臨床思維與人際溝通

1、臨床思維與人際溝通第七講 授課老師：曲 毅 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)患溝通之問(wèn)診技巧決定臨床診斷的三個(gè)重要因素70來(lái)源于病史采集20來(lái)源于體格檢查10來(lái)源于實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查 醫(yī)學(xué)是一種有不確定性的科學(xué)，是一種概率的藝術(shù)，一種疾病有多個(gè)面孔。 Sir William Osler 問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或知情人進(jìn)行全面、系統(tǒng)詢問(wèn)而獲得臨床資料的一種診斷方法。 是病史采集的主要手段，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。問(wèn)診(Inquiry)Pendleton 臨床問(wèn)診目標(biāo)1. 確定病人就診的原因，包括: a) 問(wèn)題的本質(zhì)和病史 b) 發(fā)病原因 c) 病人關(guān)心和期望的內(nèi)容 d) 問(wèn)題帶來(lái)的后果 Pendle

2、ton 臨床問(wèn)診目標(biāo)2. 考慮其他的問(wèn)題: a) 繼續(xù)詢問(wèn)存在的問(wèn)題 b) 存在的危險(xiǎn)因素 3. 與病人一起為每個(gè)問(wèn)題選擇適當(dāng)?shù)奶幚?4. 與病人交流對(duì)健康問(wèn)題的理解Pendleton 臨床問(wèn)診目標(biāo)5. 病人的管理，并且鼓勵(lì)他們承擔(dān)一定的責(zé)任. 6. 恰當(dāng)?shù)氖褂脮r(shí)間和資源：日常咨詢，長(zhǎng)期隨訪 7. 建立或維持與病人的良好關(guān)系，有助于更好地完成其他任務(wù)疾病患病模式疾病 是指用病理生理學(xué)術(shù)語(yǔ)解釋“患病”的生物學(xué)原因。醫(yī)生要發(fā)現(xiàn)這些癥狀和體征，為患者診斷“疾病”是醫(yī)生傳統(tǒng)而核心的任務(wù)疾病患病模式患病 是患者獨(dú)特的病痛經(jīng)歷、體驗(yàn)和應(yīng)付患病的過(guò)程，包括自身的感受、想法、擔(dān)憂及對(duì)生活的影響等。代表患者對(duì)其

3、周圍事件的反應(yīng)，對(duì)自身的理解及他們的期待。 傳統(tǒng)的病史采集 1、起病情況， 起病時(shí)間 2、癥狀的特征3、病情發(fā)展與演變4、伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特征 及演變 伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系5、診治經(jīng)過(guò)6、一般情況疾病患病模式的優(yōu)點(diǎn)支持、理解并建立關(guān)系傳統(tǒng)的疾病模式并沒(méi)有解釋患者所有的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)患者的問(wèn)題有助于診斷，并使臨床訪談更有效是解釋和計(jì)劃的基礎(chǔ)在雙方理解的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)到雙方共同目標(biāo) 安排足夠的時(shí)間，確保不被打擾尋找一個(gè)舒適的、熟悉的環(huán)境適當(dāng)鼓勵(lì)患者邀請(qǐng)配偶、親朋陪同充分準(zhǔn)備好患者的臨床情況、病歷記錄及個(gè)人背景資料盡可能將你個(gè)人感受放在一邊準(zhǔn)備工作 總結(jié)臨床情況的進(jìn)展情況與患者進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)診

4、斷發(fā)現(xiàn)上次就診后新的情況確認(rèn)關(guān)系人（配偶、親朋？）準(zhǔn)備 Q & A 開(kāi)始會(huì)談 開(kāi)放式提問(wèn)的優(yōu)勢(shì)鼓勵(lì)患者更加完整的講述他們的故事 避免封閉式提問(wèn)“在黑暗中摸索”讓醫(yī)生有足夠的時(shí)間和空間來(lái)傾聽(tīng)和思考促進(jìn)有效地診斷推理 建立一種患者參與的，不是醫(yī)生主導(dǎo)的交流輔助性回應(yīng)鼓勵(lì) 然后呢是啊接著講 哦我明白了沉默 非語(yǔ)言方式重復(fù)，回聲 鼓勵(lì)講述，指導(dǎo)性復(fù)述 結(jié)合輔助、總結(jié)、澄清分享對(duì)方的想法 如何發(fā)現(xiàn)患者的想法提取線索并加以驗(yàn)證具體詢問(wèn)患者對(duì)患病的看法 感受：移情，回應(yīng)對(duì)生活得影響理解患者觀點(diǎn)患者的觀點(diǎn)或想法 見(jiàn)解或信念 擔(dān)憂 期望 想法和感受 對(duì)生活的影響 首先評(píng)估患者的理解情況 患者已經(jīng)知道什么、正在想

5、什么或已經(jīng)被告知什么先預(yù)告困難的消息即將來(lái)臨 “恐怕事情看起來(lái)要比我們預(yù)計(jì)的更嚴(yán)重”簡(jiǎn)單、清楚的語(yǔ)言，誠(chéng)實(shí)地提供基本信息，并重復(fù)要點(diǎn)；要根據(jù)患者的智力、反應(yīng)和情緒給予相應(yīng)的信息始終都要注意自己的非語(yǔ)言行為，表達(dá)你對(duì)病人的關(guān)懷、同情和遺憾分享信息 解讀患者的非語(yǔ)言線索（面部/身體語(yǔ)言、沉默、流淚），并做出回應(yīng)允許“嘎然而止” 給予時(shí)間和空間，允許可能的否認(rèn)（當(dāng)患者岔開(kāi)話題或停止傾聽(tīng)時(shí)）談話中要聽(tīng)取患者的愿望，鼓勵(lì)患者盡早表達(dá)他們的感受 “我很遺憾這件事對(duì)您而言非常困難”顯示出對(duì)患者關(guān)切 通過(guò)接受、移情和關(guān)心，回應(yīng)患者的感受和困境特別要引出患者所有的擔(dān)憂檢查患者對(duì)所給信息的理解 “您希望把這個(gè)結(jié)果

6、告訴你的孩子嗎？”顯示出對(duì)患者關(guān)切 確認(rèn)患者的擔(dān)憂，分解為可控制的擔(dān)憂、排出先后次序，并提供幫助與患者建立同盟，強(qiáng)調(diào)與患者的伙伴關(guān)系（我們可以一起來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題）確定下一步要發(fā)生事情的計(jì)劃，向病人保證后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)措施給予切合實(shí)際的希望（從最好處著眼，從最壞處著手）計(jì)劃與支持 總結(jié)并檢查核實(shí)患者的理解情況不要倉(cāng)促為患者安排下一步的治療盡早安排進(jìn)一步的預(yù)約，提供電話咨詢等確定支持系統(tǒng)，讓患者的親屬和朋友參與其中提供書面的材料，記錄談話過(guò)程結(jié)束談話Calgary-Cambridge交流咨詢框架 Kurtz和Silverman，2003開(kāi)始期間 ：建立初始、親近的關(guān)系 明確臨床咨詢的原因 收集臨床信息 探詢健康問(wèn)題，了解病人的和想法 建立一種和諧關(guān)系Calgary-Cambridge交流咨詢框架 涉及病人的臨床管理 解釋和計(jì)劃 提供一定數(shù)量和類型的信息 幫助準(zhǔn)確地回憶和理解健康問(wèn)題 達(dá)成共識(shí)，形成病人的想法 共同制定計(jì)劃結(jié)束談話，保持聯(lián)系問(wèn)診五個(gè)基本要素-AEIOU 傾聽(tīng)（Audition）誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述評(píng)價(jià)（Evaluation）判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢問(wèn)（Inquiry）完整的病史，抓住重點(diǎn)，追詢，盡量引證核實(shí)問(wèn)診五個(gè)基本要素-AEIOU 觀察（Observation）觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體語(yǔ)理