焦慮癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥課件

1、焦慮障礙高勵(lì)2019.6.7 焦慮障礙(anxiety state)定義： 以焦慮、緊張、恐懼的情緒障礙，常伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性不安等為特征這種情緒障礙并非由于實(shí)際的威脅所引起。流行病學(xué)資料患病率：英美國(guó)家患病率：5% 中國(guó)12個(gè)地區(qū)流調(diào)患病率：1.48 精神科門(mén)診患病率：6-27% 心臟科門(mén)診患病率：10%年齡： 20-40歲之間性別： 女：男= 2：1中國(guó)焦慮障礙患病率Phillips MR. et al. Lancet, 2009,373: 041-2053.焦慮障礙：5.628%驚恐障礙：0.127%GAD： 1.316%SAD： 0.175%(Nutt. D et al :

2、Generalized Anxiety Disorder, 2019)GAD（廣泛性焦慮）患者的傾向根據(jù)美國(guó)DSM-III，DSM-IIIR的ECA，NCS研究女性（67）結(jié)過(guò)婚、寡居離婚家庭主婦沒(méi)有工作低收入城市居民神經(jīng)質(zhì)傾向病因與發(fā)病機(jī)理1、遺傳因素：Noyes（1987年）報(bào)道了（GAD）的先證者的一級(jí)親屬中本病患病率為19.5%2、神經(jīng)生物學(xué)因素：與焦慮癥有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括：去甲腎上腺素（NE）、兒茶酚胺（腎上腺素和NE ）2受體拮抗劑5羥色胺 焦慮增強(qiáng) 焦慮抑制 焦 慮焦 慮 狀 態(tài)5-HT5-HT與5-HT1A受體結(jié)合：焦慮抑制5-HT與5-HT2A受體結(jié)合：焦慮增強(qiáng) 5-HT與5

3、-HT1A受體結(jié)合減少 5-HT與5-HT2A受體結(jié)合增強(qiáng)平衡平衡打破 焦慮抑制 焦慮增強(qiáng)5-HT1A受體5-HT2A受體5-HT 正常狀態(tài)焦慮病理病因與發(fā)病機(jī)理3、心理因素：行為主義理論： 環(huán)境-恐懼-條件反射心理動(dòng)力學(xué)理論：內(nèi)心的心理沖突 壓抑-潛意識(shí)-激活-焦慮應(yīng)激誘發(fā)焦慮性格（悲觀情緒）（對(duì)心理刺激的反應(yīng)性）基因結(jié)構(gòu)的特異性變化遺傳背景GAD恐怖癥心境障礙驚恐 障礙 遺傳性過(guò)度敏感體質(zhì)社會(huì)心理刺激焦慮性格與疾病的產(chǎn)生臨床分類(lèi)廣泛性焦慮 GAD（generalized anxiety disorder）急性焦慮發(fā)作（驚恐發(fā)作 panic attack）GAD 概述-定義1、GAD的基本臨

4、床特點(diǎn)廣泛性焦慮障礙是一種對(duì)日常生活事件或想法的持續(xù)的擔(dān)憂(yōu)和焦慮的綜合征患者往往能夠認(rèn)識(shí)到這些擔(dān)憂(yōu)是過(guò)度和不恰當(dāng)?shù)?，但不能控制。是一種慢性疾病，是最常見(jiàn)的一種焦慮障礙2、軀體性焦慮：運(yùn)動(dòng)不安：搓手頓足、靜坐不能、來(lái)回走動(dòng)、 小動(dòng)作增多、肌肉緊張：肌肉酸痛、不適、肌肉緊張、震顫3、自主神經(jīng)功能紊亂： 心動(dòng)過(guò)速、胸悶氣緊、皮膚潮紅、口 干、出汗、尿意頻繁4、其他癥狀：常合并疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、驚恐發(fā)作人格解體焦慮感緊張感焦躁感恐怖感強(qiáng)迫感抑郁感集中力下降意欲減退擔(dān)心焦慮的精神癥狀急性焦慮發(fā)作（驚恐發(fā)作 panic attack）約占焦慮癥的41.3%；明顯的植物神經(jīng)癥狀：心悸、劇烈心跳、心慌呼

5、吸困難、胸悶胸痛、四肢發(fā)麻；驚恐萬(wàn)分、頻死感甚至精神失常持續(xù)時(shí)間1-20分鐘，個(gè)別持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天不等。強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive neurosis）定義：是一種以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為特征的神經(jīng)功能性疾病。特征： 能意識(shí)到強(qiáng)迫觀念、意向和動(dòng)作是不必要的，但主觀意志不能控制；為強(qiáng)迫癥狀所苦惱和不安；自知力保持完好，求治心切；僅有強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫動(dòng)作，也可兩者兼有流行病學(xué)資料患病率：0.3占精神科門(mén)診約0.1-2%性別之間無(wú)差別年齡：16-30歲之間，多發(fā)病于青春期病因與發(fā)病機(jī)制1、遺傳： 有家族史的強(qiáng)迫癥患病率達(dá)10%，亞臨床的強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫動(dòng)作者可達(dá)20%，同卵雙生子的同

6、病率高達(dá)65-85%，異卵雙生子同病率為15-45%。2、腦病理改變：椎體外系結(jié)構(gòu)異常,生化方面多與5-羥色胺功能異常有關(guān)3、心理學(xué)解釋?zhuān)盒袨橹髁x： 非特異性情景引起焦慮而出現(xiàn)的逃避或回避反應(yīng)（條件反射），強(qiáng)迫行為被強(qiáng)化，并泛化到中性情景中，形成操作性條件反射精神分析理論： 強(qiáng)迫障礙式人格發(fā)展固著于強(qiáng)迫性格，焦慮通過(guò)防御機(jī)制形成強(qiáng)迫臨床表現(xiàn)1、強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫性懷疑（obsessiv doubt）總有不停的重復(fù)和猜疑強(qiáng)迫性回憶（obsessiv reminiscences）往事、經(jīng)歷反復(fù)回憶，無(wú)法擺脫強(qiáng)迫性窮思歇慮（obsessive ruminations）對(duì)一些缺乏實(shí)際意義的問(wèn)題無(wú)休止的思索

7、強(qiáng)迫性對(duì)立思維（obsessive contradictory ideas）患者腦中總是出現(xiàn)一些對(duì)立思維強(qiáng)迫意向（ obsessive intentions）強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動(dòng)要做違背自己意愿的事，但不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)，內(nèi)在沖動(dòng)也無(wú)法擺脫強(qiáng)迫聯(lián)想，患者腦中出現(xiàn)一個(gè)觀念，不由自主地聯(lián)想到另一個(gè)觀念2、強(qiáng)迫動(dòng)作和行為強(qiáng)迫性洗滌（obsessive washing）怕患疾病，接觸物品后反復(fù)洗手，無(wú)法控制，也有強(qiáng)迫洗衣、洗澡等，心緒不寧。強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作（ obsessive rituals）刻板重復(fù)動(dòng)作，明知無(wú)意義，但無(wú)法控制強(qiáng)迫檢查總是不放心，反復(fù)檢查門(mén)窗、電氣開(kāi)關(guān)等。強(qiáng)迫計(jì)數(shù)（ obsessive cou

8、nts）無(wú)法克制的計(jì)數(shù)恐怖癥（phobia）定義： 對(duì)某種特定的事物，處境或與人交往時(shí)而發(fā)生強(qiáng)烈恐懼且主動(dòng)采取回避方式來(lái)解除這種焦慮不安。特征： 患者對(duì)某種場(chǎng)合發(fā)生恐怖明知不對(duì)，但無(wú)法控制，產(chǎn)生明顯焦慮不安。一定有回避行為，越回避說(shuō)明病情越重，因?yàn)橐乇埽Ｓ绊懻Ｉ盍餍胁W(xué)資料患病率：美國(guó)：1%左右中國(guó)：0.59左右其中廣場(chǎng)恐怖占恐怖癥的60%左右女男年齡：25-44歲，多在20歲左右發(fā)病病因與發(fā)病機(jī)制1、遺傳因素： 廣場(chǎng)恐怖具有家族遺傳傾向2、神經(jīng)生化： 與去甲腎上腺素、甲狀腺釋放激素升高有關(guān)3、心理社會(huì)因素： 與條件反射、驚恐障礙有關(guān)臨床表現(xiàn)1、廣場(chǎng)恐懼癥（agoraphobia）對(duì)公

9、開(kāi)場(chǎng)所發(fā)生恐懼對(duì)人群聚集的地方恐懼回避這些場(chǎng)所、閉門(mén)不出常伴抑郁、強(qiáng)迫、社交焦慮多呈慢性化 2、社交恐懼（social phobia）害怕在小團(tuán)體中被人審視發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自在，無(wú)地自容不敢在公共場(chǎng)所演講回避社交極端情況下導(dǎo)致社會(huì)隔離 3、特定恐懼（specific phobia）恐懼局限于特定的環(huán)境恐懼特定情境，害怕接觸特定的疾病多在童年或成年早期出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)十年對(duì)恐懼情景的害怕一般不波動(dòng)診斷與鑒別診斷CCMD-3ICD-10DSM-IV恐懼癥(恐怖癥) 場(chǎng)所恐懼癥 社交恐懼癥 特定的恐懼癥焦慮癥 驚恐障礙 廣泛性焦慮恐怖障礙 廣場(chǎng)恐怖, 伴或不伴驚恐障礙 社交恐怖癥 特殊的（孤立）恐

10、怖癥焦慮障礙 驚恐障礙 廣泛性焦慮 綜合性焦慮和抑郁障礙 其他混合性焦慮障礙 無(wú)法歸類(lèi)的焦慮障礙焦慮障礙 無(wú)驚恐障礙的廣場(chǎng)恐怖癥 社交恐怖癥 特殊恐怖癥(單純恐怖癥) 伴或不伴廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙 廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫性障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 急性應(yīng)激障礙 軀體疾病所致焦慮障礙焦慮障礙的分類(lèi)GAD的伴發(fā)疾病酒精和其他活性物質(zhì)戒斷精神分裂癥癡呆 從擔(dān)憂(yōu)的持續(xù)性以及對(duì)象是否明確區(qū)分 從所致焦慮的原因進(jìn)行區(qū)分 生物學(xué)角度進(jìn)行區(qū)分 記憶功能和腦影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別軀體疾病其他焦慮障礙GAD 詢(xún)問(wèn)病史，加以區(qū)分 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和臨床檢查，加以區(qū)分抑郁障礙抑郁心境快感缺失體重增加/減少自殺念頭運(yùn)動(dòng)緊張過(guò)分擔(dān)心激越易

11、疲乏注意力集中困難睡眠障礙自主神經(jīng)過(guò)度興奮警覺(jué)性反復(fù)回想MDDGADCopian JD. Goman JM. J Clin Psychiatry 1990;51(suppl):9-13GAD和抑郁兩者癥狀的重疊中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)(CCMD-3)中歸類(lèi)在神經(jīng)癥中的焦慮癥(43.22 ) GAD最早在美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版(DSM-III)作為一種焦慮狀態(tài)。DSM-IV中歸類(lèi)到焦慮障礙中(300.02)ICD-10歸在其他焦慮障礙中(F41.1)GAD診斷歸類(lèi)的變化DSM-IIICCMD3DSM-IVICD-IO焦慮的定義持續(xù)性焦慮缺乏明顯對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張

12、不安為主的焦慮癥對(duì)大多數(shù)事情呈現(xiàn)過(guò)分焦慮和擔(dān)心；難以控制自己不去擔(dān)心出現(xiàn)各種癥狀的廣泛的精神的焦慮、多伴有擔(dān)心持續(xù)1個(gè)月以上6個(gè)月以上6個(gè)月以上數(shù)月以上次要癥狀以下4個(gè)癥狀中3個(gè)擔(dān)心肌肉緊張植物神經(jīng)癥狀過(guò)度敏感符合以下2項(xiàng)：1.經(jīng)常或持續(xù)無(wú)明顯對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽2.伴片主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安以下6癥狀中的3個(gè)1.坐立不安或緊張2.容易疲勞3.無(wú)法集中4.激惹5.肌肉緊張6.睡眠障礙以下3項(xiàng)要素1.恐慌2.運(yùn)動(dòng)性不安3.自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)排除其他精神疾患其他繼發(fā)性焦慮，藥物戒斷反應(yīng)，其它精神障礙或精分伴發(fā)的焦慮其他焦慮障害抑郁障礙精神病期間中發(fā)生的抑郁障礙、恐怖癥、驚恐發(fā)作、OCD影響

13、生活明顯影響GAD診斷歸類(lèi)的變化1、緩解或消除焦慮癥狀及伴隨癥狀，提高臨床顯效率和治愈率;最大限度減少病殘率和自殺率2、恢復(fù)社會(huì)功能，提高生存質(zhì)量，達(dá)到真正意義的痊愈3、預(yù)防復(fù)發(fā)GAD治療目標(biāo)（1）綜合治療（2）長(zhǎng)期治療 （3）個(gè)體化治療 治療原則倡導(dǎo)全程治療全程治療分為：急性期治療、鞏固治療和維持治療三期首次GAD發(fā)病后至少有50的患者會(huì)有第2次發(fā)作多次GAD發(fā)病后會(huì)有相當(dāng)一部分患者伴有治療藥物耐受現(xiàn)象，維持治療重要GAD治療策略有記載以前木根草皮 鴉片印度大麻印度蛇木 酒精 草藥1900年代 巴比妥受體阻斷劑 苯二氮卓（第二代）1961年1990年后（2019年）（第三代） 眠爾通（第一代

14、）1951年 希 德5-HT1A受體激動(dòng)劑SSRIs等抗焦慮藥物的發(fā)展史焦慮障礙的治療 抗焦慮藥物種類(lèi)抗焦慮藥物 苯二氮類(lèi)藥物 5-HT1A受體部分激動(dòng)劑有抗焦慮作用的藥物 選擇性5HT再攝取抑制劑(SSRIs) 5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs) 去甲腎上腺素及特異性5HT能抗抑郁(NaSSAs) 三環(huán)類(lèi)和雜環(huán)類(lèi)藥(TCAs) 單胺氧化酶抑制劑(MAOIs) 可逆性單胺氧化酶A抑制劑(RIMAs)(1) 明確診斷，盡早治療(2) 必須了解患者年齡、既往治療反應(yīng)、發(fā)生藥物過(guò)量或自傷的風(fēng)險(xiǎn)、耐受性、個(gè)人選擇偏好及費(fèi)用對(duì)患者的負(fù)擔(dān)等(3) 向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不

15、良反應(yīng)及對(duì)策，停藥的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策，提高治療依從性藥物治療原則-1(4) 向患者介紹藥物的起效時(shí)間、療程可短期合并 BDZ改善睡眠障礙藥物宜小劑量開(kāi)始逐步遞增采用最小有效量，減少不良反，提高服藥依從性藥物治療原則-2美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療GAD的藥物包括：文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭和丁螺環(huán)酮我國(guó)SFDA批準(zhǔn)治療GAD的藥物有文拉法辛緩釋膠囊，丁螺環(huán)酮、坦度螺酮曲唑酮，TCA臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和患者的臨床表現(xiàn)選擇一些未在中國(guó)批準(zhǔn)該適應(yīng)癥的抗抑郁藥物。藥物治療原則-3藥物宜小劑量療效不佳時(shí)增至足量(有效藥物上限)足夠長(zhǎng)的療程(412周)藥物治療原則-4一般藥物治療4-12周有效急性期治療后在原劑量基礎(chǔ)上繼續(xù)治療6個(gè)月BDZ早期應(yīng)用有助于改善睡眠和減少抗抑郁藥早期出現(xiàn)的不耐受，使用不超過(guò)2-4周4-12周后效果仍不明顯可換藥換用同類(lèi)另一種藥或作用機(jī)制不同的另一類(lèi)藥應(yīng)充分注意藥物的相互作用帶來(lái)的影響藥物治療原則-58. 焦慮嚴(yán)重時(shí)或換