兒童先天性甲狀腺功能減低癥ppt課件

1、兒童先天性甲狀腺功能減低癥Congenital Hypothyroidism12一、概 述先天性甲狀腺功能減低癥 (congenital hypothyroidism, CH) 是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病之一 CH通常是由于甲狀腺激素合成不足所造成 發(fā)病率為1500070003我國各地先天性甲低的發(fā)病率 4下丘腦垂體甲狀腺軸 5甲狀腺的解剖、生理與病理生理 甲狀腺的位置甲狀腺的胚胎發(fā)育甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié) 甲狀腺素的生理作用 6甲狀腺的位置位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉成人甲狀腺的體積為1030ml是人體最大的內(nèi)分泌腺之一7甲狀腺腫大的分度分度望診觸診

2、正 常甲狀腺不大甲狀腺不大輕度腫大頭部在正常位置時，頸部看不到觸診可摸到甲狀腺中度腫大頸部可看到腫大的甲狀腺觸診可摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超過胸鎖乳突肌的后緣重度腫大甲狀腺腫大甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣8甲狀腺的胚胎發(fā)育第 3 周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第 7 周：甲狀腺移至正常位置，異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用 9妊娠過程中TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透

3、過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢 甲狀腺的胚胎發(fā)育10甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)甲狀腺素的合成碘在甲狀腺內(nèi)濃集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸縮合11甲狀腺激素合成與釋放12甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膠質(zhì)濾泡旁細(xì)胞毛細(xì)血管甲狀腺濾泡的結(jié)構(gòu)13 甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)甲狀腺素的釋放甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細(xì)胞吞飲 入細(xì)胞內(nèi)在酶的作用下，水解游離出T3、T4T3、T4再由上皮細(xì)胞釋放而進入血 液，經(jīng)血液循環(huán)運往全身各個組織 器官而發(fā)生作用14甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)下丘腦 TRH垂體 TSH甲狀腺 T3、T4

4、甲狀腺素的調(diào)節(jié)15甲狀腺素的生理作用產(chǎn)熱 加速體內(nèi)細(xì)胞氧化反應(yīng)的速度，從而釋放熱量通常以基礎(chǔ)代謝率表示, 即BMR促進細(xì)胞組織的生長發(fā)育和成熟 促進鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長16甲狀腺素的生理作用對蛋白質(zhì)代謝的影響 促進蛋白質(zhì)合成，增加酶的活力對糖代謝的影響 促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用對脂肪代謝的影響 促進脂肪分解和利用17甲狀腺素的生理作用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導(dǎo)致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴(yán)重障礙出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變臨床出現(xiàn)智力低下、反應(yīng)遲鈍等癥狀 18甲狀腺素的生理作用對維生素代謝

5、的作用 對肌肉的影響 甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高，出現(xiàn)震顫對血液循環(huán)系統(tǒng)影響 甲狀腺素能增強-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等對消化系統(tǒng)影響 甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進，腸蠕動增加，大便次數(shù) 多，但質(zhì)正常。甲低時，常有納差，便秘等19甲狀腺功能減低癥的分類原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致 繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦,又稱中樞性甲低散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致20二、甲狀腺功能減低癥的病因 TRH缺乏 TSH缺乏 甲狀腺素缺乏 終末器官無反應(yīng)21甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育

6、不全或異位 最常見（90%） 甲狀腺素合成障礙：第2常見碘缺乏甲狀腺損害母親服用藥物 22甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位 造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等23舌根部異位甲狀腺胸骨后甲狀腺正 位左側(cè)位24甲狀腺素缺乏甲狀腺素合成障礙： 酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙 碘缺乏： 地方性甲狀腺功能低下 甲狀腺損害： 患有自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝┠赣H服用藥物： 碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等25終末器官無反應(yīng)甲狀腺反應(yīng)低下 甲狀腺細(xì)胞質(zhì)膜上的GS蛋白缺陷靶器官反應(yīng)性低

7、下 末梢組織-甲狀腺受體缺陷26甲狀腺疾病的分類及遺傳學(xué)特征疾病致病基因染色體定位臨床及生化特點1.下丘腦垂體甲狀腺軸缺陷下丘腦垂體發(fā)育不良LHX3HESX1PROP1POU1F19q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11血清TSH或輕度，多種垂體激素缺乏，視-中隔發(fā)育不良，垂體后葉異位，MRI或X線示垂體發(fā)育不良TRH受體缺陷(單一TRH缺乏或TRH無反應(yīng))TRHR8q23血清TSH正常，PRL對TRH刺激無反應(yīng)家族性遺傳性TSH缺乏TSH1p22TSH或正常但缺乏活性，TSH降低，TSHTSH受體缺陷TSHR14q31對正?；蚋咚骄哂猩锘钚缘腡SH無反應(yīng)或抵抗

8、27甲狀腺疾病的分類及遺傳學(xué)特征甲狀腺發(fā)育異常T1TF1FOXE1PAX814q139q222q12-q14血清TSH，血清Tg正?；?，家族性或散發(fā)性甲狀腺激素合成缺陷碘轉(zhuǎn)運缺陷NIS9p12-p13.2先天性甲狀腺腫、甲低，父母通常為近親。血T4降低，TSH碘化過程中酶缺陷TPODUOX1/DUOX22p24-p2515q15.3甲狀腺腫大，甲狀腺功能低下或正常臨界范圍（T3，T4-或），不同程度的智力落后Pendred綜合征PDS7q31多為PDS基因失活突變導(dǎo)致Pendrin缺陷，明顯的或亞臨床甲低、甲狀腺腫、神經(jīng)性耳聾甲狀腺球蛋白基因異常TG8q24血清或甲狀腺提取物中TG缺乏，放射碘

9、攝取率碘再循環(huán)缺陷未知甲狀腺腫大、功能低下，腎臟以MIT、DIT形式分泌的碘過多28甲狀腺疾病的分類及遺傳學(xué)特征甲狀腺激素轉(zhuǎn)運異常甲狀腺素結(jié)合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏甲狀腺結(jié)合球蛋白過多未知未知分子缺陷，TBG較正常升高24倍轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白缺陷(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4的親和力升高或降低，血清FT4正常人血清白蛋白缺陷HSA4q11-q13家族性白蛋白異常高甲狀腺素血癥，T3、T4親和力不同程度提高，血清FT4正常靶組織對甲狀腺素的反應(yīng)性降低THRB3p24.1甲狀腺素抵抗，甲狀腺腫，不同程度的甲低或甲亢，血清FT3、F

10、T4、TSH29三、臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)智力落后生長發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下 30甲狀腺缺如、酶缺陷： 新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良： 生后36個月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位： 生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀起病時間31新生兒期的表現(xiàn)非特異性生理功能低下表現(xiàn)三超:過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少:少吃、少哭、少動五低:體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低32典型癥狀特殊面容和體態(tài) 頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外 患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量1.5 腹部膨隆，常有臍疝33343536先天性甲低

11、男孩，13歲37典型癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng) 反射遲鈍運動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、 立、走等均較延遲38典型癥狀 生理功能低下的表現(xiàn) 精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應(yīng)少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍， 肌張力低腸蠕動慢，腹脹，便秘39TSH和TRH分泌不足患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀 低血糖（ACTH缺乏） 小陰莖（Gn缺乏） 尿崩癥（AVP缺乏）40四、實驗室檢查新生兒篩查 血清T4、T3 、 TSH測定 TRH刺激試驗 X線檢查 核素檢查 41新生兒篩查生后23d, 新生

12、兒干血滴紙片, 檢測TSH濃度20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診 42血清T4、T3、TSH測定任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀 如T4降低、TSH明顯升高即可確診 血清T3濃度可降低或正常43血清T4、T3、TSH測定甲狀腺功能正常低T3綜合征 在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦?隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗結(jié)果恢復(fù)正常44TRH刺激試驗若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進一步做TRH刺激試驗。 靜注 TRH 7g/kg 結(jié)果判定： 正常者在注射2030min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至 基礎(chǔ)值

13、 若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變 若TSH峰值甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變隨著超敏感的第三代增強化學(xué)發(fā)光法TSH檢測技術(shù)的應(yīng)用，一般毋需再進行TRH刺激試驗45五、鑒別診斷先天性巨結(jié)腸 21-三體綜合征 佝僂病 骨骼發(fā)育障礙的疾病 46先天性巨結(jié)腸面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴張段4721-三體綜合征特殊面容 眼距寬、外眼角上斜 無粘液性水腫 皮膚及毛發(fā)正常 常伴有其它先天畸形核型分析可鑒別48佝僂病智力正常，皮膚正常，有佝僂病的體征血生化和X線片可鑒別4950骨骼發(fā)育障礙的疾病骨骼X線片尿中代謝物51骨骼發(fā)育障礙的疾病52六、治 療治療原則 早期確診，早期治療，終

14、生服用甲狀腺制劑 若中斷治療34周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右） 飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療藥物L(fēng)-甲狀腺素：50、100g/片干甲狀腺片：40mg/片 53治療藥物L(fēng)-甲狀腺素：50、100g/片 含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可 在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強干甲狀腺片：40mg/片 從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素100g54 治療前 治療后55用藥后觀察指標(biāo) 甲狀腺功能 TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3臨床表現(xiàn) 每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、 嬰兒140次/min，智力進步56藥量臨床觀察藥量過小 影響智力及體格發(fā)育，達(dá)不到治療目的藥量過大 造成人為甲亢，消耗過多，造成負(fù)氮平衡也會影響發(fā)育出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等57治療過程中應(yīng)注意隨訪治療開始時，每2周隨訪1次血清TSH和T4正常后，每3個月1次服藥12年后，每6個月1次58七、預(yù) 后預(yù)后與開始治療的時間密切相關(guān)，一經(jīng)診斷立即治療如果出生后13個月內(nèi)開始治療，預(yù)后較佳，約80%的