妊高癥(醫(yī)學(xué)PPT課件)

1、孕產(chǎn)婦死亡前三位死因%2005年2006年2007年1產(chǎn)科出血44.7產(chǎn)科出血37.0產(chǎn)科出血36.82心臟病10.2羊水栓塞13羊水栓塞12.93妊娠高血壓9.3妊娠高血壓11妊娠高血壓11.32010年3月1妊娠高血壓疾病妊娠期糖尿病妊娠合并心臟病北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 吳成妊娠高血壓疾病Hypertensive Disorders of Pregnancy高血壓的定義收縮壓140mmHg舒張壓 90mmHg2次測(cè)量異常2010年3月4妊娠高血壓疾病的分類慢性高血壓Chronic hypertension先兆子癇和子癇Preeclampsia and eclampsia慢高合并先兆子癇Ch

2、ronic hypertension with superimposed preeclampsia妊娠期高血壓Transient hypertension2010年3月5慢性高血壓Chronic hypertention診斷高血壓的時(shí)間孕前孕20周前孕期首次診斷，但持續(xù)至產(chǎn)后12周2010年3月6先兆子癇PreeclampsiaHypertension after 20 weeks gestationWith proteinuriaEdema is not required for diagnosis2010年3月7 孕20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐 、昏迷、心腎功

3、能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡的疾病。妊娠期高血壓/短暫高血壓妊娠期第一次血壓140/90mmHg無(wú)蛋白尿血壓在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常最后診斷只能在產(chǎn)后做出可以有其他先兆子癇癥狀 例如：上腹部不適、或血小板減少癥2010年3月8慢性高血壓并發(fā)先兆子癇高血壓婦女孕20周前沒有蛋白尿新出現(xiàn)蛋白尿 0.3克/24h高血壓婦女20周前突然蛋白尿增加或血壓升高或血小板低于100 x109/L2010年3月9先兆子癇和子癇2010年3月10高危因素精神緊張寒冷季節(jié)，氣溫變化，氣壓升高高齡初產(chǎn)慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史營(yíng)養(yǎng)不良體重指數(shù)高子宮張力高，如羊水過(guò)多、多胎妊娠等家族史：高血壓家族史，孕婦母親孕期重度先

4、兆子癇者2010年3月11高危因素抗磷脂抗體綜合征Antiphospholipid antibody syndrome慢性高血壓Chronic hypertension慢性腎臟疾病Chronic renal diseaseBMI高Elevated body mass index孕婦年齡超過(guò)40歲Maternal age older than 40 years多胎妊娠Multiple gestation先兆子癇病史Preeclampsia in a previous pregnancy (particularly if severe or before 32 weeks of gestation

5、)孕前糖尿病Pregestational diabetes mellitus先兆子癇家族史（母親或姐妹）Family history of preeclampsia2010年3月12from the American Family Physician Web site at /afp. Copyright 2008 American Academy of Family Physicians. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada,2008:Diagnosis, Evaluation,and Management of theHypertens

6、ive Disordersof Pregnanc y病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣是本病的基本病變2010年3月13病理生理變化腦：腦水腫、缺血、出血、腦梗塞心：心肌缺血、水腫、出血、壞死、心衰腎：蛋白尿肝：肝被膜下出血、肝細(xì)胞缺血、轉(zhuǎn)氨酶升高胎盤：胎盤早剝、FGRHELLP綜合征、DICHELLP syndrome : hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count2010年3月14分類輕度先兆子癇重度先兆子癇子癇2010年3月15輕度先兆子癇血壓 140/90mmHg妊娠20周以后尿蛋白 0.3克/24h 或定性 1+2010

7、年3月16重度先兆子癇血壓 160/110mmHg蛋白尿 2.0克/24h 或 2+或有自覺癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥2010年3月17子癇 Eclampsia先兆子癇的婦女出現(xiàn)抽搐不是其他原因引起2010年3月18臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓輕子癇前期重子癇前期血壓mmHg140/90140/90160/110160/110尿蛋白+或- 600 U/ L肝轉(zhuǎn)氨升高AST升高ALT升高血小板降低25g/L出院后監(jiān)測(cè)血壓，產(chǎn)后6周復(fù)查血壓、尿蛋白情況，必要時(shí)腎內(nèi)科就診2010年3月33硫酸鎂的應(yīng)用是解痙藥，不降壓減慢神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹性減少分娩中、分娩后子癇的發(fā)生對(duì)于重度先兆子癇患者：可顯著

8、降低子癇發(fā)生率還可預(yù)防子癇再發(fā)抽搐降低胎盤早剝的危險(xiǎn)搶救子癇病人中，硫酸鎂是首選止抽藥物2010年3月34應(yīng)用Mgso4注意事項(xiàng)定時(shí)檢查膝腱反射，腱發(fā)射必須存在呼吸每分鐘不少于16次尿量：不少于25ml/h，600ml/d準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣監(jiān)測(cè)血鎂濃度2010年3月35血清鎂濃度有效濃度與中毒濃度接近正常值0.751mmol/L有效濃度1.73mmol/L3mmol/L出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者呼吸心跳停止首先出現(xiàn)的中毒癥狀是腱反射消失2010年3月36鎂的副作用抑制平滑肌收縮：止抽但同時(shí)可導(dǎo)致呼吸抑制、全身乏力、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血孕婦出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等胎動(dòng)減少、胎心基線降低、變異平

9、直等2010年3月37子癇可能發(fā)病機(jī)制：腦血管收縮或血管痙攣性高血壓腦病腦水腫或腦梗死腦出血代謝性腦病2010年3月38子癇子癇可以發(fā)生于分娩前(38%53%)孕28周后：91%孕21-27周：7.5%孕20周前：1.5%分娩中(1836%)分娩后(1144%)2010年3月39子癇的臨床表現(xiàn)在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。典型發(fā)作：眼球固定、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、口角和面部肌肉顫動(dòng)，繼而全身強(qiáng)直、雙手緊握、雙臂屈曲、強(qiáng)烈抽動(dòng)全身松弛，深長(zhǎng)吸氣，發(fā)出鼾聲抽搐前及抽搐時(shí)伴意識(shí)喪失2010年3月40子癇的處理鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱取⒍吆蟿╅_口器、開放靜脈、尿管、減少聲光刺激解痙： MgS

10、O4 5克緩慢靜推 MgSO4靜點(diǎn)降顱壓：甘露醇、速尿終止妊娠：一般選擇剖宮產(chǎn)2010年3月41先兆子癇的預(yù)防口服補(bǔ)鈣：建議膳食中鈣攝入600mg/d者每日補(bǔ)充至少1g鈣(I-A)7 個(gè)研究，14619婦女參加減少先兆子癇的發(fā)生減少孕產(chǎn)婦死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥小劑量阿司匹林75-100mg/d僅適用于高危人群2010年3月42思考題妊娠高血壓疾病的分類？先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)？先兆子癇的處理原則？2010年3月43妊娠期糖尿病Gestational Diabetes Mellitus定 義GDM:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常 Gestational diabetes mellitus (GDM) i

11、s defined as any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy.顯性診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病糖代謝異常糖代謝正常臨界妊娠前 妊娠后正常血糖調(diào)節(jié)相對(duì)低血糖胎兒胎盤單位的利用腎糖閾降低：腎小球?yàn)V過(guò)率增加，而腎小管再吸收率不能相應(yīng)增加妊娠早期，妊娠反應(yīng)使進(jìn)食減少，致饑餓性酮癥，低血糖妊娠期特有的抗胰島素因素胎盤生乳素HPL：妊娠3周開始分泌，分泌量與胎盤面積有關(guān)；因促進(jìn)脂肪酸代謝而影響糖代謝, 34周達(dá)到高峰，產(chǎn)后24小時(shí)消失妊娠期糖代謝特點(diǎn)妊娠期糖代

12、謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長(zhǎng)及胎盤的高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正?！痹袐D及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異常或病情明顯加重2010年3月49GDM此次妊娠圍生期母兒死亡率、病率增加孕婦今后發(fā)展為2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加新生兒遠(yuǎn)期出現(xiàn)代謝性疾病孕早期：自然流產(chǎn)發(fā)生率增加血糖控制正常后妊娠易發(fā)妊娠期高血壓疾病感染羊水過(guò)多：發(fā)病率10，為一般孕婦的10倍巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加、產(chǎn)后出血酮癥酸中毒：高血糖、饑餓均可導(dǎo)致酮癥，孕早期有致畸作用，孕中晚期可導(dǎo)致胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)糖尿病對(duì)母體的影響糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒，發(fā)生率25-40% 高血糖、高胰島

13、素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大巨大胎兒糖尿病對(duì)胎兒的影響早期酮癥及高血糖 胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位 房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動(dòng)脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)腦兒 腦脊膜膨出 小腦畸形泌尿生殖系無(wú)腎 Potters syndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺 腸閉鎖 肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征respiratory distress snydrome：高胰島素血癥拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成釋放的作用糖代謝異常及血管病變 死胎或新生兒死亡新生兒低血糖低鈣血癥新

14、生兒紅細(xì)胞增多癥、黃疸診斷50-g glucose challenge test(GCT)空腹口服50克葡萄糖，1小時(shí)后抽血，閾值7.8mmol/L，診斷80%GDM閾值7.2mmol/L，診斷90%GDMOral glucose tolerance test (OGTT)實(shí)驗(yàn)前禁食812小時(shí)，先取空腹血，再用300毫升水沖75克糖口服，服糖后1、2、3小時(shí)取血OGTT兩點(diǎn)異常，確診為GDMOGTT一點(diǎn)異常，確診為IGT50g GCT=11.1mmol/LOGTTFPG=5.8mmol/L兩項(xiàng)異常一項(xiàng)異常正常GDMIGT正常OGTT正常值：空腹，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí) 5.8， 10.6， 9

15、.2， 8.1 (mmol/L)妊娠期糖尿病的高危人群肥胖糖尿病家族史、GDM史PCOS史早孕期空腹尿糖陽(yáng)性巨大胎兒分娩史無(wú)明顯原因的多次流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史、足月新生兒RDS分娩史早孕期應(yīng)篩查僅檢查高危人群, 可漏診50%GDM低危人群年齡25歲孕前體重正常一級(jí)親屬?zèng)]有糖尿病無(wú)不良孕產(chǎn)史無(wú)糖耐量受損病史糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診糖尿病孕早期空腹血糖7.0mmol/L,餐后血糖11.1mmol/L,糖尿病合并妊娠可能性大。2010年3月58糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分級(jí)A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病A1: 飲食控制后空腹及餐后血糖正常A2：飲食控制空腹、餐后血糖異常，妊娠期需加用

16、胰島素控制血糖B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于10年，無(wú)血管病變C級(jí)：發(fā)病年齡在10-19歲，或病程達(dá)10-19年，無(wú)血管病變。D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程20年，或者合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病腎病R級(jí)：有增生性視網(wǎng)膜病變H級(jí)：糖尿病性心臟病糖尿病合并妊娠的孕前及孕期管理孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，EKG，腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變?cè)星?6個(gè)月需停服口服降糖藥,孕期胰島素用量逐漸增加糖化血紅蛋白:顯示8周左右的血糖水平定期B超檢查:除外畸形, 估計(jì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況及體重, 胎肺成熟度判斷適時(shí)入院, 決定分娩方式及時(shí)機(jī)GDM孕期管理GDM病人最重

17、要的是飲食控制, 并監(jiān)測(cè)血糖變化，控制空腹血糖5.8mmol/L, 餐后2小時(shí)血糖25013.92.5生理鹽水GDM新生兒處理原則搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備警惕肩難產(chǎn)提早喂糖水、早開奶分娩后半小時(shí)查血糖:血糖2.2mmol/LGDM孕婦的遠(yuǎn)期隨訪所有的GDM及妊娠期糖耐量低減的產(chǎn)婦均應(yīng)在產(chǎn)后6周重復(fù)75gOGTT或查空腹及餐后血糖，異常的診斷為DM，標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)科相同約50%病人在20年隨訪中診斷為DM 普通人群7%妊娠合并心臟病Heart Diseases of Pregnancy妊娠合并心臟病的種類先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病重先兆子癇心臟病圍生期心肌病，少見，但對(duì)孕婦危害嚴(yán)重，孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá) 2550%。心

18、率失常妊娠期血流動(dòng)力學(xué)變化血容量增加：增加35%，孕6周開始，3234周達(dá)高峰膈肌上升心臟向上向左移位、大血管扭曲心率增快、心排量增加產(chǎn)程中：宮縮、屏氣用力回心血量增加二程負(fù)擔(dān)最重胎兒娩出后子宮縮小回心血量增加心臟負(fù)擔(dān)加重腹壓降低血液流向內(nèi)臟回心血量減少產(chǎn)后：回心血量增加心衰最易發(fā)生心衰的時(shí)間妊娠32-34周分娩期產(chǎn)后3日應(yīng)予高度重視妊娠合并心臟病的診斷妊娠前診斷有器質(zhì)性的心臟病或心衰史勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。雜音：舒張期雜音，III級(jí)以上粗糙的全收縮期雜音心電圖嚴(yán)重心律失常超聲心動(dòng)圖異常：心內(nèi)結(jié)構(gòu)，射血分?jǐn)?shù)2010年3月87心功能分級(jí)I級(jí)：進(jìn)行一般體力活動(dòng)不受限制II級(jí)：進(jìn)行一般體力活動(dòng)稍受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀I(lǐng)II級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史。IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)2010年3月88不宜妊娠的心臟病先天性心臟?。鹤辖C型：有右向左分流，法四、艾森曼格綜合征無(wú)紫紺型：主動(dòng)脈縮窄嚴(yán)重心律失常急性心肌炎妊娠合并心臟病的孕期保健孕前咨詢：產(chǎn)科和心血管