酒與物質(zhì)依賴(lài)的藥物治療講解課件

1、酒與物質(zhì)依賴(lài)的藥物治療1第1頁(yè)，共96頁(yè)。物質(zhì)依賴(lài)的治療原則與藥物概述2第2頁(yè)，共96頁(yè)。精神活性物質(zhì)又稱(chēng)成癮物質(zhì)或藥物，指能夠影響人類(lèi)的情緒、行為、改變意識(shí)狀態(tài)，并有致依賴(lài)作用的化學(xué)物質(zhì)，人們使用這些物質(zhì)的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理狀態(tài)。毒品：是社會(huì)學(xué)概念，指具有很強(qiáng)成癮性的并在社會(huì)上禁止使用的化學(xué)藥物。3第3頁(yè)，共96頁(yè)。物質(zhì)依賴(lài)（藥物依賴(lài)）藥物依賴(lài)（drugdependence），又稱(chēng)藥癮（drugaddiction），是指對(duì)某些物質(zhì)或藥物強(qiáng)烈的渴求。病人為了謀求服藥后的精神效應(yīng)以及避免斷藥而產(chǎn)生的痛苦，強(qiáng)制性（不顧一切后果、沖動(dòng)性地）長(zhǎng)期慢性或周期性地服用。4第4頁(yè)，共96

2、頁(yè)。藥物濫用與耐藥性 藥物濫用是指使用或不恰當(dāng)?shù)厥褂冕t(yī)學(xué)上不必要的藥物，ICD10稱(chēng)之為有害使用（harmfuluse）。而藥物依賴(lài)是一個(gè)科學(xué)和醫(yī)學(xué)上的概念。 耐藥性（tolerance）是指重復(fù)使用某種藥物，其效應(yīng)逐漸減低，如欲得到與用藥初期的同等效應(yīng)，必需加大劑量。5第5頁(yè)，共96頁(yè)。藥物依賴(lài)性藥物依賴(lài)性有精神依賴(lài)（psychologicaldependence）是指病人對(duì)藥物的渴求，以期獲得服癮藥后的特殊快感。精神依賴(lài)的產(chǎn)生與藥物種類(lèi)和個(gè)性特點(diǎn)有關(guān)。軀體依賴(lài)（physicaldependence）是指反復(fù)使用藥物使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生化或生理變化，以致需要藥物持續(xù)存在于體內(nèi)，以避免出

3、現(xiàn)戒斷綜合征（withdrawalsyndrome）的癥狀。 6第6頁(yè)，共96頁(yè)。導(dǎo)致產(chǎn)生產(chǎn)生依賴(lài)的物質(zhì)（藥物）鴉片類(lèi)大麻類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠劑酒精類(lèi)可卡因類(lèi)其他興奮劑包括咖啡因和苯丙胺致幻劑類(lèi)煙草揮發(fā)性溶劑其他精神活性物質(zhì)。 可產(chǎn)生依賴(lài)的藥物很多，ICD10將其分為十大類(lèi)，即：7第7頁(yè)，共96頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)8第8頁(yè)，共96頁(yè)。藥物依賴(lài)診斷標(biāo)準(zhǔn) 有長(zhǎng)期或反復(fù)使用精神活性物質(zhì)的歷史。 對(duì)精神活性物質(zhì)有強(qiáng)烈的渴求及耐受性，故至少有下述情況之一: 不能擺脫使用這種物質(zhì)的欲望；對(duì)覓取這種物質(zhì)的意志明顯增強(qiáng)；為使用這種物質(zhì)而經(jīng)常放棄其他活動(dòng)或愛(ài)好；明知這種物質(zhì)有害，但仍繼續(xù)使用，或?yàn)樽约涸庌q，或想不用或少用，但做不

4、到或反復(fù)失敗；使用時(shí)體驗(yàn)到快感； 對(duì)這種物質(zhì)耐受性增大； 停用后出現(xiàn)戒斷綜合征。 9第9頁(yè)，共96頁(yè)。戒斷綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 有精神活性物質(zhì)依賴(lài)史。 在停用或少用有依賴(lài)的精神活性物質(zhì)后，至少出現(xiàn)下列精神癥狀之三：情緒改變：如焦慮、抑郁、煩躁、易激惹等；意識(shí)障礙；失眠；疲乏、倦睡；運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制；注意力不集中；記憶減退；判斷力減退；幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)；妄想；人格改變。 10第10頁(yè)，共96頁(yè)。伴有以下軀體癥狀或體征 （至少二項(xiàng)）惡心嘔吐；肌肉或身上各處疼痛；瞳孔改變；流鼻涕或淌眼淚或打哈欠；腹痛、腹瀉；燥熱感或體溫升高；嚴(yán)重不適；抽搐。 11第11頁(yè)，共96頁(yè)。以上癥狀的性質(zhì)與嚴(yán)重程度隨精神活性物質(zhì)的種

5、類(lèi)與劑量而定，再次足量使用，可使戒斷綜合征迅速消失。 12第12頁(yè)，共96頁(yè)。治療癮或病人渴求癮藥的意向如此強(qiáng)烈，一般很難自動(dòng)戒藥。因此應(yīng)住院進(jìn)行治療。即使自覺(jué)住院。病人往往不惜用說(shuō)謊、偷竊等手段騙取藥物。故對(duì)入院病人必須詳細(xì)檢查其衣服、用品、書(shū)籍，并杜絕一切獲取癮藥可乘之機(jī)。這是保證治療見(jiàn)效的關(guān)鍵。早期治療，效果明顯。 13第13頁(yè)，共96頁(yè)。對(duì)物質(zhì)依賴(lài)脫癮解毒的治療藥物 （主要為阿片類(lèi)物質(zhì)）14第14頁(yè)，共96頁(yè)。分類(lèi)主要分為3大類(lèi)：一是嗎啡受體激動(dòng)劑的替代療法，利用同類(lèi)藥物的交叉依賴(lài)原理，采用替代遞減療法進(jìn)行脫癮，減輕戒斷癥狀，常用藥有美沙酮、丁丙諾啡等二是作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，主要

6、有可樂(lè)定、洛非西定、莨菪堿類(lèi)藥物三是對(duì)癥治療的抗精神病藥和抗抑郁、抗焦慮藥15第15頁(yè)，共96頁(yè)。美沙酮（methadone） 阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效應(yīng)與嗎啡相等或略強(qiáng)，能控制阿片類(lèi)物質(zhì)的戒斷癥狀。本身的耐受性及成癮性產(chǎn)生較慢。美沙酮替代遞減法適用于各種阿片類(lèi)物質(zhì)的脫癮治療。1mg美沙酮可替代4 mg嗎啡、2mg二醋嗎啡、20mg哌替啶。美沙酮口服后吸收完全，蛋白結(jié)合率為85%，達(dá)峰時(shí)間3 h，T1/2為15h。在患者出現(xiàn)癥狀時(shí)給美沙酮口服，日劑量1060mg。不良反應(yīng)有眩暈、惡心、嘔吐、出汗、嗜睡等，也引起依賴(lài)性。對(duì)胎兒呼吸有抑制作用，禁用于分娩止痛。 16第16頁(yè)，共96頁(yè)。左旋-乙酰美沙

7、酮（長(zhǎng)效美沙酮，levo-alph-acetylmethadol，LAAM） 作用時(shí)間達(dá)72 h，口服后1一1.5 h起效。1 mg長(zhǎng)效美沙酮替代6 mg嗎啡，一般隔天服1次，2030 mg次?？梢蕴娲郎惩S持治療。 17第17頁(yè)，共96頁(yè)。丁丙諾啡（buprenorphine） 阿片受體部分激動(dòng)、部分拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的2540倍，作用時(shí)間68 h。丁西諾啡的受體激動(dòng)作用可被納洛酮拮抗，而受體拮杭作用強(qiáng)度與納洛酮相似，但作用時(shí)間比納洛酮長(zhǎng)。舌下含服8 mgd與美抄酮60100 mg作用相似。 18第18頁(yè)，共96頁(yè)。納洛酮（丙烯嗎啡酮，naloxone，narcan） 與嗎啡受體有很強(qiáng)

8、的親和力，能競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗嗎啡引起的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、瞳孔縮小、欣快，以及過(guò)量中毒時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重呼吸抑制、血壓下降、昏迷，驚厥等作用。在脫癮治療中，納洛酮常用來(lái)做催癮劑，用于防止脫癮后復(fù)吸，或作為各種脫癮療法是否真正成功戒除的撿測(cè)試劑。用法為從脫癮治療的第5天開(kāi)始，0.4一0.8mg次，l一2d。不良反少，偶有嗜睡、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、高血壓和煩躁不安等。 19第19頁(yè)，共96頁(yè)。納曲酮（naltrexone） 為長(zhǎng)效阿片受體拮抗劑，一次使用可維持72 h，常用于脫癮后的維持治療，減少?gòu)?fù)吸率。每周使用3次，從10 mg/d逐漸增至100150 mg/d。 20第20頁(yè)，共96頁(yè)?？蓸?lè)定（clonid

9、ine） 是中樞2腎上腺素受體激動(dòng)劑的降血壓藥，可用于減輕阿片類(lèi)藥物的戒斷癥狀。主要利用2腎上腺素受體激動(dòng)作用能向下調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的中樞興奮性而解除阿片類(lèi)藥物的交感能戒斷癥狀，但不能解決焦慮和心理渴求等復(fù)吸問(wèn)題。本身無(wú)成癮性?？蓸?lè)定戒除二酯嗎啡的效果比戒除嗎啡要好，與納洛酮合用可提高脫癮效果?？蓸?lè)定口服后吸收迅速，生物利用度為75%，達(dá)峰時(shí)間24 h，作用維持6 h，T1/2為713h。 治療的最初幾日劑量為1.2一1.5mg，個(gè)別可達(dá)2 mg/d，分3次口服。第1日劑量約為高劑量的23，第2日增至最高劑量，從第5天 開(kāi)始每日遞減20，至第11日或12日停止給藥。不良反應(yīng)有嗜睡，頭暈、口干、便秘

10、、眼與鼻黏膜干燥；低血壓等。 21第21頁(yè)，共96頁(yè)。洛非西定（lofexidine） 為可樂(lè)定的第二代產(chǎn)品，能選擇性激活中樞2腎上腺素受體，降低腦內(nèi)去甲腎上腺功能而減輕阿片類(lèi)藥物成癮的部分戒斷癥狀。用于阿片類(lèi)藥物輕、中度成癮者的脫癮治療?？诜孜眨?5h血藥濃度達(dá)峰值，T1/2為918h。第1日劑量約0.41.2mg，分2次口服。第24日劑量為1.22.0mg，分3次口服。從第5口開(kāi)始每日遞減，至第11日或12日停止給藥。不良反應(yīng)同可樂(lè)定。 22第22頁(yè)，共96頁(yè)。治療原則緩慢撤完癮藥，一般成人，癮藥可在1周內(nèi)撤完：體弱、成癮久、藥量大或老年患者，為避免斷藥過(guò)程中出現(xiàn)心血管意外、虛脫，可較

11、緩慢減藥，在10天至2周內(nèi)減完。 23第23頁(yè)，共96頁(yè)。支持療法各種軀體支持療法可改善病人營(yíng)養(yǎng)，減輕戒藥時(shí)的痛苦及急慢性中毒癥狀?？捎么罅烤S生素B族、維生素C、煙酸等。在有條件情況下，可為病人進(jìn)行促大腦代謝療法：能量合劑、大量維生素C、煙酸、谷氨酸鈉等加入510葡萄糖溶液200500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次，20次為一療程，對(duì)擺脫戒斷癥狀、減輕各種植物神經(jīng)反應(yīng)，有較好療效。 24第24頁(yè)，共96頁(yè)。失眠、焦慮等情緒反應(yīng)的處理宜采用不成癮鎮(zhèn)靜劑，如安他樂(lè)、小量奮乃靜、氯丙嗪或泰爾登等。焦慮反應(yīng)明顯時(shí)，可適當(dāng)用抗焦慮藥物，如舒樂(lè)安定、安定等。硝基安定兼有抗癲癇作用?？梢灶A(yù)防減藥過(guò)程中出現(xiàn)癲癇大發(fā)作

12、。 25第25頁(yè)，共96頁(yè)。支持性心理治療病人大多意志薄弱，對(duì)治療缺乏信心。必須經(jīng)常鼓勵(lì)和支持病人堅(jiān)持治療，鼓勵(lì)病人參加各項(xiàng)文體活動(dòng)，轉(zhuǎn)移其對(duì)癮藥的注意力。家庭社會(huì)支持，對(duì)病人出院后的鞏固療效十分關(guān)鍵。在康復(fù)階段必須取得家庭和工作單位的支持和監(jiān)督，切斷癮藥的來(lái)源和與癮藥提供者的交往，否則即使在住院條件下戒癮成功，出院后療效不易鞏固且有重染舊習(xí)的可能。出院后應(yīng)堅(jiān)持門(mén)診觀察兩年，預(yù)防復(fù)發(fā)。 26第26頁(yè)，共96頁(yè)。預(yù)防需要采取綜合性措施，實(shí)行多部門(mén)（衛(wèi)生、公安、司法、商業(yè)等）的協(xié)作，控制易成癮藥物的生產(chǎn)、銷(xiāo)售（臨床使用要在醫(yī)務(wù)人員中普及有關(guān)知識(shí)，提高對(duì)安眠藥、抗焦慮藥、嗎啡類(lèi)成癮的警惕和早期識(shí)別，

13、以減少成癮的產(chǎn)生。在已形成癮藥流行的地區(qū)。則需要在群眾中廣泛宣傳藥物成癮的危害性，以動(dòng)員社會(huì)力量，協(xié)助有關(guān)部門(mén)，實(shí)施各項(xiàng)措施。27第27頁(yè)，共96頁(yè)。慢性酒精中毒的治療 28第28頁(yè)，共96頁(yè)。概述 酒精是一種親神經(jīng)性物質(zhì)，一次相對(duì)大量飲酒即可導(dǎo)致精神異常，如果長(zhǎng)期飲用可以引起各種精神障礙，包括依賴(lài)、戒斷綜合征以及精神病性癥狀。除精神障礙之外，常出現(xiàn)軀體損害的癥狀和體征。 29第29頁(yè)，共96頁(yè)。飲酒與精神障礙 因飲酒而引起的精神障礙大體上可分為急性和慢性酒中毒兩大類(lèi)，按酒中毒的性質(zhì)及臨床特征又可將急、慢性酒中毒各分為若干亞型。 30第30頁(yè)，共96頁(yè)。飲酒與精神障礙急性酒中毒 單純醉酒 病理

14、性醉酒 復(fù)雜性醉酒 戒斷反應(yīng) 單純性酒精戒斷反應(yīng) 震顫譫妄 癲癇記憶及智力障礙Wernicke腦病Korsakoff綜合征 酒中毒性癡呆其他精神障礙 酒中毒性幻覺(jué)癥 酒中毒性妄想癥 人格改變31第31頁(yè)，共96頁(yè)。單純醉酒 又稱(chēng)普通醉酒狀態(tài)，是由一次大量飲酒引起的急性中毒，臨床癥狀的嚴(yán)重程度與病人血液酒精含量及酒精代謝速度有關(guān)。 32第32頁(yè)，共96頁(yè)。病理性醉酒 這是一種小量飲酒引起的精神病性發(fā)作。病人飲酒后急劇出現(xiàn)環(huán)境意識(shí)和自我意識(shí)障礙，多伴有片斷恐怖性幻覺(jué)和被害妄想，臨床上表現(xiàn)為高度興奮、極度緊張?bào)@恐。過(guò)度疲勞或長(zhǎng)期嚴(yán)重失眠有時(shí)可能促使病理性醉酒的產(chǎn)生。 33第33頁(yè)，共96頁(yè)。復(fù)雜性醉

15、酒 病人一般均有腦器質(zhì)性病史，或者患有影響酒精代謝的軀體病，在此基礎(chǔ)上，小量飲酒后便發(fā)生急性中毒反應(yīng)，出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙，常伴有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)或片斷被害妄想，有顯著的情緒興奮、易激惹，攻擊和破壞行為，緩解后病人對(duì)經(jīng)過(guò)部分或全部遺忘。 34第34頁(yè)，共96頁(yè)。單純性酒精戒斷反應(yīng) 手、舌或眼瞼震顫惡心、嘔吐、頭痛、焦慮、情緒不穩(wěn)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)：出汗、心跳加快、血壓增高。短暫性幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)。35第35頁(yè)，共96頁(yè)。震顫譫妄 病人在長(zhǎng)期飲酒后驟然減少酒量或停飲1248小時(shí)產(chǎn)生短暫的意識(shí)障礙。有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙，出現(xiàn)生動(dòng)而鮮明的幻視與被害妄想；因而表現(xiàn)為極端恐懼不安或沖動(dòng)行為。同時(shí)可見(jiàn)病人四肢粗大震顫和共

16、濟(jì)失調(diào)，并常伴有發(fā)熱、大汗、心率過(guò)速、血壓升高以及瞳孔散大等。嚴(yán)重時(shí)可危及生命。震顫譫妄持續(xù)時(shí)間不等，一般為35天?；謴?fù)后患者對(duì)病情經(jīng)過(guò)部分或全部遺忘。 36第36頁(yè)，共96頁(yè)。癲癇發(fā)作在停飲后1248小時(shí)出現(xiàn)。多為大發(fā)作。37第37頁(yè)，共96頁(yè)。記憶及智力障礙 Wernick 腦?。築1缺乏所致，表現(xiàn)眼球震顫、眼球不能外展及意識(shí)障礙，伴定向障礙、記憶障礙、震顫譫妄等?？滤_可夫精神?。↘orsakovpsychosis）：又稱(chēng)柯薩可夫綜合征，近記憶缺損突出，常有虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)，定向力障礙。還有夜間譫妄和幻覺(jué)。 酒中毒性癡呆（alcoholicdementia）：由于長(zhǎng)時(shí)間飲酒以及多次出現(xiàn)震顫譫妄發(fā)

17、作后可逐漸發(fā)展至癡呆狀態(tài)，人格的改變也非常顯著。 38第38頁(yè)，共96頁(yè)。其他精神障礙 酒中毒性幻覺(jué)癥 這是一種因長(zhǎng)期飲酒引起的幻覺(jué)狀態(tài)。病人在突然減少或停止飲酒后48小時(shí)后出現(xiàn)大量豐富鮮明、持續(xù)性的幻覺(jué)，以幻視、幻聽(tīng)為主。酒中毒性妄想癥 病人在意識(shí)清晰的情況下出現(xiàn)嫉妒妄想與被害妄想。人格改變 病人變得自私、控制能力喪失、行為粗暴和殘忍等。 39第39頁(yè)，共96頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)血液：巨幼紅細(xì)胞性輕度貧血血小板缺乏粒細(xì)胞降低生化：肝功能異常高尿酸血癥三酰甘油升高血清K、Mg、Zn濃度降低但PO4水平正常診斷性檢查（相關(guān)器官功能障礙）內(nèi)鏡腹部超聲腹部CT肝臟活檢心電圖超聲心動(dòng)圖腦部CT或MRI神經(jīng)傳

18、導(dǎo)通路檢查40第40頁(yè)，共96頁(yè)。治療 對(duì)于酒精所致精神障礙，尤其是慢性酒中毒的治療多采用綜合性療法，其基本步驟在世界大多數(shù)國(guó)家均較接近。戒酒 對(duì)癥治療 支持治療 心理治療 41第41頁(yè)，共96頁(yè)。戒酒 戒酒是治療能否成功的關(guān)鍵步驟。一般應(yīng)讓戒酒者在住院條件下接受治療，以斷絕酒的來(lái)源。臨床上應(yīng)根據(jù)病人酒依賴(lài)和中毒的嚴(yán)重程度靈活掌握戒酒的進(jìn)度，輕者可嘗試一次性戒斷，而對(duì)酒依賴(lài)嚴(yán)重的病人應(yīng)采用遞減法逐漸戒酒，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀以至危及生命。無(wú)論一次或分次戒酒，臨床上均要予以密切觀察與監(jiān)護(hù)。 42第42頁(yè)，共96頁(yè)。震顫譫妄的處理包括：一般注意事項(xiàng)，鎮(zhèn)靜，控制精神癥狀及其他支持治療等；43第43

19、頁(yè)，共96頁(yè)。戒酒硫治療目前尚無(wú)成熟的戒酒藥物，戒酒硫治療（TETD）能促使病人建立對(duì)飲酒的厭惡反射。該藥有一定的毒性，不可長(zhǎng)期使用，一般35天為宜。 44第44頁(yè)，共96頁(yè)。對(duì)癥治療針對(duì)患者出現(xiàn)的焦慮緊張和失眠癥狀，可用抗焦慮藥，如安定、甲基三唑氯安定、安泰樂(lè)等對(duì)癥處理，宜給予能控制戒斷癥狀的最低劑量。若病人出現(xiàn)抽搐，可肌肉注射安定或利眠寧，劑量分別為1020mg和50100mg，必要時(shí)每4小時(shí)重復(fù)注射一次。利眠寧亦可口服，日劑量為40100mg，分3次給藥。因?yàn)樯鲜鏊幬锞芤鹨蕾?lài)，故只宜短期使用。對(duì)于興奮躁動(dòng)明顯的病人，可小劑量給予氯丙嗪或氟哌啶醇肌肉注射或口服治療。應(yīng)用促大腦營(yíng)養(yǎng)代謝療

20、法對(duì)減輕戒斷癥狀也有較好的效果。 45第45頁(yè)，共96頁(yè)。支持治療因多數(shù)病人有神經(jīng)系統(tǒng)損害以及軀體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，應(yīng)給予促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，同時(shí)補(bǔ)充大量維生素，尤其是B族維生素。對(duì)合并有胃炎和肝功能異常的患者，一般常規(guī)使用治療胃炎藥和保肝藥物。 46第46頁(yè)，共96頁(yè)。心理治療臨床實(shí)踐證明，行為療法對(duì)幫助病人戒酒有一定的作用。戒酒硫（disulfiram）的厭惡反射，阿樸嗎啡的厭惡反射療法也取得了較為滿(mǎn)意的效果。其他心理治療方法，如支持性心理治療和認(rèn)知療法等也有益于幫助患者戒酒和預(yù)防復(fù)發(fā)。 47第47頁(yè)，共96頁(yè)。麻醉品濫用與依賴(lài)的治療 48第48頁(yè)，共96頁(yè)。麻醉品與阿片受體 麻醉品，或阿片

21、制劑，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和身體其他部位的特定阿片受體結(jié)合，這些受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛、欣快、呼吸抑制及便秘等阿片效應(yīng)。內(nèi)生性阿片肽（腦啡肽和內(nèi)啡肽）是阿片受體的天然配體，在痛感缺失、記憶、學(xué)習(xí)、犒賞、情緒調(diào)節(jié)和應(yīng)激耐受等方面都發(fā)揮著一定的作用。 49第49頁(yè)，共96頁(yè)。阿片類(lèi)藥物鴉片類(lèi)物質(zhì)，包括鴉片，鴉片中提取的生物堿、嗎啡，其衍生物海洛因，人工合成的度冷丁，美散酮（methadone）和鎮(zhèn)痛新（pantazocine）。以上這些物質(zhì)都可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和欣快，長(zhǎng)時(shí)間大劑量吸食都會(huì)導(dǎo)致精神依賴(lài)與軀體依賴(lài)。 50第50頁(yè)，共96頁(yè)。阿片類(lèi)藥物海洛因初次吸食海洛因多為朋友慫恿、出于好奇。90病人報(bào)告第一次吸食海洛因后

22、感頭暈、惡心甚至嘔吐。斷續(xù)吸食36天后體驗(yàn)到“快感”，吸入方式最初為抽吸，又稱(chēng)“打飛”，即將海洛因粉末加入香煙中吸食。隨后絕大多數(shù)吸毒者均改為燙吸，又稱(chēng)“追龍”，即將海洛因粉末置于錫紙上加熱，用吸管將煙吸入。 51第51頁(yè)，共96頁(yè)。共病與類(lèi)型70的麻醉品成癮者會(huì)同時(shí)患有另外一種精神疾病，通常為重性抑郁、慢性酒精中毒或人格障礙。 濫用者分為3種類(lèi)型：源性濫用，主要是慢性疼痛患者錯(cuò)誤使用處方鎮(zhèn)痛劑醫(yī)生、護(hù)士、牙醫(yī)和藥師等易于得到麻醉品“街頭”濫用者，為了追求更高的刺激從抽煙、飲酒、吸食大麻而轉(zhuǎn)為吸食阿片類(lèi)物質(zhì)52第52頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn) 精神癥狀 軀體癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 戒斷綜合征 植物神經(jīng)

23、癥狀 53第53頁(yè)，共96頁(yè)。精神癥狀情緒低落、消沉、易激惹；服用癮藥后情緒高、活躍。性格變化極為嚴(yán)重：自私、說(shuō)謊、詭辯，不關(guān)心他人，對(duì)社會(huì)失去責(zé)任感。記憶力下降，注意力難以集中，創(chuàng)造能力和主動(dòng)性減低。失眠、睡眠質(zhì)量差、晝夜節(jié)律顛倒。智能障礙不明顯。 54第54頁(yè)，共96頁(yè)。軀體癥狀一般營(yíng)養(yǎng)狀況差、食欲喪失、多汗、便秘、體重下降。皮膚干燥、性欲減退。男性病人出現(xiàn)陽(yáng)痿，性欲喪失、女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)。血管運(yùn)動(dòng)方面：可見(jiàn)臉紅、頭暈、冷汗、體溫升高或降低、心悸、心動(dòng)過(guò)速。此外，有白細(xì)胞升高，血糖降低。 55第55頁(yè)，共96頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見(jiàn)震顫、動(dòng)作和步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)困難、縮瞳，也可發(fā)現(xiàn)吸吮反射、掌頜

24、反射、霍夫曼征陽(yáng)性及感覺(jué)過(guò)敏。部分病人腦電圖輕度異常，活動(dòng)增加或活動(dòng)增加。 56第56頁(yè)，共96頁(yè)。戒斷綜合征鴉片類(lèi)戒藥癥狀十分痛苦。短效藥：斷藥812小時(shí)后即出現(xiàn)焦慮不安、打哈欠、流涕、寒戰(zhàn)和身體不同部位疼痛、失眠，病人完全不能入睡。4872小時(shí)較為突出，歷時(shí)710天或23天后便顯著減輕。在意識(shí)不清晰時(shí)常伴有精神運(yùn)動(dòng)性不安、躁動(dòng)。有時(shí)可伴有鮮明生動(dòng)的幻覺(jué)。長(zhǎng)效藥13天出現(xiàn)癥狀，性質(zhì)與短效藥物類(lèi)似，極期在38天，持續(xù)數(shù)周。 57第57頁(yè)，共96頁(yè)。植物神經(jīng)癥狀?lèi)盒膰I吐，全身痛覺(jué)過(guò)敏，瞳孔擴(kuò)大，發(fā)熱出汗。肌肉抽搐常見(jiàn)。以上癥狀一般在戒藥72小時(shí)后減輕。但精神癥狀：焦慮不安、失眠等癥狀持續(xù)l2周或

25、更 久。 58第58頁(yè)，共96頁(yè)。治療 脫毒治療 非替代療法替代療法預(yù)防復(fù)吸、社會(huì)心理干預(yù) 59第59頁(yè)，共96頁(yè)。非替代療法 緩慢撤完癮藥，一般成人，癮藥可在1周內(nèi)撤完：體弱、成癮久、藥量大或老年患者，為避免斷藥過(guò)程中出現(xiàn)心血管意外、虛脫，可較緩慢減藥，在10天至2周內(nèi)減完。 60第60頁(yè)，共96頁(yè)。替代療法 即用成隱性較弱的藥物替代之，特別在海洛因成癮的治療中，如用美散酮或丁丙諾啡替代嗎啡、海洛因成癮，然后將替代藥物逐漸減少并最后停用（1421天）。 61第61頁(yè)，共96頁(yè)。海洛因戒藥過(guò)程中抗精神病藥物的應(yīng)用（1）在海洛因戒藥過(guò)程中。易出現(xiàn)興奮躁動(dòng)甚至意識(shí)障礙，以戒藥開(kāi)始數(shù)天最為嚴(yán)重。必須

26、及時(shí)控制興奮沖動(dòng)并注意保護(hù)病人安全。一般可肌注或口服氯丙嗪合并非那根各25一50mg，每日3次。興奮躁動(dòng)嚴(yán)重者，對(duì)心血管系統(tǒng)功能良好的成年患者，可用氯丙嗪非那根合劑，用生理鹽水稀釋后，緩慢靜注。62第62頁(yè)，共96頁(yè)。海洛因戒藥過(guò)程中抗精神病藥物的應(yīng)用（2）此外肌注氟哌啶醇510mg，每日2-3次，亦有助于控制興奮。當(dāng)軀體依賴(lài)癥狀控制后，病人對(duì)藥物渴求的心理依賴(lài)可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)存在。根據(jù)臨床癥狀，宜以抗精神病藥物或抗焦慮藥物，繼續(xù)鞏固治療至少23個(gè)月為宜。63第63頁(yè)，共96頁(yè)。預(yù)防復(fù)吸、社會(huì)心理干預(yù) 社會(huì)心理治療十分重要，包括：認(rèn)知行為治療、復(fù)吸預(yù)防、行為治療、群體治療、家庭治療等。必須經(jīng)常鼓

27、勵(lì)和支持病人堅(jiān)持治療，鼓勵(lì)病人參加各項(xiàng)文體活動(dòng)，轉(zhuǎn)移其對(duì)癮藥的注意力。在康復(fù)階段必須取得家庭和工作單位的支持和監(jiān)督，切斷癮藥的來(lái)源和與癮藥提供者的交往。出院后應(yīng)堅(jiān)持門(mén)診觀察兩年，預(yù)防復(fù)發(fā)。 64第64頁(yè)，共96頁(yè)。撤藥或戒斷綜合征的處理 可樂(lè)定或洛非西定 美沙酮替代療法 丁丙諾啡的使用納曲酮的使用 65第65頁(yè)，共96頁(yè)?？蓸?lè)定或洛非西定對(duì)減輕交感神經(jīng)過(guò)度興奮的戒斷癥狀有一定效果，在撤藥期給予此類(lèi)藥物治療維持23周。雖然有極度的不適，但阿片撤藥反應(yīng)在成人一般不會(huì)導(dǎo)致軀體危險(xiǎn)或危及生命（不像酒精戒斷）。然而，在“街頭濫用者”的新生兒中發(fā)生戒斷綜合征卻有3一30的致死率。 66第66頁(yè)，共96頁(yè)。

28、使用可樂(lè)定或洛非西定治療期間應(yīng)注意 治療頭4d應(yīng)盡量臥床休息，改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓與心率出現(xiàn)頭昏、眼花、心悸、面色蒼白或昏到，應(yīng)馬上臥床，密切觀察血壓如連續(xù)發(fā)生直立性低血壓或臥位血壓持續(xù)低于9050mmHg，應(yīng)減少當(dāng)日劑量的14，并密切觀察對(duì)體重較輕、進(jìn)食不佳、基礎(chǔ)血壓偏低者應(yīng)密切觀察。 67第67頁(yè)，共96頁(yè)。美沙酮替代療法 美沙酮是阿片受體激動(dòng)劑，可避免出現(xiàn)撤藥或戒斷綜合征，在阿片類(lèi)物質(zhì)成癮中是一種被廣泛應(yīng)用的脫癮治療方法。多數(shù)患者一般給予美沙酮1025 mg，2d，如果出現(xiàn)了戒斷綜合征則需要增加劑量，一般不超過(guò)80mgd。以后逐漸遞減，23周可逐步脫癮，以后用長(zhǎng)效美沙酮維持

29、。美沙酮出有提高情緒的作用，在維持治療時(shí)可以使阿片類(lèi)物質(zhì)或非阿片類(lèi)物質(zhì)的使用減少，減少犯罪并且減輕抑郁癥狀。 68第68頁(yè)，共96頁(yè)。左旋乙基美沙酮（LAAM） 是長(zhǎng)效的合成麻醉品，每周一、三、五用藥3次，每次2060 mg?？诜L(zhǎng)效美沙酮在維持治療中最為方便。一些患者在使用LAAM后會(huì)有緊張不安和興奮等反應(yīng)。 69第69頁(yè)，共96頁(yè)。丁丙諾啡 是一種弱阿片受體拮抗劑，可以部分阻斷麻醉品的效果，與低劑量美沙酮維持治療的作用相當(dāng)。 70第70頁(yè)，共96頁(yè)。納曲酮 為了阻止戒斷患者的復(fù)吸，通常給患者應(yīng)用50150 mgd的口服拮抗劑納曲酮（長(zhǎng)效阿片受體拮抗劑），它能夠在 患者復(fù)吸時(shí)阻斷麻醉品的欣快

30、和鎮(zhèn)痛等作用。 71第71頁(yè)，共96頁(yè)。慢性疼痛綜合征 醫(yī)生應(yīng)該避免使確診的慢性疼痛綜合征患者產(chǎn)生麻醉品成癮（這與對(duì)急性疼痛患者給予處方鎮(zhèn)痛劑有區(qū)別）。一旦慢性疼痛綜合征患者對(duì)麻醉品產(chǎn)生耐受和軀體依賴(lài)，撤藥和戒斷綜合征會(huì)增加患者的疼痛，使本來(lái)已經(jīng)比較困難的問(wèn)題更難解決。我們應(yīng)該教育患者，藥物治療是用來(lái)減輕疼痛對(duì)軀體功能的影響，而不完全是為了鎮(zhèn)痛。非藥物治療方法也應(yīng)該是治療計(jì)劃的一部分。 72第72頁(yè)，共96頁(yè)。慢性麻醉品使用者的確定 血和尿中阿片的檢測(cè)以及納曲酮激發(fā)實(shí)驗(yàn)可以用來(lái)確定慢性麻醉品使用者。在納曲酮激發(fā)實(shí)驗(yàn)中0.4mg納曲酮在5min內(nèi)緩慢靜脈注射，l一2 h后即可出現(xiàn)戒斷癥狀。73第

31、73頁(yè)，共96頁(yè)。麻醉品濫用與依賴(lài)的治療小結(jié)只有當(dāng)患者決心過(guò)一種長(zhǎng)期遠(yuǎn)離毒品的生活方式時(shí)，才能實(shí)現(xiàn)真正的康復(fù)。專(zhuān)門(mén)的指導(dǎo)和配套的計(jì)劃，包括麻醉品使用者救助協(xié)會(huì)，是治療的主要內(nèi)容。結(jié)合藥物治療也有幫助，一方面可以阻斷阿片類(lèi)物質(zhì)所帶來(lái)的欣快，另一方面可以防止撤藥或戒斷綜合征的發(fā)生。一些共患的精神障礙也必須要積極地做出診斷和處理。74第74頁(yè)，共96頁(yè)。對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的特殊要求醫(yī)生一定不能給自己或他們的家庭成員開(kāi)阿片類(lèi)的藥品；而醫(yī)療單位應(yīng)該盡早發(fā)現(xiàn)有藥物濫用的醫(yī)生并使他們盡快康復(fù)。 75第75頁(yè)，共96頁(yè)?？煽ㄒ?yàn)E用與依賴(lài)的治療 76第76頁(yè)，共96頁(yè)。概況可卡因產(chǎn)自古柯屬可可樹(shù)葉或秘魯與玻利維亞地區(qū)

32、的其他古柯屬樹(shù)。幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，當(dāng)?shù)赝林用褚跃捉拦趴聵?shù)葉減少疲勞、降低饑餓感或增加快感。19世紀(jì)中葉，可卡因被提取出來(lái)除用作麻醉藥外，還用于治療無(wú)力狀態(tài)、性功能減退、抑郁等，這就為可卡因易感者打開(kāi)了接觸的大門(mén)。19世紀(jì)末及20世紀(jì)初，可卡因?yàn)E用便在美國(guó)開(kāi)始流行。 77第77頁(yè)，共96頁(yè)。臨床表現(xiàn) 濫用方式濫用者臨床表現(xiàn)可卡因急性中毒可卡因的戒斷癥狀78第78頁(yè)，共96頁(yè)。濫用方式目前，鹽酸可卡因和所謂“可拉克（crack）”是濫用的主要物質(zhì)。鹽酸可卡因是從古柯葉中提取的一種白色結(jié)晶粉，濫用者常以鼻吸方式，通過(guò)黏膜吸收，使可卡因迅速進(jìn)入血液循環(huán)，也有靜脈注射方式濫用者。有不少人將可卡因與二酷嗎啡

33、混合靜脈注射，據(jù)稱(chēng)能增強(qiáng)欣快感和消除單獨(dú)使用二醋嗎啡時(shí)的疲倦等。 79第79頁(yè)，共96頁(yè)。濫用者臨床表現(xiàn)可卡因能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使用者產(chǎn)生欣快感，但有時(shí)也會(huì)造成心境惡劣，有時(shí)會(huì)伴隨出現(xiàn)不安與興奮、活多。使用小劑量時(shí)，可以協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)，但隨著用量增加可出現(xiàn)震顫乃至脊髓反射強(qiáng)化而產(chǎn)生肌強(qiáng)直性抽搐?？煽ㄒ虼碳ぱ苓\(yùn)動(dòng)中樞與嘔吐中樞，可引起血壓升高、心率加快、嘔吐等，隨之，延髓在興奮過(guò)后也可出現(xiàn)抑制，呼吸中樞衰竭時(shí)可致死。 80第80頁(yè)，共96頁(yè)?？煽ㄒ蚣毙灾卸?主要表現(xiàn)為欣快、易爭(zhēng)斗、夸大、過(guò)分警覺(jué)，精神運(yùn)動(dòng)性興奮、判斷失誤，有明顯的社會(huì)或職業(yè)損害。并有以下體征：心動(dòng)過(guò)速、瞳孔擴(kuò)大，血壓升高、呼

34、吸急促、震顫、惡心嘔吐、視觸幻覺(jué)等。如果中毒較深，可有站立不穩(wěn)、吐詞不清、焦躁不安，可有短暫的牽連觀念、被害妄想和一些怪異動(dòng)作，嚴(yán)重者意識(shí)障礙、抽搐?？煽ㄒ蛩碌淖d妄及妄想與其他器質(zhì)性譫妄及妄想類(lèi)似。單純可卡因急性中毒常常是自限性的，在48h內(nèi)可完全恢復(fù)。 81第81頁(yè)，共96頁(yè)?？煽ㄒ虻慕鋽喟Y狀 主要臨床表現(xiàn)為心境惡劣，如抑郁、易激惹、焦慮不安，疲勞感，失眠或多睡，可有牽連觀念、被害妄想、自殺企圖。上述癥狀在停止使用可卡因后24 d達(dá)到高峰，抑郁和易激惹可持續(xù)效月。 82第82頁(yè)，共96頁(yè)?？煽ㄒ?yàn)E用與依賴(lài)的治療 患者一旦對(duì)可卡因產(chǎn)生依賴(lài)，就很難戒斷，一般應(yīng)采取住院治療。 83第83頁(yè)，共9

35、6頁(yè)。脫癮治療 緩慢脫癮：對(duì)藥物的劑量采用遞減、緩慢撤完的方法。根據(jù)患者的年齡、身體狀況、服用劑量，決定減藥的速度，一般以不出現(xiàn)明顯的戒斷癥狀為宜，可在12周內(nèi)減完。 快速脫癮：指硬性快速停用藥物。710d完成戒斷，此方法患者痛苦較多，不適于年老體弱者?？捎棉卓箘┨娲委煟缬眉{曲酮（naltrexone）、納洛酮（naloxone）等。84第84頁(yè)，共96頁(yè)。對(duì)癥治療 主要治療軀體癥狀、戒斷癥狀和精神癥狀。對(duì)興奮躁動(dòng)、幻覺(jué)妄想、譫妄狀態(tài)等癥狀可采用小量杭精神病藥治療，如用氯丙嗪2550mg，每日3次口服肌注氟哌啶醇510mg，每日23次氯丙嗪和異丙嗪各2550mg，每日3次，亞冬眠治療。 8

36、5第85頁(yè)，共96頁(yè)。支持治療 應(yīng)用改善營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)大腦代謝的藥物，如維生素C，維生素B、煙酸，谷氨酸鈉、能量合劑等采用靜脈點(diǎn)滴，每日1次，20次為1個(gè)療程。 86第86頁(yè)，共96頁(yè)。 苯丙胺類(lèi)興奮劑濫用的治療 87第87頁(yè)，共96頁(yè)。概述苯丙胺類(lèi)興奮劑（amphetamine-type stimulants，ATS）指苯丙胺及其同類(lèi)化合物包括苯丙胺（安非他明，amphetamine）、哌甲酯、匹莫林、甲基苯丙胺（冰毒，methamphetamine）、3，4亞甲二氧基甲基安非他明（MDMA，ecstasy，搖頭丸）、麻黃堿（ephedrine）、芬氟拉明（fenfluramine）、偽麻黃堿等

37、。前已述及，目前ATS在醫(yī)療上主要用于兒童注意缺陷多動(dòng)障礙、發(fā)作性睡病、減肥等非法類(lèi)興奮劑如甲基苯丙胺、MDMA等則被濫用者用于各自不同的目的，導(dǎo)致了一系列不良的健康和社會(huì)后果。 88第88頁(yè)，共96頁(yè)。苯丙胺類(lèi)藥物的作用機(jī)制苯丙膠類(lèi)藥物大多主要作用于兒茶酚胺神經(jīng)細(xì)胞的突觸前膜，通過(guò)促進(jìn)突觸前膜內(nèi)單胺類(lèi)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素、多巴胺和5羥色胺等）的釋放、阻止遞質(zhì)再攝取、抑制單胺氧化酶的活性而發(fā)揮藥理作用，而毒性作用在很大程度上可被認(rèn)為是藥理學(xué)作用的加劇。致欣快、愉悅作用主要與影響多巴胺釋放、阻止重吸收有關(guān)。其他作用包括覺(jué)醒度增加、支氣管擴(kuò)張、心率加快、心排血量增加、血壓增高、胃腸蠕動(dòng)降低、口干、食欲降低等。 89第8