子宮肌瘤課件PPT(共38張PPT)

1、子宮肌瘤課件PPT第一頁，共38頁。子宮腫瘤有良性和惡性之分其中常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤惡性腫瘤為子宮內膜癌和子宮肉瘤第二頁，共38頁。 第一節(jié) 子宮肌瘤第三頁，共38頁。病例：女，32歲，婚后四年未孕，月經周期正常，量多。婦檢：宮體如成人拳頭大，前壁稍突出，有雞蛋大的質硬隆突區(qū)，雙附件（-）。 問題：首先考慮的診斷是什么？如何處理？第四頁，共38頁。第五頁，共38頁。概述子宮肌瘤（uterine myoma)是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見于3050歲婦女，20歲以下少見。因肌瘤多無或很少有癥狀，臨床報道發(fā)病率遠低于肌瘤真實發(fā)病率。第六頁，共38頁。問 題1、子

2、宮肌瘤最常見的臨床表現是什么？怎樣引起？ 2. 子宮肌瘤都在什么情況下引起疼痛？為什么？疼痛的特點？ 3. 這位患者采用什么樣的治療方案為宜？第七頁，共38頁。發(fā)病相關因素確切病因尚未明了。因肌瘤好發(fā)于生育年齡，青春期前少見，絕經后萎縮或消退，提示其發(fā)病可能與女性性激素有關，認為肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生的主要因素之一。此外研究還證實孕激素有促進肌瘤有絲分裂、刺激肌瘤生長的作用。第八頁，共38頁。分類 按肌瘤生長部位分為:宮體肌瘤（90%） 宮頸肌瘤（10%）第九頁，共38頁。 按肌瘤與子宮肌壁的關系分為3類：肌壁間肌瘤(60%-70%)漿膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10%-1

3、5%) 子宮肌瘤常為多個，各個類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。 子宮肌瘤分類示意圖第十頁，共38頁。病理巨檢：為實質性球形包塊，表面光滑，質地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，故易剝出，切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結構。顏色和硬度與纖維組織多少有關。第十一頁，共38頁。第十二頁，共38頁。鏡檢：主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結締組織構成。肌細胞大小均勻，排列形成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。第十三頁，共38頁。肌瘤變性：肌瘤失去其原有典型結構。常見的變性有五種 ： 玻璃樣變 囊性變 紅色樣變 肉瘤樣變 鈣化第十四頁，共38頁。玻璃樣變：又稱透明樣變，最常見。因肌瘤生長

4、迅速，造成相對供血不足，使部分組織水腫變軟，肌瘤剖面旋渦狀結構消失，由均勻透明樣物質取代。鏡下見病變區(qū)肌細胞消失，為均勻透明無結構區(qū)。第十五頁，共38頁。鏡檢：主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結締組織構成。肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內膜供血不足引起流產。經過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效；第三十一頁，共38頁。其中常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤患者可有劇烈腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，白細胞計數升高，查體發(fā)現肌瘤迅速增大、壓痛。子宮前壁的肌瘤如壓迫膀胱可引起患者尿頻、尿急；鏡下可見鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形，有深藍色細微顆粒。必要時腹腔鏡檢查可明確診斷。鏡下見囊腔為玻璃樣變的肌瘤組織構成，內壁無上皮覆蓋。

5、區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔包塊。玻璃樣變常見于3050歲婦女，20歲以下少見。肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內膜供血不足引起流產。第二十七頁，共38頁。子宮肌瘤常為多個，各個類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。囊性變子宮肌瘤玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展，肌細胞壞死液化即可發(fā)生囊性變，此時子宮肌瘤變軟，肌瘤內出現大小不等的囊腔，其內有結締組織相隔，數個囊腔也可融合成大囊腔，腔內含清亮無色液體，也可以凝固成膠凍狀。鏡下見囊腔為玻璃樣變的肌瘤組織構成，內壁無上皮覆蓋。第十六頁，共38頁。紅色樣變多見于妊娠期或產褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死。發(fā)生機制不清，可能與肌瘤內小血管退行性變引起血栓及溶血、血紅蛋

6、白滲入肌瘤內有關?；颊呖捎袆×腋雇窗閻盒?、嘔吐、發(fā)熱，白細胞計數升高，查體發(fā)現肌瘤迅速增大、壓痛。肌瘤剖面為紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質軟，旋渦狀結構消失。鏡檢：組織高度水腫，假包膜內大靜脈及瘤體內小靜脈血栓形成，廣泛出血伴溶血，肌細胞減少，細胞核常溶解消失，并有較多脂肪小球沉積。第十七頁，共38頁。肉瘤樣變：。肌瘤惡變?yōu)槿饬錾僖姡瑑H為0.40.8，多見于絕經后伴疼痛和出血的患者。但沒有證據表明絕經前快速增長的子宮肌瘤有肉瘤樣變的可能，但絕經后婦女肌瘤增長迅速應警惕惡變可能。肉瘤病變區(qū)域組織變軟且脆，切面灰黃色，似生魚肉狀，并有較多脂肪小球沉積。第十八頁，共38頁。鈣化：多見于蒂部細小、血

7、供不足的漿膜下肌瘤以及絕經后婦女的肌瘤。常在脂肪變性后進一步分解成甘油三脂，再與鈣鹽結合，沉積在肌瘤內。鏡下可見鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形，有深藍色細微顆粒。第十九頁，共38頁。臨床表現（一）癥狀多無明顯癥狀，僅在體檢時偶爾發(fā)現。癥狀與肌瘤部位、有無變性相關，而與肌瘤大小、數目關系不大。第二十頁，共38頁。常見癥狀月經改變（經量增多及經期延長）是子宮肌瘤最常見的癥狀下腹包塊白帶增多壓迫癥狀（尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、下腹墜脹不適、便秘等）其他癥狀（不孕或流產、下腹墜脹、腰酸背痛，經期加重、急性腹痛、不孕或流產）第二十一頁，共38頁。（1）經量增多及經期延長：最常見多見于大的肌壁間肌瘤及粘膜下

8、肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內靜脈叢充血與擴張，從而引起經量增多、經期延長。粘膜下肌瘤伴有壞死感染時，可有不規(guī)則陰道出血或血樣膿性排液。長期經量增多可繼發(fā)貧血，出現乏力、心悸等癥狀。第二十二頁，共38頁。（2）下腹包塊：肌瘤較小時在腹部摸不到腫塊，當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大小時可從腹部觸及。巨大的粘膜下肌瘤可脫出于宮頸外甚至陰道外，患者可因外陰脫出腫物就診。（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增加，并伴有盆腔充血致使白帶增多；子宮粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿性白帶。若發(fā)生潰爛、壞死、出血時，可有

9、血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。第二十三頁，共38頁。（4）壓迫癥狀子宮前壁的肌瘤如壓迫膀胱可引起患者尿頻、尿急；宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留；子宮后壁肌瘤可引起下腹墜脹不適，便秘等癥狀；闊韌帶肌瘤或宮頸巨型肌瘤向側方發(fā)展，嵌入盆腔內，壓迫輸尿管，可形成輸尿管擴張甚至腎盂積水。（5）其他癥狀包括下腹墜脹、腰酸背痛，經期加重。肌瘤紅色樣變時有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛等；漿膜下肌瘤蒂扭轉可有急性腹痛；子宮粘膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛；粘膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產。第二十四頁，共38頁。（二）體征：與肌瘤大小、位置、數目及有無變性有關。大肌瘤可在下腹部捫

10、及實質性不規(guī)則腫塊。婦科檢查捫及子宮增大，表面不規(guī)則單個或多個結節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可捫及單個實質性球狀腫塊與子宮有蒂相連。粘膜下肌瘤位于宮腔內者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查可看到宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚。若伴有感染時可有壞死、出血及膿性分泌物。第二十五頁，共38頁。診斷子宮肌瘤的診斷主要依靠病史、癥狀和體征。子宮肌瘤有時診斷困難，可借助以下輔助檢查：第二十六頁，共38頁。B超：常用。區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔包塊。MRI：可準確判斷肌瘤大小、數目和位置。宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查子宮輸卵管造影第二十七頁，共38頁。鑒別診斷 1、妊娠子宮肌瘤囊性變質地較軟應注意與妊

11、娠子宮相鑒別。妊娠者有停經史、早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血hCG測定、B超可確診。2、卵巢腫瘤多無月經改變，腫塊呈囊性位于子宮一側。注意實質性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關系，可借助B超檢查協助診斷。必要時腹腔鏡檢查可明確診斷。3、子宮腺肌瘤可有子宮增大、月經增多等。局限型子宮腺肌瘤類似子宮肌壁間肌瘤，質硬。但子宮腺肌病有繼發(fā)性漸進性加重痛經史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠子宮大小。B超檢查有助于診斷。但有時兩者可并存。第二十八頁，共38頁。4、子宮惡性腫瘤（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年女性，生長迅速，多有腹痛、腹壁包塊及不規(guī)則陰

12、道流血，B型超聲及磁共振檢查有助于鑒別。（2）子宮內膜癌：以絕經后陰道流血為主要癥狀，好發(fā)于老年婦女，第二十九頁，共38頁。4、其他 卵巢子宮內膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據病史、體征及B超檢查鑒別。第三十頁，共38頁。治療治療原則必須根據1.患者年齡及對于生育要求2.有無癥狀3.肌瘤大小及部位4.最近發(fā)展情況及并發(fā)癥第三十一頁，共38頁。非手術治療（一）保守治療 1、隨訪觀察 患者肌瘤小無癥狀，尤其近絕經年齡者，可每3-6個月隨訪一次，在觀察過程中，如發(fā)現肌瘤增大或者癥狀明顯再采取措施。 第三十二頁，共38頁。2、藥物治療： 凡肌瘤在兩個月妊娠子宮大小以內，癥狀較輕，近絕經年齡

13、或周身情況不能勝任手術，可給予藥物治療。藥物有雄激素，米非司酮，促性腺激素釋放激素類似物 第三十三頁，共38頁。手術治療手術指征：經過多致繼發(fā)貧血，藥物治療無效；嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉引起的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因者；肌瘤生長較快，懷疑有惡變。手術可經腹、經陰道或宮腔鏡及腹腔鏡下手術。術式有：第三十四頁，共38頁。1、肌瘤切除術適用于希望保留生育功能的患者?？山浉够蚋骨荤R下切除，黏膜下肌瘤可經過陰道或宮腔鏡下切除。術后有50%復發(fā)機會，約1/3患者需再次手術。第三十五頁，共38頁。2、子宮切除術不要求保留生育功能或疑有惡變者，可行子宮切除術。術前應行宮頸刮片細胞學檢查，排除宮頸惡性病變。第三十六頁，共38頁。子宮肌瘤合并妊娠子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病串占肌瘤患者的0.5%1%，占妊娠的0.3%0.5%，肌瘤小又無癥狀者常被忽略，實際發(fā)病率高于報道。肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關。黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導致早期流產；肌壁間肌瘤過大可使