肝膽外科感染的抗菌藥物治療課件

1、肝膽外科感染的抗生素應(yīng)用第1頁，共28頁。肝膽外科感染病因膽道梗阻 膽系結(jié)石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲、膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（PTC、ERCP等） 、膽道括約肌功能障礙（病理性和醫(yī)源性）肝膽外科感染性疾病肝膿腫膽道感染：膽囊炎、膽管炎肝膽手術(shù)部位感染：切口感染、吻合口漏合并感染、器官腔隙感染危害全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)多器官功能不全綜合征(MODS)第2頁，共28頁。細(xì)菌性肝膿腫 肝膿腫形成腹腔源性肝膿腫創(chuàng)傷或手術(shù)后肝膿腫血行性肝膿腫 感染途徑膽道：占2252，膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管狹 窄與阻塞等門靜脈：腹腔和胃腸道的感染 ，化膿性闌尾炎、潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴發(fā)感染

2、和痔核感染肝動脈：全身性或其他部位化膿性疾病鄰近器官蔓延：膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺等外傷直接污染原因不明第3頁，共28頁。肝膿腫的病原菌腹腔源性肝膿腫膽源性為主，腸道桿菌科細(xì)菌(最常見大腸桿菌)厭氧類桿菌腸球菌銅綠假單胞菌血行性肝膿腫金黃色葡萄球菌、鏈球菌混合感染第4頁，共28頁。膽道感染的病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌和厭氧菌 腸道桿菌（大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等），大約占60%80%），其次是腸球菌（ 14% ）、厭氧類桿菌（10%）和梭狀芽胞桿菌（7%） 葡萄球菌不易在膽汁中生長，本不是膽道感染的病原菌，但近年發(fā)現(xiàn)葡萄球菌和鏈球菌也可出現(xiàn)在感染的膽汁中 厭氧

3、菌多見于曾接受過膽道手術(shù)或膽道操作的病人，其中類桿菌占80%90%，絕大部分是脆弱類桿菌（70%80%）。厭氧菌一旦存在，便與需氧菌協(xié)同致病，并有病情重、并發(fā)癥多的特點(diǎn) 需氧菌或厭氧菌混合感染占膽道急性感染總病例數(shù)的15%90%，病情越復(fù)雜，混合感染的比例就越高，急性膽管炎時混合感染最多見銅綠假單胞菌 在發(fā)病早期，一般無銅綠假單胞菌參與，但在幾天到十幾天后，可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌；有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌出現(xiàn)的機(jī)會較多40%50%的重癥膽管炎病人可發(fā)生菌血癥 在膽源性菌血癥中，大腸桿菌占50%以上，其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動桿菌）等，類桿菌占22%，梭狀芽胞桿菌占6%

4、。第5頁，共28頁?？股氐膽?yīng)用預(yù)防性應(yīng)用（Prophylactic Use）感染尚未發(fā)生之前即開始應(yīng)用，主要是因?yàn)椴∪藢⒁?jīng)歷感染高危因素（如手術(shù)創(chuàng)傷）的侵襲。預(yù)防性應(yīng)用抗生素要有明確的時間性和目標(biāo)性。預(yù)防外科手術(shù)所致的感染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)操作時機(jī)體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，手術(shù)結(jié)束后則應(yīng)盡快停用預(yù)防性抗生素。治療性應(yīng)用（Therapeutic Use）經(jīng)驗(yàn)性治療（Empirical Therapy） 在了解環(huán)境中PPM流行特性的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床情況，及早應(yīng)用有效抗生素，主要適用于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人。在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用時多選用對常見的PPM有效的廣譜抗生素

5、，以期望切實(shí)覆蓋致病菌病因性治療（Definitive Therapy）指在了解致病菌特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)感染的臨床情況，選擇針對性強(qiáng)的抗生素。所選用的抗生素的抗菌譜要窄，針對性要強(qiáng)第6頁，共28頁。肝膽外科手術(shù)切口分類不同切口的感染率清潔切口 1%清潔污染切口 7%污染切口 20%嚴(yán)重污染-感染切口 40%確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)第7頁，共28頁。肝膽外科感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證急性膽道感染病情較復(fù)雜，預(yù)計膽汁有菌膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄高齡(6570歲)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等 第8頁，共28頁。肝膽外

6、科感染的抗生素預(yù)防用藥選擇選擇第二、三代頭孢菌素給藥時機(jī)術(shù)前30 min靜脈滴入，保證整個手術(shù)過程中有足夠的抗生素濃度給藥劑量手術(shù)時間超過34 h，應(yīng)追加1個劑量（頭孢曲松除外）手術(shù)后應(yīng)用擇期性膽道手術(shù)后一般無須再繼續(xù)用藥若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有感染，或污染嚴(yán)重（如分破感染的膽囊），術(shù)后可以繼續(xù)用藥2448h預(yù)防用藥易犯的錯誤時機(jī)不當(dāng)（術(shù)前術(shù)中不用，手術(shù)結(jié)束后再用）療程過長（35d甚至直到拆線），應(yīng)當(dāng)避免。第9頁，共28頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用擇期性腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否需用抗生素預(yù)防尚存在爭議國外多數(shù)學(xué)者主張不用，理由是感染率很低，僅0.5%；國內(nèi)則大多用抗生素合理的選擇預(yù)計能順利完成的單

7、純膽囊切除者（如膽囊隆起性病變行LC），不必預(yù)防用藥預(yù)計LC操作有困難、可能中轉(zhuǎn)手術(shù)者；病人有感染高危因素者，應(yīng)該進(jìn)行抗生素預(yù)防。第10頁，共28頁。肝膽外科感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療 抗菌藥物選擇取決于感染類型病程嚴(yán)重程度致病菌種細(xì)菌敏感性膽汁藥物濃度合并肝腎功能損害，需考慮到抗生素的排泄途徑第11頁，共28頁。合理選用抗生素對致病菌敏感抗菌譜和當(dāng)時、當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況應(yīng)選擇對致病菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素重度和復(fù)雜感染，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌聯(lián)合用藥膽藥濃度高應(yīng)選在肝、膽組織和膽汁中濃度高的抗菌藥物感染膽汁“未經(jīng)引流的膿腫”藥物毒副作用小盡可能經(jīng)濟(jì)實(shí)惠第12頁，共28頁。肝膽外

8、科感染抗生素選擇應(yīng)選對G-腸道桿菌有較強(qiáng)活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗生素針對大腸桿菌、克雷伯桿菌、厭氧類桿菌，選用哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松上述藥能經(jīng)肝臟排泄，在肝組織和膽汁中濃度血清濃度10倍以上，對銅綠假單胞菌殺菌活性強(qiáng)對重度感染和復(fù)雜病例，應(yīng)聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌首選肝、膽組織和膽汁濃度高的抗菌藥物絕大部分經(jīng)腎臟排泄為主，合并腎功能不全時必須減量第13頁，共28頁。肝膽外科感染抗生素選擇經(jīng)肝和腎雙器官排泄哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨芐西林等，腎功能損害時，可轉(zhuǎn)由肝臟進(jìn)行排泄具有治療膽道感染(尤其在合并有腎功能不全時)的最佳條件大多數(shù)頭孢二代和氨基糖苷類的膽汁濃度低于血清濃

9、度，用于膽道感染不理想急性膽道感染選用第3代頭孢菌素、廣譜青霉素。添加內(nèi)酰胺酶抑制劑或聯(lián)用其他抗生素一般藥物不能控制、危重病人，考慮用碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)。必要時與氨基糖苷類聯(lián)用第14頁，共28頁。肝膽外科感染抗生素選擇肝膽外科嚴(yán)重感染直接使用碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南)或 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑美羅培南比亞胺培南腎毒性輕，對腸道桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌的殺菌活性也強(qiáng)于亞胺培南懷疑血行性肝膿腫，針對葡萄球菌和鏈球菌，選用苯唑西林、氯唑西林或1代頭孢菌素嚴(yán)重者直接使用萬古霉素針對革蘭陰性桿菌，最好與一種氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類藥物聯(lián)用第15頁，共28頁。湯耀清. 外科感

10、染. 中國實(shí)用外科雜志. 2007; 27：948第16頁，共28頁。 肝膽系統(tǒng)中、重度感染，推薦經(jīng)驗(yàn)治療方案方案一（廣譜青霉素）哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h)替卡西林/克拉維酸(3.2 g，1/6 h)氨芐西林/舒巴坦(3 g，1/6 h)氨芐西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，1/6 h)方案二（第三代頭孢菌素）頭孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑(1g，1/12 h) 頭孢哌酮/舒巴坦(2 g，1/8 h)頭孢曲松(12 g，1/1224h)加甲硝唑(1g

11、，1/12 h)方案三（適用于對青霉素過敏者）氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素(0.40.6 g，1/8h)第17頁，共28頁?？股赜盟幏桨刚{(diào)整抗生素調(diào)整調(diào)整應(yīng)以臨床評估為主，避免單純根據(jù)藥敏報告對號入座。應(yīng)在用藥72h后進(jìn)行臨床評估，不宜過早或頻繁換藥體外培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析結(jié)果與臨床療效的符合率約80%，通常是在用藥72h后可獲檢驗(yàn)結(jié)果臨床與實(shí)驗(yàn)室報告不符，應(yīng)以臨床為主，如病情好轉(zhuǎn)，但報告細(xì)菌耐藥，不需更換抗生素感染重者可考慮加用一種細(xì)菌敏感的藥物體外藥敏試驗(yàn)臨床表現(xiàn)未見好轉(zhuǎn)，即可根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥用藥原則可歸納為3個階段“經(jīng)驗(yàn)性治療用藥”“藥敏調(diào)整用藥”“結(jié)合臨床用藥”第18頁，共

12、28頁。肝膽外科感染針對性治療 常見致病菌及敏感的抗生素甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌菌（MSCNS）首選氯唑西林，還可選用氟喹諾酮類甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）首選萬古霉素，次選替考拉寧第19頁，共28頁。肝膽外科感染針對性治療 糞腸球菌首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類；次選萬古霉素，可加氨基糖苷類屎腸球菌首選青霉素、氨芐西林，可加氨基糖苷類；次選大劑量氨芐西林、替考拉寧，也可試用萬古霉素萬古霉素耐藥糞腸球菌首

13、選大劑量氨芐西林； 次選利奈烷酮(1inezolid)萬古霉素耐藥屎腸球菌可試用大劑量氨芐西林加氟喹諾酮類(或氯霉素，或多西環(huán)素)，或用替考拉寧加慶大霉素(對Van B型)；次選奎奴普丁達(dá)福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑胺 第20頁，共28頁。肝膽外科感染針對性治療銅綠假單胞菌首選抗綠膿青霉素(哌拉西林、替卡西林)或頭孢他啶、頭孢哌酮及-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑；次選環(huán)丙沙星、氨曲南、4代頭孢(頭孢吡肟、頭孢匹羅)、碳青霉烯類、抗綠膿氨基糖苷類(妥布霉素、阿米卡星)；其他：替卡西林/克拉維酸+抗綠膿氨基糖苷類產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)細(xì)菌(克雷伯菌、大腸桿菌)首選碳

14、青霉烯類；也可用頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑)或添加內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(如替卡西林克拉維酸、哌拉西/他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦)產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌(陰溝桿菌、不動桿菌、枸櫞酸桿菌等)首選碳青霉烯類、4代頭孢，也可用氟喹諾酮類第21頁，共28頁。評價指標(biāo)臨床感染癥狀體征變化（如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩躁不安）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以下指標(biāo)正常3 d后可以考慮停藥體溫心率(90min)呼吸(20min)白細(xì)胞計數(shù)(10109/L)第22頁，共28頁?？咕熜Р缓玫脑蚝蛯Σ撸?）藥物未能有效覆蓋病原菌（如銅綠假單胞菌、厭氧菌），應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大抗菌譜（2）抗菌力度不夠，應(yīng)加大劑量、增

15、加用藥次數(shù)或聯(lián)合用藥（與氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)用）（3）藥物在膽汁中濃度過低，應(yīng)調(diào)整品種（4）病原菌特別耐藥（如細(xì)菌產(chǎn)超廣譜酶、產(chǎn)Apm C酶），應(yīng)調(diào)整品種（5）可以合并真菌感染，必要時進(jìn)行抗真菌試驗(yàn)治療（6）必要時應(yīng)及時進(jìn)行外科干預(yù)（膽道引流）第23頁，共28頁。膽道感染的新特點(diǎn)病原微生物 G-為主，但大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌比例下降，G+球菌比例升高；真菌感染增加；L型細(xì)菌形成細(xì)菌耐藥性增加 膽汁濃度較高的抗生素耐藥性增加，導(dǎo)致抗生素用藥層次越來越高 抗生素選擇沒有培養(yǎng)結(jié)果時：針對G-桿菌同時對G+球菌有效的三、四代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的復(fù)合制劑，碳青霉烯類作為首選。同時加用抗厭

16、氧菌的甲硝唑或奧硝唑?qū)?yán)重感染者則選亞胺培南或美洛培南根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素L型細(xì)菌對作用于細(xì)胞質(zhì)(包括DNA)的藥物則較敏感，其對阿米卡星敏感率達(dá)77以上。第24頁，共28頁?？股厥褂貌呗越⒏鲉挝坏募?xì)菌學(xué)和耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)通過動態(tài)監(jiān)測致病菌菌群和藥敏變化，一個單位甚至地區(qū)在一個時期內(nèi)集中使用幾種敏感性高的抗生素在細(xì)菌敏感性有所下降而尚未產(chǎn)生耐藥時，即及時調(diào)整下一時期的用藥，集中交替使用另幾種敏感性高的抗生素病原菌未明前應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【V及其對抗菌藥物敏感性，選用既能覆蓋G球菌，又能覆蓋G菌，甚至厭氧菌的廣譜抗生素或聯(lián)合使用不同抗菌譜的藥物，擴(kuò)大抗菌譜和加大抗菌力度降階梯療法重拳出

17、擊，先強(qiáng)后弱，先廣譜后窄譜第25頁，共28頁。理想抗生素的選擇有效對抗和覆蓋病原菌維持較長時間的有效血藥濃度在膽汁中有高濃度的抗生素及其組合用藥方案目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)針對性治療，減少細(xì)菌耐藥第26頁，共28頁。喹諾酮類抗生素的應(yīng)用在我國，腸桿菌科細(xì)菌尤其是大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥率很高，在大城市、大醫(yī)院普遍超過60。使應(yīng)用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥的合理性受到質(zhì)疑。急性膽道感染和膽源性細(xì)菌性肝膿腫可用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星與甲硝唑配伍，或單用莫西沙星。肝移植術(shù)后膽道感染情況復(fù)雜，喹諾酮類藥物應(yīng)與B內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染喹諾酮類藥物對血一胰屏障的穿透能力強(qiáng)，能在胰腺組織和胰液中形成較高的藥物濃度，適用于胰腺壞死感染、胰腺膿腫和感染性胰腺囊腫，可用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星(均與甲硝唑聯(lián)用)，或用莫