病緩慢，多為單發(fā)，局部可有腫、痛和功能障礙，血紅細(xì)胞沉降率可增快。伴或不伴其他部位結(jié)核。長(zhǎng)骨結(jié)核X線表現(xiàn)好發(fā)于骺和干骺端形成膿腫類圓形、邊界清楚骨質(zhì)破壞區(qū)，鄰近無明顯骨質(zhì)增生，骨膜反應(yīng)少見，有時(shí)可見泥

13、沙狀死骨與化膿性骨髓炎區(qū)別蔓延途徑破壞骺而侵入關(guān)節(jié)。破壞骨皮質(zhì)和骨膜，穿破軟組織形成瘺管。很少向骨干發(fā)展。干骺端結(jié)核骨干結(jié)核長(zhǎng)骨少見，侵犯短骨者多發(fā)生于5歲以下兒童。典型的表現(xiàn)為骨內(nèi)囊性破壞，骨皮質(zhì)變薄，骨干膨脹。骨囊樣結(jié)核或骨氣鼓脊椎結(jié)核X線表現(xiàn)腰椎多見，多累及相鄰的兩個(gè)椎體，附件較少受累典型表現(xiàn)骨質(zhì)破壞。椎間隙變窄或消失。脊柱變形。冷膿腫形成和鈣化。腰椎結(jié)核伴冷膿腫CT及MR在脊柱結(jié)核中的應(yīng)用CT檢查顯示椎體及附件的骨質(zhì)破壞、死骨和椎旁膿腫優(yōu)于平片。MRI檢查對(duì)膿腫的部位、大小形態(tài)和椎管內(nèi)侵犯的顯示優(yōu)于平片和CT。頸椎結(jié)核MRI脊椎結(jié)核鑒別診斷壓縮性骨折：有外傷史，僅有椎體變形，無骨質(zhì)破壞

14、，早期椎間隙不窄。椎體轉(zhuǎn)移瘤：病變較局限，邊緣較清晰，常侵犯椎弓根，一般無椎間隙改變及椎旁軟組織影?？烧业皆l(fā)灶。骨腫瘤及瘤樣病變良性骨腫瘤：骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫原發(fā)惡性骨腫瘤：骨肉瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：骨腫瘤的影像診斷要求是否為腫瘤良性還是惡性，原發(fā)還是轉(zhuǎn)移組織學(xué)類型侵犯范圍骨腫瘤診斷時(shí)觀察要點(diǎn)發(fā)病部位：骨巨長(zhǎng)骨骨端、肉瘤長(zhǎng)骨干骺端、骨髓瘤扁骨和不規(guī)則骨。病變數(shù)目：原發(fā)多單發(fā)，轉(zhuǎn)移和骨髓瘤常多發(fā)。骨質(zhì)變化：骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生骨膜新生骨：良性均勻致密完整，惡性可出現(xiàn)Codman三角。周圍軟組織變化：惡性多有軟組織腫塊。骨腫瘤診斷需結(jié)合臨床發(fā)病率年齡癥狀與體征實(shí)驗(yàn)室檢查骨肉瘤AKP升高；骨髓瘤尿中Ben

15、ce-Jones蛋白等。良惡性骨腫瘤的鑒別診斷（P50）生長(zhǎng)情況局部骨變化骨膜新生骨周圍軟組織變化（一）骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone）又名破骨細(xì)胞瘤。2040歲多見。好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨骨端。臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、壓痛，較大者可有局部發(fā)熱和靜脈曲張。有良性、成長(zhǎng)活躍和惡性之分。X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞：侵犯骨端，邊界清，無硬化。偏心性：晚期在中央。膨脹性：膨脹明顯時(shí)只有薄層骨殼。分房型：多見，可見數(shù)量不等，纖細(xì)的骨嵴皂泡狀改變。溶骨型：少見，無皂泡狀骨性間隔。破壞區(qū)內(nèi)無鈣化、骨化。鄰近無反應(yīng)性骨增生、無骨膜新生骨。惡性征象腫瘤邊緣篩孔狀和蟲蝕狀破壞，骨嵴殘缺紊亂，侵犯軟組

16、織出現(xiàn)腫塊等。骨巨細(xì)胞瘤肱骨骨巨細(xì)胞瘤診斷與鑒別診斷發(fā)病年齡相對(duì)較高（2040歲）好發(fā)于骺板已閉合的四肢長(zhǎng)骨骨端股骨下端、脛骨上端、橈骨下端特征性影像學(xué)表現(xiàn)偏心性、膨脹性骨質(zhì)破壞；肥皂泡樣分隔；少有骨膜反應(yīng)。（二）骨肉瘤（osteogenic sarcoma）多見于男性青少年。好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。干骺端為好發(fā)部位。臨床表現(xiàn)為局部進(jìn)行性疼痛、腫脹和功能障礙。局部皮溫高可伴淺靜脈怒張。早期可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。血清AKP常增高。骨肉瘤X線表現(xiàn)基本X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞腫瘤骨形成云絮狀、針狀、斑塊狀致密影。骨膜新生骨及其再破壞多層蔥皮樣、垂直針狀等。軟組織腫塊骨肉瘤X線表現(xiàn)根據(jù)骨破壞和骨增生的多

17、少分以下三型成骨型骨肉瘤骨質(zhì)增生、硬化（瘤骨或反應(yīng)骨）為主，骨破壞較少，軟組織腫塊中多有腫瘤骨生成，骨膜增生明顯。溶骨型骨肉瘤骨質(zhì)破壞為主，少有骨質(zhì)增生。骨膜增生易被腫瘤破壞，形成骨膜三角。軟組織腫塊中多無瘤骨生成。骨質(zhì)破壞廣泛易引起病理骨折?；旌闲凸侨饬龉窃錾c骨破壞的程度大致相同?？捎胁煌潭鹊墓悄ぴ錾?。溶骨型骨肉瘤混合型骨肉瘤骨肉瘤CT、MRI應(yīng)用CT發(fā)現(xiàn)腫瘤骨比平片敏感。能很好顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能較好顯示腫瘤在髓腔的蔓延范圍。MR可多平面成像。能清楚顯示腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能清楚顯示腫瘤在髓腔內(nèi)以及向骨骺和關(guān)節(jié)腔的蔓延。診斷與鑒別診斷發(fā)病年齡輕起病較緩慢病變相對(duì)局限特征性

18、影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤骨、軟組織腫塊、Codman三角（三）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤最常見的惡性骨腫瘤。主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移而來。常多發(fā)。多見于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨。臨床癥狀：進(jìn)行性骨痛、病理性骨折、截癱。血清堿性磷酸酶和血鈣可增高。X線表現(xiàn)溶骨型占大多數(shù)，多發(fā)生于長(zhǎng)骨骨干或鄰近的干骺端及骨端，呈蟲噬樣或大片骨質(zhì)破壞區(qū)。少有骨膜反應(yīng)，常并發(fā)病理骨折。發(fā)生于脊椎者可見椎體破壞變形，椎間隙多正常，椎弓根多受侵蝕、破壞。成骨型少見，多見于前列腺癌轉(zhuǎn)移。骨松質(zhì)內(nèi)的斑片狀或結(jié)節(jié)狀高密度影，密度均勻，骨皮質(zhì)多完整。多發(fā)生在腰椎及骨盆，常多發(fā)，椎體不變形。混合型轉(zhuǎn)移性骨腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移成骨性轉(zhuǎn)移CT、MRI的應(yīng)用CT比平片敏感，能清楚顯示局部軟組織