過敏性休克病例分析課件

1、 病例討論患者女性, 55歲，體重58kg術前診斷為“膽囊結石”，擬于全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術心電圖示：II導 、avF導 S-T段弓背向上抬高0.05mv，其余各項檢查未見明顯異常病史：糖尿病病史3年，ASA分級級過敏史：對阿司匹林過敏（鼻塞）病例介紹第1頁，共17頁。麻醉經(jīng)過（13:50）入室：常規(guī)監(jiān)測，靜輸 LR誘導前 ：BP 150/70mmHg、HR 85bpm、SpO2 96%（14:00 ）誘導：咪達唑侖 3mg、舒芬太尼 20g、丙泊酚 80mg、羅庫溴銨40mg誘導給藥后 BP 60/38 mmHg， HR6080bpm，隨即直視下順利完成經(jīng)口7.0#氣管導管插入插管刺激+

2、二次麻黃素 10mg靜注, BP無明顯變化，隨之BP 、SpO2均不能測出聽診雙肺呼吸音“遙遠”，胃部無氣泡音，手控擠壓呼吸囊阻力甚大病例介紹第2頁，共17頁。面臨問題 ？誘導后血壓劇降至不能測出HR 6080bpm手控呼吸阻力甚大雙肺呼吸音“遙遠”SpO2測不出循環(huán)改變 原因？診斷？氣道改變 原因？診斷？二者之間的關系？如何處理？病例介紹第3頁，共17頁。初步診斷-過敏性休克與誘導藥物時間關聯(lián)突發(fā)性休克排除缺氧、二氧化碳潴留難以用一般的麻醉藥物循環(huán)抑制解釋麻黃素無反應支氣管痙攣可排除麻醉機等因素導管位置正確下呼吸道梗阻，排除痰液等因素病例介紹第4頁，共17頁。緊急處理 (14:10)麻黃堿

3、10mg2次(14:20)靜注副腎50g4次，10g/kg/min泵注(14:23 15:00）靜注氫考100mg、甲強龍80mg， 5% NaHCO3 80 ml， 呋塞米 20mg (14:25) BP 80/45 mmHg， HR 120 bpm (14:30) BP 125/75 mmHg，HR 110 bpm，氣道阻力正常，雙肺呼吸音清，SpO2 99%(15:07)恢復呼吸， 50min后清醒拔管，送ICU監(jiān)護病例介紹第5頁，共17頁。其它結果（15：03）血氣：PH 7.36 K+ 3.6 PCO241.1 HCO3- 23.5（15：52 ）血氣： PH 7.3 K+ 3.8

4、PCO247 HCO3- 24.7入量：LR 500ml4，羥乙基淀粉500ml1，NaHCO3 80 ml，共2580ml 病例介紹第6頁，共17頁。 定義過敏反應是指已產(chǎn)生免疫的機體再次接受相同抗原刺激時所發(fā)生的組織損傷或功能紊亂的反應。反應的特點是發(fā)作迅速、反應強烈、消退較快；一般不會破壞組織細胞，也不會引起組織嚴重損傷，有明顯的遺傳傾向和個體差異過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)觸發(fā)的一種嚴重的全身性過敏性反應，多突然發(fā)生且嚴重程度劇烈，若不及時處理，常可危及生命。第7頁，共17頁。過敏反應分型、機制I型是由免疫球蛋白IgE所介導的、涉及肥大細胞和

5、嗜堿性粒細胞的超敏反應II型是由IgE和IgM以及補體介導的細胞毒性反應型是免疫復合物形成后沉積導致的組織損傷型是T淋巴細胞介導的遲發(fā)型過敏反應知識復習第8頁，共17頁。過敏反應發(fā)生概況危險人群：食物、藥物過敏者,哮喘合并食物過敏者,嚴重哮喘患者, 和有嚴重過敏反應發(fā)作病史者發(fā)生率：約為1/10,00020,000女性70%，男性30%，以4050歲最高，約60%過敏性休克發(fā)生于給藥后5min內(nèi)，30min以內(nèi)30%，少數(shù)患者首次發(fā)作后8小時內(nèi)可再次休克，72小時內(nèi)仍有可能知識復習第9頁，共17頁。過敏反應發(fā)生概況過敏性休克死亡率約為6%50%致死性過敏性休克由藥物誘發(fā), 多于用藥后5分鐘死亡

6、致死的主要原因是急性呼吸道阻塞(59%)，其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭(15%)癥狀出現(xiàn)越早患者預后越差 麻醉期間過敏反應常與麻醉藥物關聯(lián)，具有突發(fā)性和難以預測的特點，一旦發(fā)生有可能威脅病人的生命，時刻警惕。知識復習第10頁，共17頁。易引起過敏反應的藥物 致敏原 發(fā)生率() 常見藥物或器材肌松藥 69.2 琥珀膽堿，羅庫溴銨，阿曲庫銨橡膠乳膠 12.1 乳膠手套，導管，止血帶抗生素 8.0 青霉素，其他-內(nèi)酰胺類鎮(zhèn)靜催眠藥 3.7 丙泊酚，硫噴妥鈉膠體溶液 2.7 右旋糖酐，明膠類等阿片類藥 1.4 嗎啡，哌替啶其他 2.9 抑肽酶，局麻藥等知識復習第11頁，共17頁。過敏反應表現(xiàn)過敏反應大部分有心血

7、管系統(tǒng)表現(xiàn)、 支氣管痙攣和皮膚、粘膜癥狀，部分患者僅有 12 種表現(xiàn)。I 級，僅表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)皮疹、斑丘疹和尋麻疹；II 級，皮膚外，低血壓、心動過速；呼吸困難和胃腸道癥狀；III 級，皮膚癥狀；心動過速或心動過緩和心律紊亂；支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂IV 級，心臟停搏。第12頁，共17頁。診斷及鑒別診斷出現(xiàn)可疑臨床癥狀時 全麻應除外全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等。 椎管內(nèi)麻醉應除外全脊麻和局麻藥中毒 神經(jīng)阻滯應排除局麻藥過量和局麻藥中毒第13頁，共17頁。過敏反應預防 過敏史：過敏原、頻率、癥狀、體征、最近發(fā)作時間 減少不必要的用藥，盡量采用口

8、服制劑 過敏體質(zhì)病人用藥后觀察1520分鐘，必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品前，宜先使用抗組胺藥物或強的松2030mg 對高度懷疑可能發(fā)生過敏反應的病人時必須提前準備好抗過敏藥物和應急搶救措施。知識復習第14頁，共17頁。治 療立即停止給予可疑藥物。穩(wěn)定循環(huán)快速輸注電解質(zhì)溶液，維持有效循環(huán)容量。 小劑量腎上腺素是過敏性休克的首選。一般來說，多用肌肉注射法給藥，肌注劑量 0.20.5 mg（1：1000），每 1520 分鐘重復給藥一次。給予 25g/kg（0.050.1mg )稀釋靜注，必要時加量重復，繼之將 1mg稀釋至250ml以14g/min靜滴持續(xù)靜脈輸注苯腎、 去甲、血管加壓素和胰高血糖素。第15頁，共17頁。緩解支氣管痙攣純氧，必要時插管機械通氣。吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨。給予吸入麻醉藥，加深麻醉。可