國家基本藥物臨床應(yīng)用指南64張幻燈片

1、 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 漢中市鐵路中心醫(yī)院 牛金虎 國家基本藥物概述 基本藥物是20世紀(jì)70年代世界衛(wèi)生組織提出的理念，并據(jù)此制訂了基本藥物示范目錄，同時制訂了標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集，促進基本藥物的公平可及、安全有效、合理使用。 在我國，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都必須按規(guī)定配備使用基本藥物。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。 這些藥物具有療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理、使用方便等特點。 遴選原則:遴選原則 防治必需、安全有效 價格合理、使用方便中

2、西藥并重、基本保障臨床首選、基層能夠配備合理確定品種（劑型）和數(shù)量國家基本藥物概述 基本藥物概念如今已發(fā)展成一個全球性的概念 。 WHO反復(fù)強調(diào)：基本藥物是能夠承擔(dān)得起的最好藥物 基本藥物不是二等藥，而是最適用的藥物 基本藥物不僅適用于農(nóng)村，也同樣適用于城市，適用 于科研、教學(xué)領(lǐng)域 基本藥物不僅適用于貧窮國家，也同樣適用于發(fā)達國家 國家基本藥物概述衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等九部委于2009年8月18日聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見，并配套下發(fā)了國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)，同日衛(wèi)生部頒發(fā)了國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))，標(biāo)志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施 結(jié)合我國基層

3、用藥特點和水平，制定了具有中國特色的國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集。其中國家基本藥物目錄、國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集原則上每3年更新1次版本，現(xiàn)用2019版。國家基本藥物概述國家基本藥物概述國家基本藥物目錄（2019版)：520種(2009版307種)第一部分 化學(xué)藥品和生物制品第二部分 中成藥第三部分 中藥飲片 317203不列具體品種，用文字表述 -2019年3月發(fā)布，5月1日起施行國家基本藥物概述國家基本藥物目錄由國家基本藥物工作委員會負責(zé)制定基本藥物目錄 增補目錄由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門會同相關(guān)部門制定，并報國家基本藥物工作委員會備案國家

4、基本藥物概述 意義:a有效降低醫(yī)療費用，使國家大部分人口得到基本藥物供應(yīng)bc減輕醫(yī)藥費用負擔(dān)促進臨床合理用藥 第一部分 國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 解 讀2019版國家基本藥物臨床應(yīng)用指南性質(zhì)和特點指南使用說明指南使用舉例指南的性質(zhì)為規(guī)范基本藥物使用，制定國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集。遵循科學(xué)、嚴(yán)謹、簡明、實用的原則。指南、處方集是確?；舅幬锕娇杉啊踩行?、合理使用所必需的基礎(chǔ)性技術(shù)文件，是實施基本藥物制度的重要載體。指南的特點權(quán)威性：政府主導(dǎo)：衛(wèi)計委主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，藥政司負責(zé)；官方發(fā)布專家團隊：全國三級醫(yī)院一流專家；包括院士、藥典委員會委員、臨床一線 醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥理毒理專家高質(zhì)量：統(tǒng)

5、一的編寫過程與要求，專家團 隊組成規(guī)范性：內(nèi)容與現(xiàn)有各學(xué)科診療指南、臨 床路徑、重大公共衛(wèi)生疾病治療方案、藥 品標(biāo)準(zhǔn)和說明書保持一致。在藥物使用方法中，指南盡量做到簡明扼要，藥物使用方法盡量統(tǒng)一，若需了解更加詳細的藥物信息可參考處方集。臨床醫(yī)師可以根據(jù)指南 處方集使用基本藥物進行治療用藥，建議通讀指南 。國家基本藥物臨床應(yīng)用指南使用說明指南使用說明與指南2009版比較增加：腫瘤：新章節(jié)血液?。貉合到y(tǒng)疾病（獲得性再生障礙性貧血、血友病、急性白血病、模型粒細胞白血病、兒童白血病，等7個）其他：終末期腎臟病，尿崩癥、布魯菌病，接觸性口炎等少量疾病。指南使用說明附錄收錄重大傳染性疾病的國家標(biāo)準(zhǔn)治療指

6、南肺結(jié)核的化療方案耐多藥結(jié)核防治管理工作方案摘要國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案抗瘧藥使用原則和用藥方案麻風(fēng)病的聯(lián)合化療慢性乙型肝炎抗病毒治療兒童感染性疾病的預(yù)防和治療（國家抗微生物指南）中國免疫規(guī)劃接種表體表面積表DuBois指南內(nèi)容簡介主要內(nèi)容四個部分：【概述】【診斷要點】【藥物治療】【注意事項】主要對疾病流行病學(xué)、病因、重要發(fā)病機制等進行簡單介紹，使基層醫(yī)生能對疾病整體情況有所認識。指南目錄是先按系統(tǒng)分類 疾病名稱 以上四內(nèi)容指南內(nèi)容簡介主要內(nèi)容四個部分：【概述】【診斷要點】【藥物治療】【注意事項】主要基于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及常用的的輔助檢查；特殊輔助檢查的應(yīng)用可參考相關(guān)專著。

7、指南內(nèi)容簡介主要內(nèi)容四個部分：【概述】【診斷要點】【藥物治療】【注意事項】指南的主要部分，對基本藥物的使用方法、療程等作了詳細介紹，針對部分兒童常見疾病增加了兒童用藥的用法用量。這使基層醫(yī)生能夠直接根據(jù)指南用藥。如需詳細的藥物信息可參考處方集。指南內(nèi)容簡介主要內(nèi)容四個部分：【概述】【診斷要點】【藥物治療】【注意事項】對一些重要的實驗室檢查、非藥物治療手段、藥物不良反應(yīng)、患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)指征作了介紹；由于某些疾病的治療還須使用非基本藥物，指南也介紹了這些非基本藥物的使用方法，供基層醫(yī)生參考，以指導(dǎo)基層醫(yī)生全面了解疾病治療整體情況。例，肺膿腫青霉素過敏者，血流感染可選用萬古霉素。嚴(yán)重新型隱球菌腦

8、膜炎 也可兩性霉素B。遵循指南規(guī)范用藥明確診斷，制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负侠磉x擇藥物注意特殊人群的藥物使用做好患者用藥指導(dǎo)例1：支氣管哮喘【藥物治療】在哮喘嚴(yán)重程度不同分級下制定方案，明確2受體激動劑吸入劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿等藥物選擇、單次劑量、用藥頻次，以及糖皮質(zhì)激素靜脈、口服用藥的時機，用法用量。間歇發(fā)作: 2受體激動劑吸入劑輕度持續(xù)：糖皮質(zhì)激素吸入劑+2受體激動劑吸入劑中度持續(xù)：糖皮質(zhì)激素吸入劑+2受體激動劑吸入劑 茶堿類口服重度持續(xù)：糖皮質(zhì)激素吸入劑+ 2受體激動劑吸入劑+激素+茶堿類靜滴糖皮質(zhì)激素不同用藥途徑時的安全性問題，如何預(yù)防。吸入后清水含漱口咽部。不同半衰期糖皮質(zhì)激素的選擇。地塞米

9、松半衰期長，避免使用或短時使用。大劑量、長期使用激素可能引起的藥源性疾病，消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、糖尿病等茶堿胃腸刺激、中樞興奮等ADR；與紅霉素、普萘洛爾、喹諾酮類合用延長茶堿半衰期易致中毒，須調(diào)整劑量。沙丁胺醇骨骼肌震顫、心悸等ADR，甲亢、高血壓、冠心病慎用。遵循指南制定治療方案例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】 抗菌藥物的使用：確認感染部位分析致病菌送檢抗菌藥物選擇（品種、給藥途徑）療程根據(jù)感染部位時間長短、患者年齡、有無基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度等分析可能的致病菌，選擇抗菌藥物基藥目錄32種（不含抗結(jié)核藥、抗病毒藥）遵循指南合理選擇藥物 (1)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：最常見病原茵是肺炎鏈球阿

10、莫西林克拉維酸（或阿莫西林）紅霉素（阿奇霉素）口服治療，也可用大劑量青霉素G，或頭孢唑林，靜脈滴注紅霉素（阿奇霉素）口服治療；療程12周；（2）老年、有基礎(chǔ)疾病、病情穩(wěn)定者;革蘭陰性菌明顯增加可選用頭孢呋辛靜脈滴注紅霉素 （阿奇霉素、克拉霉素）、左氧氟沙星口服治療；療程12周；（3）慢性肺損傷患者，銅綠假單胞菌感染也不少見頭孢他啶或哌拉西林+阿米卡星（4）吞咽困難或神志不清，有呼吸道吸入?yún)捬蹙腥究赡苷?可加用克林霉素； （5）重癥肺炎患者:頭孢曲松或頭孢他啶十阿奇霉素靜脈滴注治療例2：社區(qū)獲得性肺炎【藥物治療】 遵循指南合理選擇藥物兒童、青少年多見 【藥物治療】提示18歲以下未成年人忌用氟喹

11、諾酮類藥物。 遵循指南注意特殊人群的藥物使用例3.急性化膿性扁桃體炎 遵循指南做好患者用藥指導(dǎo)例4：奧沙利鉑神經(jīng)毒性反應(yīng)，遇冷易誘發(fā)。告知患者用藥期間禁用冷水及禁食涼冷食物。吸入激素清水含漱咽部。多潘立酮、莫沙必利飯前30min服用?？诜F劑忌與茶、鈣鹽、鎂鹽同時服用。 . 第二部分 國家基本藥物的合理使用 1 合理用藥概述 藥品對人類而言是一把雙刃劍，可以防治疾病，同時也可因為不良反應(yīng)危害人類。合理用藥概述 各國住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為1020%，5%因用藥不當(dāng)死亡。在美國，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的1126%。我國每年有5000多

12、萬人次住院，其中因藥物不良反應(yīng)住院的有250多萬，因此死亡者近20萬！合理用藥概述 近年來,隨著人們自我保健意識的增強和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴(yán)重損害屢有報道。合理用藥概述 “三素一湯”： 抗生素 激素 維生素 輸液 不合理用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重！ 合理用藥概述合理用藥的基本原則： 合理用藥概述 1、正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治。 2、注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止藥源性疾病。 3、用藥個體化，由于個體差異導(dǎo)致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須監(jiān)測患者的血藥濃度變化及藥物反應(yīng)，甚至根據(jù)藥物基因組學(xué)調(diào)整給藥方案，達到用藥個體化。 4、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止

13、藥物濫用而造成的不良后果。 5、注意藥物相互作用（包括體內(nèi)體外）。 6、注意藥物的不良反應(yīng)。 7、根據(jù)藥物及其制劑的藥動學(xué)和藥效學(xué)特點，合理選擇和應(yīng)用。包括合理地給藥途徑、恰當(dāng)?shù)膭┝?、?zhǔn)確的給藥時間和間隔、適宜的療程等。合理用藥的相關(guān)政策： 醫(yī)改相關(guān)政策抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2019年處方管理辦法2019年醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）2019年醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定2019年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2019年陜西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（試行） 2019年國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集 2019年 合理用藥概述10大促進合理用藥的國家措施：基于治療需求的基本藥物目錄醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員

14、會基于問題的藥物治療培訓(xùn)把醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育作為獲得醫(yī)師資格證的基本要求獨立的藥物信息，如公告和處方集不良反應(yīng)的監(jiān)測、監(jiān)督和反饋藥品的公共教育避免錯誤的經(jīng)濟激勵政策恰當(dāng)而有力的藥品法規(guī) 合理用藥概述 合理用藥并不能保證用藥絕對無風(fēng)險，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔(dān)最小的治療風(fēng)險，支付合理的費用，保證患者的用藥安全。 合理用藥概述 合理用藥水平與國家基本藥物政策之間存在緊密聯(lián)系：一方面，基本藥物政策的推行實施，對臨床合理用藥具有極大的指導(dǎo)意義另一方面，合理用藥的廣泛開展又能促進基本藥物政策的進一步推廣實施國外實踐也證明：基本藥物政策的正確實施是促進合理用藥水平提高和控制藥費增長的有力手段合理用藥概

15、述合理用藥與國家基本藥物政策的關(guān)系合理用藥與國家基本藥物政策的關(guān)系-相互作用 相互促進 合理用藥概述 2 國家基本藥物的合理使用2.1 中成藥部分基藥的合理使用 2019年版指南（中成藥部分）在編寫中注重與臨床常見病、多發(fā)病、慢性病防治的銜接，203個品種覆蓋了173個中醫(yī)?。ㄗC），對應(yīng)西醫(yī)疾病177個。涉及到內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、骨傷科等臨床各科常用藥，覆蓋面較廣，代表性較強，基本上滿足了臨床用藥的需求?；幍暮侠硎褂?-中成藥部分 國家基本藥物中成藥的合理使用配伍合理用藥辨證合理用藥安全合理用藥基藥的合理使用 -中成藥部分2.1.1 如何辨證合理使用中成藥辨證論治是中醫(yī)診斷和治

16、療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)的精髓。中成藥是治療疾病的重要武器之一，它必須在辨證論治思想的指導(dǎo)下才能有的放矢，正確使用。中醫(yī)認為疾病的產(chǎn)生是由于邪正相爭造成人體臟腑、氣血、陰陽失去平衡的結(jié)果，疾病的本質(zhì)和屬性，往往通過“證”的形式表現(xiàn)，通過“辨證”去認識疾病的本質(zhì)。 基藥的合理使用 -中成藥部分中醫(yī)認為“病”是代表具體疾病全過程的特點和規(guī)律，是疾病的根本性矛盾；“癥”是病人主觀感覺到的單個癥狀；“證”是對疾病所處一定階段的病因、病性、病位等的概括，是由若干癥狀組成的證候群。所謂辨證，就是將望、聞、問、切四診所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，概

17、括、判斷為某種性質(zhì)的證,也叫證候?；幍暮侠硎褂?-中成藥部分辨證使用中成藥就是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用各種辨證方法，從多種癥狀的綜合分析中確立疾病的證候?qū)傩?，進而確立治法、處方用藥，即辨證求因，審因論治，法隨證立，方從法出的辨證用藥的完整過程。辨證論治作為指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則，既要看到同一種疾病由于發(fā)病的時間、地區(qū)以及患者體質(zhì)不同，或者是處于不同的發(fā)展階段，可以見到幾種不同的證；又要看到不同的疾病在發(fā)展過程中，可以出現(xiàn)相同的證候。因而在臨床治療時，在辨證論治的原則指導(dǎo)下，可以采用“同病異治”或“異病同治”的方法辨證使用中成藥。 基藥的合理使用 -中成藥部分舉例說明同病異治-感冒感冒是感

18、受風(fēng)邪導(dǎo)致邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為特征。相當(dāng)于西醫(yī)“普通感冒”、“流行性感冒”及“上呼吸道感染”疾病的范疇。感冒四季均可發(fā)生，由于四時受邪不同，冬季多感風(fēng)寒，春夏多感風(fēng)熱，夏秋多感暑濕，一般外感風(fēng)寒、風(fēng)熱較為多見。虛人體質(zhì)不同，又有氣虛、血虛、陰虛、陽虛外感的不同。時行疫毒傷人，則病情重而多變，往往相互傳染，廣泛流行，不受季節(jié)限制。因此在選用中成藥時必須辨證選藥，才能取得良好的治療效果。 基藥的合理使用 -中成藥部分風(fēng)寒感冒：治宜發(fā)汗解表、疏散風(fēng)寒，可選用正柴胡飲顆粒、九味羌活丸（顆粒）、感冒清熱顆粒(膠囊）、防風(fēng)通

19、圣丸（顆粒）等。風(fēng)熱感冒：治宜疏散風(fēng)熱、清熱解毒，可選用銀翹解毒丸（顆粒、膠囊、軟膠囊、片）、牛黃清感膠囊、芎菊上清丸（顆粒、片）、祖卡木顆粒及柴胡注射液等。暑濕感冒：解表化濕祛暑，可選用保濟丸（口服液）、藿香正氣水（口服液、軟膠囊）等。氣虛感冒：治宜益氣解表，可選用玉屏風(fēng)顆粒等。時行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄熱，可選用連花清瘟膠囊（顆粒）、清熱解毒顆粒等?；幍暮侠硎褂?-中成藥部分舉例說明異病同治-六味地黃丸（顆粒、膠囊）六味地黃丸出自宋代錢乙所著的小兒藥證直訣，是滋補腎陰，治療腎陰虛證的代表方劑。其功能主治是滋陰補腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴。 現(xiàn)在六味

20、地黃丸應(yīng)用十分廣泛，診斷為高血壓、糖尿病、更年期綜合征、支氣管哮喘、復(fù)發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證時，則均可選用本品輔助治療。（但也存在一些爭議）藥理研究 六味地黃丸具有降血糖、調(diào)節(jié)血脂、降血壓、保腎、保肝、增強免疫功能等作用，為六味地黃丸的“異病同治”提供了科學(xué)的支撐?；幍暮侠硎褂?-中成藥部分簡而言之，同病異治即指同為一種疾病，由于病因病機、證候?qū)傩圆煌瑒t治療方法不同；異病同治系指雖為不同的疾病，卻有相同的病因病機、證候?qū)傩?，因此治療方法相同。歸根結(jié)底，所謂同病異治，異病同治就是同證同治。 基藥的合理使用 -中成藥部分 2.1.2 如何合理配伍使用中成藥由于疾病可以表現(xiàn)為數(shù)病相兼，或表

21、里同病、或虛實互見、或寒熱錯雜的復(fù)雜病情，因此中成藥在臨床具體應(yīng)用中，常與其他藥物聯(lián)合使用。常用的配伍形式有：中成藥之間的配伍、中成藥與湯藥的配伍、中成藥與藥引子的配伍及中成藥與西藥的配伍。配伍的目的是為了適應(yīng)復(fù)雜病情，提高療效，降低毒副作用。如中氣下陷，久瀉脫肛，又兼見腎陽不足，腰膝冷痛者，可用補中益氣丸配合金匱腎氣丸；氣血不足、內(nèi)有熱毒的痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)者，可用八珍湯配伍金剛藤膠囊。基藥的合理使用 -中成藥部分舉例說明如何“合理配伍用藥”？對于復(fù)雜疾病應(yīng)綜合考慮，全面兼顧，合理選擇中成藥配伍使用。在治療糖尿病的過程中，可選擇治療糖尿病的消渴丸、參芪降糖顆粒（膠囊、片）等與治療高脂血癥的血脂康

22、等配伍，糖脂雙調(diào)可以減少糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生。同時也可以選擇治療糖尿病的消渴丸、參芪降糖顆粒（膠囊、片）等與治療冠心病的通心絡(luò)膠囊（片）、速效救心丸等配伍來治療糖尿病性心病、與治療腎病的腎炎康片、尿毒清顆粒等配伍來治療糖尿病性腎病。通過配伍聯(lián)合用藥，達到適應(yīng)復(fù)雜病情的目的。 基藥的合理使用 -中成藥部分2.1.3如何安全合理使用中成藥 安全使用中藥注射劑123正確使用藥品說明書恰當(dāng)選用含毒性藥材中成藥基藥的合理使用 -中成藥部分 2.2 化學(xué)藥品和生物制品部分基藥的合理使用 -化學(xué)與生物制品部分 2019年版基藥指南（化學(xué)藥品和生物制品部分）在編寫中突出保基本、強基層的理念，注重與臨床常見病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病防治的銜接，覆蓋19大類疾病，254個病種。有針對性地增加了老年、婦女、兒童科學(xué)診療、合理用藥的專項內(nèi)容，補充了抗腫瘤和血液病用藥。基藥的合理使用 -化學(xué)與生物制品部分 案例解析（1）診斷：急性咽炎 上呼吸道感染急性化膿性扁桃體處方用藥：氨曲南 解析： 氨曲南對大多數(shù)需氧革蘭氏陰性菌有高度抗菌活性，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等革蘭氏陽性菌及厭氧菌無效。適