內(nèi)科護(hù)理學(xué)第六章-64課件

1、第6章 內(nèi)分泌代謝性疾病患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥和糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施、健康教育，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則。了解常見內(nèi)分泌代謝性疾病患者的護(hù)理評(píng)估、輔助檢查結(jié)果的意義、護(hù)理目標(biāo)、治療原則。6.1 內(nèi)分泌代謝性疾病概述6.1.1 內(nèi)分泌系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能 內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)分泌腺及某些臟器中具有內(nèi)分泌功能的組織所形成的一個(gè)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其主要功能是在神經(jīng)支配和物質(zhì)代謝反饋調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上釋放激素，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝過程、各臟器功能、生長發(fā)育、生殖與衰老等多種生理活動(dòng)，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定以及適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化。1.下丘腦下丘腦是內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，分泌的激素包括促甲狀

2、腺激素釋放激素（TRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、生長素釋放激素（GHRH）與生長素釋放抑制激素（GHRIH）。2.垂體垂體分為腺垂體和神經(jīng)垂體兩部分。腺垂體是體內(nèi)最重要的內(nèi)分泌腺，分泌以下激素：促甲狀腺激素（TSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促性腺激素（GnH）、生長激素（GH）、泌乳素（PRL）。TSH、ACTH及GnH促進(jìn)相應(yīng)靶腺合成與釋放激素；GH可間接作用于相關(guān)組織，起促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、脂肪分解、骨骼成長等作用；PRL作用于乳腺，刺激其泌乳，并維持黃體分泌狀態(tài)。3.甲狀腺甲狀腺腺泡細(xì)胞分泌甲狀腺素（T4）及三碘甲狀腺原氨酸（T3），甲狀

3、腺激素的主要作用是促進(jìn)物質(zhì)和能量代謝，促進(jìn)生長和發(fā)育過程。對熱能代謝起促進(jìn)作用。對蛋白質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)是許多代謝作用的基礎(chǔ)，小劑量可促進(jìn)酶及蛋白質(zhì)合成，從而加強(qiáng)熱能產(chǎn)生；大劑量則抑制蛋白質(zhì)合成，使血漿、肝及肌肉中游離氨基酸增高。對糖代謝的作用是加快腸道消化吸收。4.甲狀旁腺甲狀旁腺含顆粒的主細(xì)胞及嗜氧細(xì)胞與透亮細(xì)胞分泌甲狀旁腺激素（PTH），PTH與降鈣素及1，25-（OH）2維生素D3共同調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，是體內(nèi)調(diào)節(jié)血鈣水平最重要的因素，具有升高血鈣和降低血磷的作用。5.腎上腺分皮質(zhì)與髓質(zhì)兩部分。腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素（主要為皮質(zhì)醇）、鹽皮質(zhì)激素（主要為醛固酮）及性激素。皮質(zhì)醇參與物質(zhì)代謝、水

4、鹽代謝和應(yīng)激反應(yīng)，并有抑制免疫功能、抗炎、抗過敏、抗毒素和抗休克作用。醛固酮促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉、水和排鉀，是調(diào)節(jié)體內(nèi)水鹽代謝的重要激素。6.性腺男性性腺為睪丸，主要分泌雄激素；女性性腺為卵巢，主要分泌雌激素和孕激素。雄激素的作用是促進(jìn)男性生殖器官的發(fā)育和男性第二性征的出現(xiàn)；雌激素的作用是促進(jìn)女性生殖器官的發(fā)育和第二性征的出現(xiàn)，并維持其正常狀態(tài)。孕激素在雌激素作用的基礎(chǔ)上，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，維持妊娠。7.胰島分泌胰島素和胰高血糖素。胰島素能促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入脂肪及肌肉細(xì)胞內(nèi)被利用、促進(jìn)肝糖原合成、抑制肝糖原異生、促進(jìn)三羧酸循環(huán)，從而使血糖下降；促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)、DNA、RNA等合成，抑制

5、脂肪、糖原及蛋白質(zhì)分解。8.其他胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌胃腸激素，主要有促胃液素、胰酶泌素、胰液泌素、腸抑素等，能刺激胃、腸、膽囊平滑肌收縮及調(diào)節(jié)黏膜腺體的分泌功能。腎分泌的激素有促紅細(xì)胞生成素、前列腺素、腎素、1，25-（OH）2維生素D3及血管舒緩素。促紅細(xì)胞生成素可促進(jìn)骨髓中紅細(xì)胞的生成。6.1.2 內(nèi)分泌代謝性疾病內(nèi)分泌代謝性疾病非常常見，因多種病因而引起內(nèi)分泌腺的病理生理改變，可表現(xiàn)為功能亢進(jìn)、功能減退或功能正常。根據(jù)其病變發(fā)生部位在下丘腦、垂體或周圍靶腺，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。1.功能減低的原因（1）內(nèi)分泌腺的破壞：可因自身免疫?。ㄈ?型糖尿病、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、Addison病

6、等）、腫瘤、出血、梗死等引起。（2）內(nèi)分泌腺激素合成缺陷：如生長激素、生長激素釋放激素基因缺失等。（3）內(nèi)分泌腺以外的疾?。喝缒I實(shí)質(zhì)破壞性疾病，不能將1，25-OH維生素D3轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘?，25-（OH）2維生素D3。2.功能亢進(jìn)的原因（1）內(nèi)分泌腺的腫瘤：如垂體各種腫瘤、甲狀腺瘤、胰島素瘤等。（2）多內(nèi)分泌腺瘤：1型、2A型、2B型。（3）異位內(nèi)分泌綜合征：由非內(nèi)分泌組織腫瘤分泌過多激素或類激素所致。（4）激素代謝異常：如嚴(yán)重肝病患者血中雌激素水平增加，雄烯二酮在周圍組織轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫荚龆?。?）醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂：例如長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起Cushing綜合征。3.激素敏感性缺陷 表現(xiàn)為對

7、激素發(fā)生抵抗，主要有受體和（或）受體后缺陷，使激素不能發(fā)揮正常作用。臨床上大多數(shù)表現(xiàn)為功能減退或正常，但血中激素水平異常升高。6.2 內(nèi)分泌代謝性疾病常見癥狀與體征的護(hù)理6.2.1 身體外形改變的護(hù)理1.護(hù)理評(píng)估（1）健康史評(píng)估。護(hù)士應(yīng)評(píng)估引起患者身體外形改變的原因等。（2）身體狀況評(píng)估。護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的體型、毛發(fā)，有無滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡和色素沉著等變化；有無突眼，甲狀腺是否腫大等。（3）社會(huì)心理評(píng)估。評(píng)估患者對疾病的認(rèn)知程度，是否給日常生活和工作帶來影響，給家庭增加精神與經(jīng)濟(jì)壓力，以及家庭對患者的支持狀況等。（4）輔助檢查結(jié)果。護(hù)士應(yīng)了解患者的甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能。2.護(hù)理診斷自我

8、形象紊亂，與疾病引起身體外形改變等因素有關(guān)。3.護(hù)理目標(biāo)患者能夠接受自我形象的改變，積極配合治療，逐漸恢復(fù)自我形象。4.護(hù)理措施1.心理支持護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受，交談時(shí)語言要溫和，耐心傾聽；為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，向患者說明身體外形的改變是疾病發(fā)生、發(fā)展過程的表現(xiàn)，只要積極配合檢查和治療，部分改變可以恢復(fù)正常。2.指導(dǎo)患者恰當(dāng)修飾恰當(dāng)修飾可以增加自信心和美感。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者改變自身形象。3.獲得家屬和社會(huì)的支持護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬主動(dòng)與患者溝通，參與對患者的護(hù)理。6.2.2 生殖發(fā)育及性功能異常的護(hù)理1.護(hù)理評(píng)估（1）健康史評(píng)估。護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者性功能異常的發(fā)生原因、主要癥狀

9、等。（2）身體狀況評(píng)估。生殖發(fā)育及性功能異常的特點(diǎn)。下丘腦綜合征患者可出現(xiàn)性欲減退或亢進(jìn)，女性患者有月經(jīng)失調(diào)，男性患者有陽痿不育。評(píng)估要點(diǎn)。護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的皮膚、毛發(fā)改變；女性患者有無月經(jīng)紊亂。（3）社會(huì)心理評(píng)估。由于患者性功能異常影響性生活和生育，疾病需要長期治療，效果不一定理想，易引起患者焦慮、自尊心受傷、夫妻不和等。（4）輔助檢查結(jié)果。指導(dǎo)患者測定性激素水平，評(píng)估其結(jié)果有無異常。2.護(hù)理診斷 性功能障礙，與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。3.護(hù)理目標(biāo)患者的內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常，性功能正常。4.護(hù)理措施（1）護(hù)士應(yīng)為患者提供隱蔽的環(huán)境和恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間，鼓勵(lì)患者描述目前的性功能、性生活型態(tài)、性活動(dòng)，使患者以開

10、放的態(tài)度討論問題。（2）護(hù)士應(yīng)接受患者討論性問題時(shí)所呈現(xiàn)的焦慮，對患者表示理解、支持；為患者講解所患疾病及用藥治療對性功能的影響，使患者積極配合治療。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者與配偶交流彼此的感受，并一起參加性健康教育及閱讀有關(guān)性教育的材料。（3）必要時(shí)，護(hù)士要為患者提供信息咨詢服務(wù)，如專業(yè)醫(yī)生、心理咨詢師、性咨詢門診等。護(hù)士可在女性患者若有性交疼痛時(shí)建議其使用潤滑劑。6.3 腺垂體功能減退癥患者的護(hù)理6.3.1 病因和發(fā)病機(jī)制1.垂體瘤垂體瘤為成人腺垂體功能減退癥最常見的原因，多屬于良性腫瘤。2.下丘腦病變下丘腦病變?nèi)缒[瘤、炎癥、浸潤性病變（如淋巴瘤、白血病）。3.垂體缺血性壞死垂體缺血性壞死主要見于席

11、汗綜合征，還可見于糖尿病血管病變。4.蝶鞍區(qū)手術(shù)、創(chuàng)傷和放射性損傷 6.3.2 臨床表現(xiàn)1.腺垂體功能減退（1）性腺（卵巢、睪丸）功能減退常最早出現(xiàn)。女性患者多有產(chǎn)后大出血、休克、昏迷病史，表現(xiàn)為產(chǎn)后無乳、乳房萎縮、閉經(jīng)、性欲減退、不育，陰道分泌物減少，外陰、子宮和陰道萎縮，陰道炎，性交痛，毛發(fā)脫落。（2）甲狀腺功能減退。甲狀腺功能減退與原發(fā)性甲狀腺功能減退癥相似，通常無甲狀腺腫。（3）腎上腺皮質(zhì)功能減退?；颊叱Ｓ忻黠@疲乏、軟弱無力、食欲減退、惡心嘔吐、體重減輕、血壓下降；對胰島素敏感者可有血糖降低，生長激素缺乏可加重低血糖發(fā)作；由于缺乏黑素細(xì)胞刺激，故有皮膚色素減退，面色蒼白、乳暈色素淺淡。

12、2.垂體功能減退性危象（1）垂體功能減退性危象（簡稱垂體危象）的誘因。在垂體功能減退的基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激（如感染、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦卒中、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、降糖藥等）均可誘發(fā)。（2）臨床表現(xiàn)?；颊呖杀憩F(xiàn)為高熱型（體溫高于40 ），低溫型（體溫低于30 ），低血糖型，低血壓、循環(huán)虛脫型，水中毒型，混合型。各種類型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)精神癥狀，如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、意識(shí)不清、譫妄、抽搐、昏迷等。6.3.3 輔助檢查1.性腺功能女性血雌二醇水平降低，男性血睪酮水平降低。2.腎上腺皮質(zhì)功能 血漿皮

13、質(zhì)醇濃度降低，24 h尿17-羥皮質(zhì)類固醇及游離皮質(zhì)醇排量減少。3.甲狀腺功能血清總T4、游離T4均降低，而總T3、游離T3可正?；蚪档?。4.腺垂體分泌激素 FSH、LH、FSH、ACTH、GH、PRL均減少。6.3.4 治療要點(diǎn)采用相應(yīng)的靶腺激素替代治療可取得滿意的療效，但需長期、甚至終身維持治療，治療需因人而異。腺垂體功能減退癥可由多種病因引起，故應(yīng)對因治療。對腫瘤引起者采用手術(shù)、放療等綜合處理。對席汗綜合征患者，重點(diǎn)在于預(yù)防圍生期大出血。迅速搶救垂體危象的患者，首先給予50葡萄糖注射液4060 mL靜脈推注，以搶救低血糖；繼而補(bǔ)充5葡萄糖鹽水，每5001 000 mL中加入氫化可的松50

14、100 mg靜脈滴注，以解除急性腎上腺功能減退危象；積極治療休克、感染，有水中毒者加強(qiáng)利尿。6.3.5 護(hù)理評(píng)估1.健康史評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者有無由于各種感染而引起的腦炎、腦膜炎、腎綜合征出血熱。2.身體狀況評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者有無性腺功能減退表現(xiàn)，如女性產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)、性欲減退。3.社會(huì)心理評(píng)估護(hù)士應(yīng)詢問患者及其家屬是否因疾病的影響，社會(huì)支持不足而產(chǎn)生焦慮、敏感、壓抑等心理反應(yīng)；患病對工作、交際和家庭生活帶來的影響。4.輔助檢查結(jié)果護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的性腺功能、腎上腺功能、甲狀腺功能有無異常改變。6.3.6 護(hù)理診斷（1）性功能障礙，與促性腺激素分泌不足有關(guān)。（2）體溫過低，與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有

15、關(guān)。（3）活動(dòng)無耐力，與腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能低下有關(guān)。（4）自我形象紊亂，與身體外觀改變有關(guān)。（5）便秘，與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān)。（6）潛在并發(fā)癥主要為垂體危象。6.3.7 護(hù)理目標(biāo)（1）患者的促性腺激素分泌量恢復(fù)正常，性功能正常。（2）患者的體溫恢復(fù)正常。（3）患者的活動(dòng)耐力增加。（4）患者能夠接受自我形象的改變，積極配合治療，逐漸恢復(fù)自我形象。（5）患者很少便秘或不發(fā)生便秘。（6）患者未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理。6.3.8 護(hù)理措施1.一般護(hù)理護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。2.用藥護(hù)理護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者藥物治療，根據(jù)患者的

16、病情調(diào)整給藥量。3.垂體危象的預(yù)防及治療指導(dǎo)患者避免感染、失水、饑餓、寒冷、外傷、手術(shù)、不恰當(dāng)用藥等誘因。4.健康教育護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，避免過度勞累，冬季注意保暖。6.4 甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)癥的原因非甲狀腺功能亢進(jìn)癥的原因彌漫性毒性甲狀腺腫亞急性甲狀腺炎多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）甲狀腺自主高功能腺瘤產(chǎn)后甲狀腺炎碘原性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥無癥狀性甲狀腺炎橋本甲狀腺毒癥外源性甲狀腺毒癥新生兒甲亢卵巢甲狀腺腫濾泡狀甲狀腺癌 垂體TSH瘤6.4.1 病因及發(fā)病機(jī)制1.免疫因素患者血清中存在具有能與甲狀腺TSH受體結(jié)合的抗體（TRAb

17、），包括甲狀腺刺激抗體（TSAb）或甲狀腺刺激球蛋白（TSI），其作用與TSH作用酷似，能與TSH受體結(jié)合，活化腺苷酸環(huán)化酶，從而使甲狀腺激素合成、分泌增加。2.遺傳因素Graves病的發(fā)生有明顯的遺傳傾向，與某些主要組織相容性復(fù)合物有關(guān)。3.感染因素細(xì)菌或病毒可啟動(dòng)自身免疫甲狀腺疾病發(fā)病。4.精神因素6.4.2 臨床表現(xiàn)1.高代謝綜合征由于甲狀腺激素（TH）分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、低熱（危象時(shí)有高熱）、易饑多食等表現(xiàn)。2.甲狀腺腫多數(shù)患者有不同程度的甲狀腺腫大，呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，吞咽時(shí)上下移動(dòng)，腫大程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系。3.眼征眼

18、部改變分為非浸潤性突眼和浸潤性突眼。4.其他系統(tǒng)癥狀（1）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊咭准?dòng)、失眠、緊張、多猜疑等。（2）心血管系統(tǒng)癥狀?；颊呖沙霈F(xiàn)心悸、胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯；重者有心律不齊、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等“甲亢性心臟病”表現(xiàn)。（3）消化系統(tǒng)癥狀?；颊呤秤哼M(jìn)，腸蠕動(dòng)增加使大便溏稀、次數(shù)增加。（4）血液系統(tǒng)癥狀?；颊哂休p度貧血，外周血液中白細(xì)胞總數(shù)偏低。（5）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)?；颊咧饕憩F(xiàn)為肌肉軟弱無力，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病。（6）生殖系統(tǒng)。女性患者月經(jīng)稀少、周期延長、甚至閉經(jīng)。（7）甲狀腺危象。6.4.3 輔助檢查1.血清甲狀腺激素測定（1）血清游離甲狀腺素（FT4）與游離三碘甲狀腺原氨酸（FT

19、3）。（2）血清總甲狀腺素（TT4）。TT4是甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)。（3）血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）。受TBG的影響，為早期Graves病治療中療效觀察、停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。2.促甲狀腺激素測定血清促甲狀腺激素（TSH）濃度變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。TSH測定被廣泛應(yīng)用于甲亢篩查、診斷、病情追蹤、藥效評(píng)價(jià)和預(yù)后判定，對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲狀腺功能減退（甲減）的診斷具有重要意義。6.4.4 治療要點(diǎn)藥物分類常用藥物名稱主要作用適 應(yīng) 證硫脲類甲基硫氧嘧啶（MTU）丙基硫氧嘧啶（PTU）抑制甲狀腺激素的合成 癥狀輕，甲狀腺輕、中度腫大者；年齡

20、在20歲以下者；妊娠期婦女；甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)又不適合放射性治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；放射性131I治療前后的輔助治療咪唑類 甲巰咪唑（MM，他巴唑/賽治） 卡比馬唑（CMZ，甲亢平）藥物名稱主要作用適 應(yīng) 證普萘洛爾 減慢心率，抑制T4轉(zhuǎn)化為T3 與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備，用于131I治療前后及甲狀腺危象時(shí)復(fù)方碘溶液 減少甲狀腺充血，阻止甲狀腺激素釋放，抑制甲狀腺激素合成和外周T4轉(zhuǎn)化為T3 僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象時(shí)碳酸鋰抑制甲狀腺激素釋放 不作為抗甲亢的一線藥物，適用于甲亢合并粒細(xì)胞減少、碘化物過敏或抗甲狀腺藥物不宜使用及嚴(yán)重甲亢患者，急需術(shù)前準(zhǔn)備者6.4.5 護(hù)理評(píng)估1.健康史評(píng)估護(hù)士應(yīng)詢問

21、患者有無家族史；在臨床癥狀出現(xiàn)之前，有無明顯的精神刺激。2.身體狀況評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的精神狀態(tài)、營養(yǎng)、皮膚和黏膜等有無甲狀腺毒癥的表現(xiàn)，詢問有無乏力、體溫偏低、少言懶動(dòng)、動(dòng)作緩慢等表現(xiàn)。3.社會(huì)心理評(píng)估患者易激動(dòng)、神經(jīng)過敏、失眠、多猜疑，易與家人或同事發(fā)生爭執(zhí)。4.輔助檢查結(jié)果護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的血清甲狀腺激素測定、促甲狀腺激素測定。6.4.6 護(hù)理診斷（1）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量，與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。（2）活動(dòng)無耐力，與甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)。（3）應(yīng)對無效，與性格及情緒改變有關(guān)。（4）有受傷的危險(xiǎn)：與浸潤性突眼有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥主要為甲狀腺危象。 6.4.7 護(hù)理

22、目標(biāo)（1）患者知道加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性，接受合理的飲食計(jì)劃，恢復(fù)并保持正常體重。（2）患者身心得到充分的休息，活動(dòng)耐力得到改善。（3）患者的焦慮情緒減輕。（4）患者的眼睛得到切實(shí)、充分的保護(hù)。（5）患者能有效地避免甲亢危象的誘發(fā)因素，無甲亢危象發(fā)生或有甲亢危象發(fā)生能得到及時(shí)的救治。6.4.8 護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)。護(hù)士應(yīng)囑患者適當(dāng)增加休息時(shí)間，保證充足的睡眠。（2）環(huán)境。護(hù)士應(yīng)保持病室環(huán)境安靜，通風(fēng)良好，光線略暗。（3）飲食護(hù)理。護(hù)士應(yīng)給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食。（4）眼部護(hù)理。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者在睡覺或休息時(shí)取高枕臥位，雙眼覆蓋生理鹽水濕紗布，外出時(shí)戴深色眼鏡或眼罩。2.病

23、情觀察護(hù)士應(yīng)觀察患者有無體溫升高、脈搏加快、脈壓增寬等表現(xiàn)。3.用藥護(hù)理4.甲狀腺危象的護(hù)理（1）避免誘因。精神刺激、感染、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分等可誘發(fā)甲狀腺危象，因此，護(hù)士要指導(dǎo)患者預(yù)防和控制感染，并充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。（2）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。護(hù)士應(yīng)給予高熱患者迅速降溫；觀察患者的神志、精神狀態(tài)、嘔吐、腹瀉等有無改善；囑患者絕對臥床休息。（3）迅速建立靜脈通路。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。5.心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，理解患者，讓患者了解其情緒和性格改變是暫時(shí)的，及時(shí)治療可得到改善；與患者共同探討控制情緒和減輕壓力的方法。6.健康教育（1）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者及其家屬護(hù)

24、理突眼的方法和技巧，外出時(shí)戴有色眼鏡或眼罩，避免光線刺激；臥位休息時(shí)墊高枕頭，雙眼覆蓋生理鹽水濕紗布等。（2）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者避免進(jìn)食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等海產(chǎn)品，食用無碘鹽；減少食物中粗纖維的攝入。（3）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥，不得擅自停藥或隨意增減劑量。甲亢藥物治療一般療程為1.52年。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者在服藥期間每周復(fù)查血常規(guī)，每2周左右查肝功能，每12個(gè)月查甲狀腺功能。（4）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者每日清晨起床前自測脈搏，定期測量體重；脈搏減慢、體重增加6.5 庫欣綜合征患者的護(hù)理6.5.1 病因及發(fā)病機(jī)制1.依賴ACTH的庫欣綜合征（1）Cushing病。Cushing病是最常見的臨床

25、類型，約占70，即垂體ACTH分泌過多，伴腎上腺皮質(zhì)增生，多為垂體微腺瘤所致。（2）異位ACTH綜合征。異位ACTH綜合征是指垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生大量ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，以小細(xì)胞肺癌最突顯。2.不依賴ACTH的庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤占1520；腎上腺皮質(zhì)癌占5以下，進(jìn)展快，病情重。6.5.1 臨床表現(xiàn)1.外形改變患者面圓如滿月，呈紅潤多脂，頸、胸、背、腹脂肪增厚。2.全身及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)患者全身肌無力，下蹲后起立困難?；颊叱３霈F(xiàn)不同程度的精神及情緒變化。3.皮膚表現(xiàn)患者的皮膚薄，微血管脆性增加，輕微外傷即可引起瘀斑。4.心血管表現(xiàn)患者常有高血壓，易發(fā)生動(dòng)靜脈血栓，增加心血管并發(fā)癥的

26、發(fā)生率。6.5.3 輔助檢查1.皮質(zhì)醇測定血漿皮質(zhì)醇水平增高且晝夜節(jié)律消失，表現(xiàn)為早晨略高于正常。2.地塞米松抑制試驗(yàn)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。尿17-羥皮質(zhì)類固醇不能降至對照值的50以下。3.ACTH試驗(yàn)垂體性Cushing病和異位ACTH綜合征者有反應(yīng)。4.影像學(xué)檢查腎上腺超聲檢查、蝶鞍區(qū)斷層攝片、CT檢查、MRI檢查等可診斷病變部位。6.5.4 治療要點(diǎn)1.Cushing病經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤，為治療本病的首選方法。2.腎上腺腫瘤臨床可明確部位后行手術(shù)切除根治療法。腎上腺腺癌患者盡早手術(shù)治療。3.不依賴ACTH小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生應(yīng)做雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后用激素替代治療。4.異

27、位ACTH綜合征使用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥，如米托坦（雙氯苯二氯乙烷）、美替拉酮。6.5.5 護(hù)理評(píng)估1.健康史評(píng)估護(hù)士應(yīng)詢問患者是否曾患垂體疾??；有無其他部位的腫瘤，如肺癌、胰腺。2.身體狀況評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者有無外形改變、全身及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、皮膚表現(xiàn)等。3.社會(huì)心理評(píng)估患者常因身體外形和身體功能改變，導(dǎo)致自我形象紊亂，患者不敢面對社會(huì)，對健康、生活、工作和社交失去信心，或擔(dān)心喪失工作、生活質(zhì)量降低。4.輔助檢查結(jié)果患者的皮質(zhì)醇測定、地塞米松抑制試驗(yàn)、ACTH試驗(yàn)、影像學(xué)檢查。6.5.6 護(hù)理診斷（1）自我形象紊亂，與庫欣綜合征引起身體外觀改變有關(guān)。（2）體液過多，與皮質(zhì)醇增多引起水鈉潴留

28、有關(guān)。（3）有感染的危險(xiǎn)，與皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥主要為骨折。6.5.7 護(hù)理目標(biāo)（1）患者能夠接受自我形象的改變，積極配合治療，逐漸恢復(fù)自我形象。（1）患者的體液分布和電解質(zhì)平衡能夠維持正常。（5）患者未發(fā)生感染，或感染被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到治療，機(jī)體免疫力增強(qiáng)。（6）患者未發(fā)生骨折。6.5.8 護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)。護(hù)士應(yīng)幫助患者取平臥位，抬高雙下肢。（2）飲食護(hù)理。護(hù)士應(yīng)給予患者低鈉、高鉀、高蛋白、低碳水化合物、低熱量食物；指導(dǎo)患者避免刺激性食物，禁煙酒；囑患者多食柑橘類、枇杷。2.病情觀察護(hù)士應(yīng)監(jiān)測患者的體溫、血壓、心率、心律、血常規(guī)檢查等變化情況

29、，觀察有無感染征象；有無左心衰竭發(fā)生。護(hù)士應(yīng)監(jiān)測患者的血鉀和心電圖變化，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、乏力、心律失常等低鉀血癥表現(xiàn)。3.對癥護(hù)理（1）預(yù)防感染?；颊吒腥镜挚沽ο陆禃r(shí)易發(fā)生各種感染。護(hù)士應(yīng)保持病室及床單位整潔、病室濕度適宜，避免患者暴露在污染的環(huán)境中，。（2）預(yù)防外傷。為減少安全隱患，護(hù)士可移去環(huán)境中不必要的家具或擺設(shè)，尤其是浴室鋪防滑腳墊，防止患者外傷、滑倒或骨折等；避免患者過度勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)；幫助骨質(zhì)疏松和骨痛患者變換體位時(shí)，動(dòng)作輕柔。4.用藥護(hù)理使用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意觀察藥物的療效，以及患者食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等不良反應(yīng)。部分藥物對肝損害較大

30、，護(hù)士應(yīng)囑患者定期檢測肝功能。5.心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解患者的性格特征及社會(huì)家庭支持情況，在患者情緒變化時(shí)及時(shí)與患者溝通，給予安慰和心理疏導(dǎo)；鼓勵(lì)患者說出身體外觀改變的感受，解釋并消除其顧慮，堅(jiān)定治療信心。待患者病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)，提出合理、規(guī)律的生活方式，使其情緒樂觀、心態(tài)平和。6.健康教育（1）護(hù)士應(yīng)告知患者疾病基本知識(shí)，指導(dǎo)患者及其家屬日常生活中預(yù)防感染的方法，如學(xué)會(huì)保持皮膚、外陰、衣著、用具等清潔衛(wèi)生的方法。（2）護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確使用藥物，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)；當(dāng)激素替代治療時(shí)，詳細(xì)交待藥物用法和注意事項(xiàng)。6.6 糖尿病患者的護(hù)理6.6.1 病因和發(fā)病機(jī)制1. 1型

31、糖尿病絕大多數(shù)1型糖尿病是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病?；颊叽嬖谶z傳異質(zhì)性，當(dāng)某些環(huán)境因素如病毒感染、化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素等，作用于有遺傳易感性的個(gè)體后，可激活T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，使免疫細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子，引起自身免疫性選擇性胰島細(xì)胞破壞和功能衰竭；也可以是非自身免疫性的胰島細(xì)胞破壞，病毒感染還可直接損傷胰島細(xì)胞，使體內(nèi)胰島素分泌絕對缺乏而導(dǎo)致糖尿病。除細(xì)胞免疫外，體液免疫也可損傷胰島細(xì)胞，參與1型糖尿病的發(fā)病。2. 2型糖尿病2型糖尿病是由多個(gè)基因及環(huán)境因素綜合引起的復(fù)雜病。參與2型糖尿病發(fā)病的基因很多，每個(gè)基因參與發(fā)病的程度不等且僅賦予個(gè)體某種程度的

32、易感性，多基因異常的總效應(yīng)形成遺傳易感性。環(huán)境因素包括人口老齡化、現(xiàn)代生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動(dòng)不足、子宮內(nèi)環(huán)境以及應(yīng)激、化學(xué)毒物等。肥胖可加重胰島素抵抗，與2型糖尿病的發(fā)生關(guān)系密切。胰島素能促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)全身組織細(xì)胞對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖原分解和異生。胰島素由胰島細(xì)胞合成、分泌，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與細(xì)胞特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。6.6.2 臨床表現(xiàn)分 級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍1級(jí)表面潰瘍，臨床上無感染2級(jí)較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變

33、或膿腫4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)全足壞疽6.6.3 輔助檢查6.6.4 治療要點(diǎn)6.6.5 護(hù)理評(píng)估1.健康史評(píng)估護(hù)士應(yīng)詢問患者有無糖尿病家族史，有無不良飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)減少、肥胖、大量飲酒、精神緊張、社會(huì)競爭壓力大等糖尿病危險(xiǎn)因素。2.身體狀況評(píng)估護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者有無“三多一少”表現(xiàn)，有無糖尿病酮癥酸中毒等。3.社會(huì)心理評(píng)估護(hù)士應(yīng)詢問患者及其家屬是否因病程漫長、反復(fù)發(fā)作、社會(huì)支持。4.輔助檢查結(jié)果護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的血糖測定、尿液測定、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。6.6.6 護(hù)理診斷（1）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量，與胰島素不足引起代謝紊亂有關(guān)。（2）有感染的危險(xiǎn)，與機(jī)體抵抗力降低等因素有關(guān)。

34、（3）知識(shí)缺乏，患者缺乏有關(guān)糖尿病的基本知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)。（4）潛在并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征、低血糖反應(yīng)。6.6.7 護(hù)理目標(biāo)（1）患者飲食合理，能夠正確使用胰島素，無低血糖發(fā)生。（2）患者盡可能不發(fā)生感染，如患者發(fā)生感染時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。（3）患者盡可能不發(fā)生酮癥酸中毒，如發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（4）患者掌握糖尿病的基本知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)。6.6.8 護(hù)理措施1.飲食護(hù)理糖尿病患者的飲食控制是一項(xiàng)重要基礎(chǔ)治療措施。飲食控制目的在于減輕胰島負(fù)擔(dān)，原則是合理控制總熱量，合理、均衡地分配各種營養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)并維持理想體重。（1）計(jì)算每日總熱量。護(hù)士可根據(jù)患者的理想體重和

35、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣計(jì)算每日總熱量。成人在休息狀態(tài)下每天每千克理想體重應(yīng)給予2530 kcal（1 kcal=4.182 J）的熱量，輕體力勞動(dòng)者應(yīng)給予3035 kcal的熱量。（2）熱量和營養(yǎng)分配。膳食中碳水化合物占飲食總熱量的50，蛋白質(zhì)占總熱量20，脂肪占總熱量的30。2.運(yùn)動(dòng)療法（1）運(yùn)動(dòng)目的。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者通過運(yùn)動(dòng)提高胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉和組織對糖的利用，促進(jìn)脂肪分解，增強(qiáng)心肺功能，增強(qiáng)體力。（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般以運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率來衡量，以不感到明顯疲勞為度。適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為：運(yùn)動(dòng)后心率=170年齡。（3）運(yùn)動(dòng)原則。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)因人而異、循序漸進(jìn)、長期堅(jiān)持、定時(shí)

36、定量、適可而止。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、興趣愛好等指導(dǎo)其。（4）注意事項(xiàng)。護(hù)士應(yīng)囑患者盡量避免在惡劣天氣時(shí)運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)就診；不空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖；隨身攜帶糖果，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用糖果；運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖尿病卡。3.用藥護(hù)理（1）口服降糖藥。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量用降糖藥，不可隨意加減劑量，注意觀察藥物不良反應(yīng)?；请孱愌雠P位一般于餐前半小時(shí)服用。（2）使用胰島素的注意事項(xiàng)。用藥時(shí)間。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑正確給藥，普通胰島素于餐前半小時(shí)皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素在早餐前1 h皮下注射。抽吸。護(hù)士應(yīng)注意胰島素注射液的規(guī)格。特別注意每毫升胰島素的含量，以免抽吸劑量錯(cuò)誤；注意胰島素