壓瘡預防新進展的講義-課件

1、壓瘡預防新進展 皮膚護理是病人基礎護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題目前臨床主要存在問題護士教育不夠重視對壓瘡評估不夠準確在壓瘡預防和治療方 面還在使用一些過時 或不恰當的方法和手段病人及家屬知識的缺乏 這本快速參考指南總結了關于壓瘡預防和治療的以循證為基礎的指導方針。它是歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（NPUAP）歷經4年共同努力的成果國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義 壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯合剪切力引起的。一些相關的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關，而這些因素的意義還有待進一步闡明壓

2、瘡的分級傳統分級方法根據臨床表現，壓瘡可分為三期 ：I 紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現青紫色。II 水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。壓瘡的分級傳統分級方法III 潰瘍期 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨

3、骼。臨床表現為創(chuàng)面呈現黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。壓瘡的分級國際分級方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)標準分級Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等美國補充的分期方法 可疑深部組織損傷期深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組

4、織相比，該區(qū)域的組織可先出現疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。 美國補充的分期方法不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）

5、遮蓋物”，不應該被清除風險評估-風險評估的政策在所有衛(wèi)生保健機構建立風險評估政策。（證據強度= C） 教育醫(yī)護人員如何實現準確和可靠的風險評估。（證據強度= B） 記錄所有的風險評估。（證據強度= C） 風險評估的文件能夠確保多學科小組的溝通，并提供證據表明護理計劃是適當的，也可作為監(jiān)測患者康復進度的基準。風險評估-風險評估的實施使用結構化方法進行風險評估，以識別有發(fā)生壓瘡危險的高危人群。（證據強度= C） 結構化方法可能通過使用風險評估量表，并結合全面的皮膚評估和臨床診斷而實現。有證據表明，引入這些元素，并協同建立皮膚護理小組，教育項目以及護理協議，可以減少壓瘡的發(fā)生率。使用結構化方法進行風

6、險評估，其中包括的活動性和可移動性的評估。（證據強度= C） 臥床不起和/或坐輪椅的患者考慮處于發(fā)生壓瘡的危險中。風險評估-風險評估的實施使用結構化方法進行風險評估，其中包括對任何皮膚完整性的改變而進行的全面皮膚評估。（證據強度= C）皮膚完整性改變的人考慮處于發(fā)生壓瘡的危險中。 皮膚狀況的改變可能包括皮膚干燥，紅斑，以及其他變化。不變白紅斑的存在增加了未來發(fā)生壓瘡的危險。 使用結構化方法進行風險評估，是通過對主要危險因素的理解而得出的臨床判斷提煉出來的。（證據強度= C） 營養(yǎng)指標：營養(yǎng)指標包括貧血，血紅蛋白和血清白蛋白水平，營養(yǎng)攝入量，和體重影響灌注和氧合的因素：影響灌注的因素包括糖尿病，

7、心血管系統不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素，低血壓，踝肱指數，和用氧情況皮膚的水分：皮膚干燥和過度潮濕都是的危險因素高齡風險評估的實施-考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險的影響風險評估的實施-考慮以下因素對患者發(fā)生壓瘡的危險的影響摩擦和剪切力（Braden量表的附表）感知覺（Braden量表的附表）全身健康狀況體溫風險評估的實施入院進行一次系統性風險評估，定期復評，同時根據患者狀況的需求經常評估。如果患者出現任何狀況的改變，都需重新評估（證據強度= C）當確定患者有發(fā)生壓瘡的危險時，應制定和實施預防計劃。（證據強度= C） 在風險評估中識別危險因素，可指導制定一個個性化的護理計劃，以最大限度地減少這些變

8、量的影響。皮膚評估確保完整的皮膚評估是風險評估的一部分，甄別政策在所有衛(wèi)生保健機構都是適合的。（證據強度= C） 教育專業(yè)人員如何進行全面的皮膚評估，包括識別變白反應，局部過熱，水腫，硬結（硬度）的技術。（證據強度= B） 這些額外的評估技術可用于護理所有類型的患者。但是，有證據表明，I期壓瘡在黑色素沉著的皮膚人群中是檢測不到的，因為紅腫區(qū)域不容易看到。定期檢查皮膚紅腫的跡象，以識別壓瘡的危險。檢查的頻率可能在全身狀況任何一點有惡化時增加。（證據強度= B） 持續(xù)的皮膚評估對于檢測壓力損傷的早期跡象是必需的。皮膚評估皮膚檢查應包括對局部過熱，水腫，或硬結（硬度）的評估，特別是黑色素沉著的人群。

9、（證據強度= C） 局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發(fā)展的警惕跡象。由于它在黑色素沉著的皮膚上并不總是能看到發(fā)紅的跡象，在評估中應該考慮到這些額外的標志要求患者識別任何不適或疼痛的區(qū)域，因為有可能是由于壓力的損傷。（證據強度= C） 大量研究發(fā)現，疼痛是壓瘡患者的一個主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆皮膚評估觀察由醫(yī)療設備造成的壓力損傷的皮膚。（證據強度= C） 許多不同類型的醫(yī)療儀器都有造成壓力損傷的報道（如導管，吸氧管，通氣管道，半硬式頸椎項圈等）鼻導管的護理耳廓的護理吸氧管的護理深靜脈穿刺的護理氣管切開的護理氣管切開的護理固定：注意膠布不用太長每天用酒精消

10、毒兩次，一般每周更換兩次，特殊情況隨時更換。 各種設備導管的放置各種設備導管的放置皮膚評估記錄所有的皮膚評估，標記任何可能與壓力損傷有關的疼痛的細節(jié)。（證據強度= C） 準確的記錄對于監(jiān)測患者的進展是必不可少的，并可幫助專業(yè)人員之間的交流。皮膚護理只要有可能，不要將患者翻轉壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。（證據強度= C） 發(fā)紅表示機體沒有從先前的受壓中恢復，需要暫緩休息，再接受反復受壓預防壓瘡不要按摩（證據強度=B） 急性炎癥存在時按摩是禁忌的，因為有損傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓瘡預防的策略被推薦皮膚護理不要劇烈摩擦皮膚以免引起壓瘡的危險。（證據強度=C）當患者疼痛時，如果揉擦

11、皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反應，尤其是年老脆弱的皮膚使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風險。（證據強度=B）干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個重要而客觀的危險因素使用有隔離功能的產品來保護皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險。（證據強度=C） 潮濕的存在會改變皮膚角質層的受力特性，同時也會影響溫度的改變Braden評分表的應用有危險（15-18）* 經常翻身最大限度的活動如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設備中度危險（13-14）* 使用翻身計劃表使用楔形海綿墊，保證30側臥姿勢使用床面或椅面減壓設備最大限度的活動高度危險（10-12）保證翻身頻率

12、增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30側臥姿勢最大限度的活動極高度危險（9或以下）* 采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設備，當患者有不可控制的疼痛時，或者翻身導致劇痛加重時，或有其他額外出現的危險因素保護足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理更換體位預防壓瘡 -更換體位所有的高危人群都應更換體位。更換體位可以減少身體易受壓的部位承受壓力的時間和強度。（證據強度=A） 對骨隆突部位的短時間高壓力，和對骨隆突部位的長時間低壓力，所造成的損害是同樣的。為了減輕患者壓瘡進一步加重的風險，減少她/他受壓的時間和強度是非常重要的更換體位的應用作為一項壓瘡的預防措施必須考慮到患者的狀況和支撐面。（證據強度

13、= C） 更換體位預防壓瘡-更換體位的頻率更換體位的頻率受到個體差異的影響（證據強度= C）和使用的支撐面的影響。（證據強度=A）更換體位的頻率取決于患者的組織耐受程度，他/她的活動度和可動性水平，他/她的一般健康狀況，整體治療目標和患者的皮膚狀況評估。（證據強度= C）評估患者的皮膚狀況和基本舒適度。如果患者對更換體位的措施沒有預期的反應，需重新考慮更換體位的頻率和方法。（證據強度=C）更換體位的頻率受患者所用支撐面的影響。（證據強度=A） 患者如果在無壓力重分布功能的氣墊床上，應比在彈性泡沫床墊上更加頻繁地更換體位。更換體位的頻率應取決于支持面的壓力重新分配的性質更換體位預防壓瘡-更換體位

14、技術1更換體位有助于保持患者的舒適，尊嚴和功能。（證據強度= C）更換患者體位以達到緩解壓力或壓力重新分配的目的。（證據強度= C）避免皮膚受到壓力和剪切力。（證據強度=C）借助移動輔助器具以減低摩擦力和剪切力。當更換體位時，抬高而不是拖拽患者。（證據強度= C）避免把患者直接置于醫(yī)療設備上，如鼻飼管或引流管。（證據強度= C）更換體位預防壓瘡-更換體位技術2避免患者已出現壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。（證據強度= C）更換體位應該是30度角傾斜的位置（交替著，右側，背部，左側），如果患者可以耐受或者她/他的醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢。避免使用增加壓力的姿勢，比如90度側臥位或半臥

15、位。（證據強度= C）如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（證據強度= C）更換體位預防壓瘡-坐位患者的體位更換1合理擺放患者體位，以維持他/她的全方位范圍的活動。（證據強度= C） 這可能是一個復雜的過程例如，在一個背部傾斜的扶手椅上，應用腳凳避免足跟垂下可能是一個可以重新分布壓力的合適安置，但腳凳可能妨礙患者上下扶手椅。 選擇一個患者易于接受的姿勢，將對暴露的皮膚和軟組織產生的壓力和剪切力最小化。（證據強度= C） 更換體位預防壓瘡-坐位患者的體位更換2當雙足不能夠到地面時，把患者的雙足放在腳凳或腳踏板上。（證據強度= C）當雙足沒有放在地面上時

16、，身體會向前滑動，滑出椅子。腳踏板的高度應調整到能夠保持以下姿勢，即骨盆輕微向前彎曲，大腿略低于水平位置. 限制患者坐在沒有減壓裝置的椅子上的時間。（證據強度= B） 當患者坐在椅子上，身體的重量會導致坐骨結節(jié)承受最多的壓力。因為在這種情況下受壓接觸的面積相對較小，壓力會很高；因此，沒有減壓，壓瘡很快會出現?，F代護理的發(fā)展方向提高護理效率 、護理質量著重效果、節(jié)省成本 預防勝于治療水膠體敷料是由水膠體（羧甲基纖維素）和粘性材料（膠體基質）以及人造彈性體等組成的一種功能性敷料，粘性材料為敷料的自粘性提供保證，而水膠體則是敷料具有吸收性能的基礎，人造彈性體使敷料具有彈性。 優(yōu)勢：1： 優(yōu)越的吸收滲

17、出液性能。2：保持傷口濕潤的愈合環(huán)境，加速傷口愈合。3：與傷口接觸后形成凝膠，保護新生組織不受損傷，減少神經末梢刺激，減少痛苦。4; 表面的半透膜結構允許氧氣和水蒸汽進行交換，但防水防菌，防止交叉感染。5：貼敷時間長，減少換藥次數，減輕醫(yī)護人員的工作量，同時易撕揭，不造成二次損傷，減少患者的痛苦。6：可使肉芽組織和上皮組織有序的生長，減少疤痕的形成。水膠體透明敷料在氣管切開換藥中的應用采用水膠體透明敷料進行換藥,將10 cm10 cm水膠體透明敷料對折后,在中心剪一半圓,并在一側上方剪開,打開敷料(中心有一個與氣管套管大小相同、直徑約為1.5 cm孔洞)直接粘貼在傷口上,具有吸收局部滲液,防水

18、透氣,預防二重感染的作用。結果:治療組的氣管切開患者傷口感染率、抗生素使用情況、氣管套管拔管時間、敷料更換率均低于對照組。兩者比較有統計學意義(P0.01)。結論:水膠體透明敷料在氣管切開換藥中臨床效果顯著,具有推廣價值。水膠體敷料在預防ICU無創(chuàng)通氣患者面部壓瘡中的應用及效果方法 2019年9月2009年11月,將107例使用無創(chuàng)通氣患者隨機分為對照組和觀察組,對照組54例采用傳統方法護理面部受壓皮膚,觀察組53例使用水膠體敷料保護面部受壓皮膚,觀察比較兩組面部壓瘡的發(fā)生情況。結果觀察組僅5例患者發(fā)生面部壓瘡,對照組則有32例發(fā)生面部壓瘡,兩組方法比較差異有統計學意義。結論水膠體敷料預防無創(chuàng)

19、通氣患者面部壓瘡效果明顯,方法優(yōu)于傳統手段,并可減輕臨床護理工作量,值得臨床推廣。水墊聯合透明貼膜預防骨折后壓瘡的作用翻身困難的206例患者采用放置水墊、貼透明貼膜進行預防壓瘡。結果:無一例壓瘡發(fā)生。結論:水墊聯合透明貼膜預防壓瘡在骨科值得推廣。3M透明敷貼在預防壓瘡中1材料3M透明敷貼,規(guī)格6 cm7 cm,根據患者受壓部位皮膚面積的大小,選擇需要的張數。2使用方法對絕對臥床超過5 d、評估壓瘡高危的患者,將骶尾部皮膚擦洗干凈,并用1%碘伏消毒后待干,然后貼上3M透明敷貼,并按常規(guī)每2 h翻身1次,每次大小便后擦洗干凈,若3M透明敷貼被污染,及時更換,保持受壓皮膚的清潔干燥及透明敷貼的平整。

20、3長期臥床患者采用了3M透明敷貼預防壓瘡,方法簡單、方便、有效。4體會使用此種方法有效地預防了壓瘡的發(fā)生,不僅給受壓部位皮膚形成了一個保護層,還減少了受壓皮膚與外界物品(例如:患者的衣褲、床單以及便盆)的接觸。從而有效地保護了受壓皮膚,防止了壓瘡的發(fā)生,減少了患者的痛苦。水膠體敷料預防化療性靜脈炎患者左上肢或右上肢淺靜脈穿刺置管，均使用型號為22號密閉式安全型留置針，將患者皮膚清潔后，常規(guī)靜脈留置針穿刺成功后，先用普通透明敷貼固定，然后將水膠體敷料覆蓋于穿刺上方沿血管走向210cm處，透明貼緊貼皮膚，不得有氣泡，觀察局部皮膚變化。水膠體敷料預防靜脈炎的機制 水膠體敷料是一新型敷料，由親水膠體微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維混合組成，可吸收少量到中量滲液，具有部分清創(chuàng)作用。1消除紅腫 密閉的半透膜保持局部低氧張力，毛細血管生成快，改善局部組織的微循環(huán)，使組織接近正常生理狀態(tài)，加快吸收滲出液2減輕疼痛 促進炎性物質的吸收和代謝3 防止壞死 水