水電解質紊亂綜合征

1、水電解質紊亂(wnlun)綜合征Disorder of Water-Electrolyte Metabolism and acid-base balance105病區(qū)共四十九頁液體含量(hnling)及分布成人體液含量占體重(tzhng)60%細胞內(nèi)ICF40%細胞外ECF20%血漿5%組織間液15%第三間隙液共四十九頁水在不同年齡(ninlng)人中占比例不同共四十九頁正常人每日水的攝入和排出(pi ch)量進出飲水(ynshu)500-1200ml/天食物含水500-1000mlNa+內(nèi)生水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+尿1500ml/天Na+糞便排出150m

2、l/天攝入=排出(2000-2500ml)生理需要量約1500ml共四十九頁體液含量(hnling)及分布體液(ty)的電解質(electrolytes) 細胞外液的電解質主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質； 細胞內(nèi)液種主要的陽離子是K+ 和Mg 2+，主要的陰離子是HPO42-和蛋白質；共四十九頁體內(nèi)(t ni)液體交換血漿(xujing)和組織間液交流：取決于毛細血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。細胞內(nèi)外液的交流：通過細胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質在細胞內(nèi)外二方濃度。體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出

3、。共四十九頁體液(ty)的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度取決于體液中溶質的分子或離子(lz)數(shù)目共四十九頁水平衡調(diào)節(jié)(tioji)方式下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素(j s)：滲透壓腎臟-血管緊張素-醛固酮：血容量血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)機體對水、電解質平衡調(diào)節(jié)包含共四十九頁水、鈉代謝(dixi)失常水鈉代謝(dixi)失常水過多失水(稀釋性低鈉血癥)(血漿膠體滲透壓毛細血管靜脈壓)(細胞內(nèi)水、鈉缺失，細胞外液容量減少)高滲性失水(濃縮性高鈉血癥)低滲性失水(缺鈉性低鈉血癥)等滲性失水較少見的：轉移性和特發(fā)性低鈉血癥、潴鈉性高鈉血癥共四十九頁高滲性失水

4、(sh shu)(濃縮性高鈉血癥)進水不足(bz)失水過多H2O丟失鈉丟失細胞外液呈高滲補給水或低滲溶液原因概念治療共四十九頁高滲性失水(sh shu)的臨床表現(xiàn)輕度失水(體重的2-3%):口發(fā)渴，尿量少，飲水(ynshu)多中度失水(體重的4-6%):口渴重，咽下難，心率快，皮膚干重度失水(體重的7%以上):脫水熱，可昏迷，休克現(xiàn)，腎衰竭共四十九頁高滲性失水(sh shu)的臨床表現(xiàn)心率增快、皮膚(p f)干燥失水皮膚蒸發(fā)水心率增快、皮膚干燥心率增快、皮膚干燥細胞外高滲腦細胞脫水分解代謝非蛋白氮腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)異常ADH分泌口渴中樞腎重吸收水口渴多飲尿少共四十九頁高滲性失水(sh shu)的診

5、斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查尿鈉升高尿比重升高RBC，Hb，Hct升高血清(xuqng)鈉升高145mmol/L血漿滲透壓310mm0sm/L共四十九頁高滲性失水的治療(zhlio)原則去除誘因，防止(fngzh)體液繼續(xù)流失防止原發(fā)病補水為主，補鈉為輔5%GS、0.45%NS靜推或飲水(先糖后鹽)日補液量=1/2丟失量+日生理需要量第一天可補充1/22/3，老年或有心血管病者應避免快速大量補液引起肺水腫共四十九頁高滲性失水(sh shu)診治實例 男性患者，原體重60kg，高溫作業(yè)3小時候煩躁(fnzo)、心率加快，血清鈉152mmol/L(正常值為142mmol/L),現(xiàn)體重57.5kg,估計

6、失水量是多少？丟失量=正常體液總量-現(xiàn)有體液總量正常體液總量=原體重0.6現(xiàn)有體液總量=正常血清鈉/實測血清鈉正常體液總量丟失量= 60 0.6-142/152 60 0.6 = 2400ml共四十九頁低滲性失水(sh shu)(缺鈉性低鈉血癥)嘔吐(u t)、腹瀉、胃腸引流，大量出汗鈉丟失H2O丟失細胞外液呈低滲及時給予生理鹽水補充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因概念治療共四十九頁低滲性失水(sh shu)的臨床表現(xiàn)輕度(血漿鈉130mmol/L左右(zuyu):乏、少、渴、暈、尿鈉低中度(血漿鈉120mmol/L左右):惡心吐、肌肉痛、手足麻、靜脈陷、血壓低、尿鈉無重度(血漿鈉110m

7、mol/L左右):休克、木僵、昏迷共四十九頁低滲性失水(sh shu)的臨床表現(xiàn)失鈉頭暈(tu yn)休克少尿，無尿腎血流量細胞低外滲腦細胞水腫循環(huán)衰竭、血壓心輸出量惡心、嘔吐、口渴木僵昏迷濾過率共四十九頁低滲性失水(sh shu)的診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查血鈉130mmol/L血漿(xujing)滲透壓20:1(正常10:1)共四十九頁低滲性失水的治療(zhlio)原則防止原發(fā)病(f bng)合理補液:可補充等滲液，嚴重時補充高滲液嚴重時搶救休克共四十九頁等滲性失水(sh shu)的臨床表現(xiàn)細胞(xbo)內(nèi)外液基本等滲丟失等滲體液肺、皮膚失水細胞內(nèi)液不能補充外液的丟失水丟失鹽丟失口渴、少尿

8、血容量減少(高滲失水癥狀)(低滲失水癥狀)共四十九頁等滲性失水(sh shu)的診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查(jinch)血鈉、血漿滲透壓正常尿比重升高，血液濃縮共四十九頁等滲性失水的治療(zhlio)原則防止原發(fā)病合理補液:補充等滲溶液為主，輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水(shnglynshu)為主，適量輸以5%10%的葡萄糖液(先鹽后糖)注意：1.監(jiān)測出入量、電解質、酸堿度、生命體征2.見尿補鉀(尿量30ml/h)3.糾正酸堿平衡共四十九頁不同類型(lixng)脫水的比較共四十九頁水過多和水中毒過多(u du)的水進入細胞內(nèi)，導致細胞內(nèi)水過多(u du)serumNa+ 135mmol

9、/Lplasma osmotic pressure 20mmol/L,而缺鈉性低鈉血癥尿鈉明顯減少或消失。共四十九頁防治(fngzh)治病限水排泄：利尿轉移(zhuny)：小劑量高滲鹽水(減輕細胞水腫)共四十九頁低鈉血癥定義(dngy)：低鈉血癥是指血鈉濃度135mmol/L缺鈉性低鈉血癥：低滲性失水(sh shu)稀釋性低鈉血癥：水過多轉移性低鈉血癥：少見特發(fā)性低鈉血癥：消耗性低鈉血癥共四十九頁低鈉血癥主要原因(yunyn)是丟鈉多余失水，常見于大量胃腸液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心里衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常

10、(ychng)綜合征(SIADH)引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能低下也見于應用某些藥物(卡馬西平、嗎啡等)共四十九頁低鈉血癥的治療(zhlio)原發(fā)病的治療：十分重要出現(xiàn)嚴重低鈉血癥(10mmol/L/h)，可能導致橋腦脫髓鞘病變經(jīng)補液后收縮期血壓(xuy)仍然90mmHg，應考慮存在低血容量性休克，需在血流動力學監(jiān)測下補充血容量開始補充1/2丟失鈉，復查血鈉后再評估；在治療過程中應注意查找病因進行針對性治療：對稀釋型低鈉患者可補充3%5%高滲氯化鈉共四十九頁鉀平衡(pnghng)紊亂鉀的含量(hnling)及體內(nèi)分布共四十九頁鉀平衡(pngh

11、ng)的調(diào)節(jié)腎是排鉀的主要器官(約占85%)，10%經(jīng)糞，5%經(jīng)汗及唾液排出腎小球：濾出鉀近端腎小管(近曲小管和髓袢)：幾乎全部(qunb)吸收(90%95%)，而尿中的鉀主要是遠端腎小管在醛固酮調(diào)節(jié)下再分泌的細胞內(nèi)液的鉀約為細胞外液的30-50倍，依賴鈉泵(排鈉保鉀)共四十九頁低鉀血癥定義：低鉀血癥的指血清鉀濃度(nngd)3.5mmol/L,一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴重臨床癥狀。低鉀血癥的主要原因缺鉀性：攝入不足、排出過多(胃腸失鉀、腎失鉀)轉移性：代堿或呼堿、使用大量(dling)葡萄糖胰島素、周期性麻痹、棉籽油中毒等稀釋性：細胞外液水潴留共四十九頁低鉀血癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床

12、癥狀不僅與血鉀濃度有關，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關血鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心率失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射(fnsh)減退嚴重低鉀最大危險是發(fā)生心臟(xnzng)性猝死共四十九頁低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應(duyng)關系共四十九頁低鉀血癥治療(zhlio)補鉀應注意(zh y)見尿補鉀輕度補鉀盡量采用口服途徑嚴重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應該今早靜脈補鉀限量(120mmol/d)、限速(10-20mmol/h)、限濃度(40mmol/L)補鉀補鉀常用劑型：氯化鉀、枸櫞酸鉀、谷氨

13、酸鉀、門冬氨酸鉀酌情補鈣共四十九頁補鉀量低鉀血癥分為(fn wi)輕度(qn d)低鉀：血清鉀3.0-3.5mmol/L(補氯化鉀8g)中度低鉀：血清鉀2.5-3.0mmol/L(補氯化鉀24g)重度低鉀：血清鉀5.5mmol/L,一般高血鉀比低血鉀更危險。高鉀血癥的主要原因鉀過多性高鉀血癥：腎排鉀減少、攝鉀過多轉移性高鉀血癥：組織(zzh)破壞、細胞膜轉運功能障礙濃縮性高鉀血癥共四十九頁高鉀血癥臨床表現(xiàn)：常被原發(fā)病掩蓋(yngi)，在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀對心臟的影響：心肌收縮力下降，心率減慢、房事傳導阻滯、心室顫動及心跳停搏血鉀6.0mmol/L時，ECG出現(xiàn)基底窄而尖的T波血鉀7-9m

14、mol/L時，RP間期延長和“P”波消失，QRS波群增寬，ST-T融合血鉀9-10mmol/L時，出現(xiàn)正弦波，QRS波群延長，T波高尖，進而心室顫動或室性停搏對骨骼肌的影響：疲乏(pf)無力、四肢松弛性癱瘓、腱反射消失對酸堿平衡的影響：代酸、胰島素分泌增加共四十九頁高鉀血癥治療(zhlio)輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L)應考慮采取血液凈化治療；10%葡糖(p tn)糖酸鈣；胰島素+50%葡萄糖滴注；吸入大劑量2受體激動劑；碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)奇效；在急性或慢性腎衰，尤其有高分解代謝或組織損傷時，血鉀5.0mmol/L即應開始排鉀治療共四十九頁鈣代謝(dixi)異常低鈣：2.75mmol/L

15、表現(xiàn)為便秘或多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進腎臟(shnzng)排泄為原則共四十九頁鎂代謝(dixi)異常低鎂：1.05mmol/L中樞和周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)傳導障礙，肌肉軟弱無力，應用Ca2+劑拮抗共四十九頁磷代謝(dixi)異常低磷：1.78mmol/L低鈣表現(xiàn)為主共四十九頁處理水電解質失調(diào)(shtio)的基本原則充分掌握病史，詳細檢查病人體征即刻的實驗室檢查綜合病史及上述(shngsh)實驗室資料，確定水電解質及酸堿失調(diào)的類型及程度共四十九頁處理水電解質失調(diào)的基本(jbn)原則 在積極治療原發(fā)病的同時，制定糾正水電解質及酸堿失調(diào)的治療方案。如果存在多種失調(diào)，應分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。首先要處理的應該是：積極恢復病人的血容量，保證循環(huán)(xnhun)狀態(tài)良好缺氧狀態(tài)應予以積極糾正嚴重的酸中毒或堿中毒的糾正嚴重高鉀血癥的治療共四十九頁Thank You!共四十九頁內(nèi)容摘要水電解質紊亂綜合征。水在不同年齡人中占比例不同。日補液量=1/2丟失量+日生理需要量。丟失量=正常體液總量-現(xiàn)有(xin yu)體液總量。及時給予生理鹽水