中國婦科惡性腫瘤診治現(xiàn)狀課件

1、中國婦科惡性腫瘤診治現(xiàn)狀 前 言 婦科惡性腫瘤主要包括子宮頸癌，卵巢癌，子宮內(nèi)膜癌，外陰癌，絨癌等。由于環(huán)境等致癌因素的不斷增加，目前我國婦科三大惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年輕化，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。 中國婦科腫瘤臨床醫(yī)師主要組成 三大部分組成，但缺乏相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證。 腫瘤醫(yī)院婦科醫(yī)師綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師婦幼保健院婦科醫(yī)師中國婦科腫瘤臨床醫(yī)師組成一、婦科惡性腫瘤的流行病學(xué) 與國際相比，我國婦科惡性腫瘤缺乏大規(guī)模宮頸癌發(fā)病流行病資料，沒有真正意義上的多中心臨床研究。 二、婦科惡性腫瘤的早診早治方法研究與普查普治 （一） 子宮頸癌及癌前病變的篩查方法 （二） 卵巢癌的早期診斷方法 （三） 子

2、宮內(nèi)膜癌的早期診斷和篩查 二、婦科惡性腫瘤的早診早治方法研究與普查普治 （一） 子宮頸癌及癌前病變的篩查方法 （二） 卵巢癌的早期診斷方法 （三） 子宮內(nèi)膜癌的早期診斷和篩查 子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，每年全球有新增病例45.9萬，其中我國13.5萬，占28.7%。在這些病例中，幾乎80%都發(fā)生在發(fā)展中國家。（Parkin et al, 2001）Estimated numbers of new cases (incidence) and deaths (mortality), by sex and site. Estimated numbers of new cases in mo

3、re developed and less developed countries. Estimated age standardised by world standard incidence rates, by country: cancer of the cervix uteri. China子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展會(huì)經(jīng)歷一個(gè)較長時(shí)期的癌前病變的過程。因此，子宮頸癌的預(yù)防可以通過癌前期病變干預(yù)來實(shí)現(xiàn)。對(duì)子宮頸癌任何一種單一的篩查方法都有其局限性，理想的篩查方案應(yīng)是多種篩查技術(shù)相結(jié)合。 子宮頸癌自然發(fā)展過程的典型過程(WHO,1988) 可治于愈的 困難或不可能治愈輕或中度非典型增生 重度非典型

4、增生或 (CIN及CIN) 原位癌無癥狀 鏡下浸潤癌 晚期浸潤性宮頸癌 （CIN） 3-8年 10-15月 10-15月宮頸癌篩查的三階梯診斷步驟 細(xì)胞學(xué)檢查 陰道鏡檢查 組織學(xué)檢查 宮頸癌篩查的三階梯診斷步驟 細(xì)胞學(xué)檢查 陰道鏡檢查 組織學(xué)檢查 組織病理學(xué)結(jié)果是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 液基細(xì)胞學(xué)（liquid-based cytology）和細(xì)胞學(xué)自動(dòng)閱片系統(tǒng)(AutoPap) 1998年Thin Prep技術(shù)（TCT）引入中國，近年來我國城市醫(yī)院相繼普及了Thin Prep技術(shù)和其它薄層細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)以代替?zhèn)鹘y(tǒng)巴氏涂片方法使LSIL和HSIL的檢出率顯著提高。同時(shí)細(xì)胞學(xué)TBS描述性診斷，替代了巴氏分

5、類。TCT可以檢出92.9的HSIL和100 的SCC，與傳統(tǒng)巴氏涂片的77.8和90.9相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 人乳頭瘤病毒 (HPV)宮頸癌HPV與宮頸癌的關(guān)系我們可以說必須有持續(xù)的HPV感染，才會(huì)有宮頸癌的發(fā)生高危型人乳頭瘤病毒（HRHPV）持續(xù)感染引發(fā)子宮頸癌，目前對(duì)HRHPV檢測的意義研究較多，特別是HPV-HC2的應(yīng)用，陰性預(yù)測值可高達(dá)98%以上，因此HPV-DNA檢測已作為宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的輔助手段有助于篩選子宮頸癌的高危人群，用于早期診斷子宮頸癌。 HPV DNA檢測宮頸取樣 2005年中國婦科專家達(dá)成共識(shí)，提出三種方案篩查宮頸癌。 在中國經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)可用肉眼觀察方法進(jìn)行篩查

6、，雖然陽性檢出率較低，但結(jié)合對(duì)肉眼觀察明顯病變部位取材活檢，仍可發(fā)現(xiàn)2/3的癌前病變和早期癌。由于其價(jià)廉及易于培訓(xùn)，在醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)仍不失為一種篩查手段。 中國癌癥篩查及早診早治指南， 2005TCT+HPV-DNA傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)+HPV-DNAVIA/VILA（肉眼篩查）三種篩查方案VIA、VILI器械盤WaterVinegar篩查及早診早治流程圖注冊登記30-59歲符合條件的當(dāng)?shù)貗D女 宣教、知情同意書、調(diào)查問卷、一般體格檢查 VIA檢查 VILI檢查陰道鏡異常病理活檢正常CIN ICIN II治療下一年仍需篩查宮頸癌嚴(yán)重危害著西部農(nóng)村婦女自2006年起，中國利用肉眼篩查這一技術(shù)對(duì)20余萬名

7、3555歲農(nóng)村婦女進(jìn)行初篩，向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣這一技術(shù)，為基層培訓(xùn)了肉眼篩查和陰道鏡診斷人員，發(fā)現(xiàn)和治療早期病變，收到較好效果。今年起3年內(nèi)，國家將在全國為1000萬婦女實(shí)施兩癌篩查，其中宮頸癌篩查將利用巴氏涂片和肉眼篩查技術(shù)。 各地區(qū)子宮頸癌死亡率 西歐 3.4*). 美國 2.3* 東南亞 10.2 *東非34.6* 南美 12.9* 澳大利亞1.7*Ferlay J et al. Globocan2002. IARC 2004.世界人口標(biāo)化死亡率(1/10萬), (1565歲以上年齡組)所有年齡組二、婦科惡性腫瘤的早診早治方法研究與普查普治 （一） 子宮頸癌及癌前病變的篩查方法 （二）

8、卵巢癌的早期診斷方法 （三） 子宮內(nèi)膜癌的早期診斷和篩查 現(xiàn) 狀 卵巢癌的病死率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位于首位，多因其發(fā)現(xiàn)時(shí)常常已屬晚期，治療效果差。 研究證明，篩查確實(shí)可以提高卵巢癌的生存率，目前認(rèn)為對(duì)具有卵巢癌高危因素的高危人群采用診斷技術(shù)進(jìn)行篩查是一種切實(shí)可行的方法。 高危人群確定50歲以上婦女未婚或晚婚不育或少育、不哺乳有卵巢癌家族病史 定期進(jìn)行高危人群的普查是提高卵巢癌早期診斷的重要措施。目前卵巢癌的篩查方案趨向于多種模式的結(jié)合，綜合應(yīng)用多種腫瘤標(biāo)記物，影像學(xué)檢查并結(jié)合盆腔檢查。 腫瘤標(biāo)記物影像學(xué)檢查篩查方法 腫瘤標(biāo)記物主要腫瘤標(biāo)志物有CA125、溶血磷脂酸(LPA) ，人附睪蛋白

9、 4(human epididymis gene product 4 )。 HE4 is overexpressed and secreted as a glycoprotein by ovarian carcinoma cells. 影像學(xué)檢查超聲檢查是篩查早期卵巢癌的首選方法，特別是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）可以清晰地顯示卵巢腫瘤的外形、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)。而CT及MRI可較準(zhǔn)確顯示病變的形態(tài)范圍及與周圍組織關(guān)系，但費(fèi)用較高，難以用于人群篩查。 Complex ovarian lesion suspicious for malignant disease. Simple ova

10、rian cyst. 二、婦科惡性腫瘤的早診早治方法研究與普查普治 （一） 子宮頸癌及癌前病變的篩查方法 （二） 卵巢癌的早期診斷方法 （三） 子宮內(nèi)膜癌的早期診斷和篩查 現(xiàn) 狀 近30年來，我國子宮內(nèi)膜癌與子宮頸癌發(fā)病率之比由1:5-1:10上升為1:1-1:1.5。30 years agoNow宮內(nèi)膜癌子宮頸癌高危人群確定不孕不育史月經(jīng)初潮早而絕經(jīng)年齡延遲伴有肥胖、糖尿病、高血壓特別類型的卵巢腫瘤如卵泡細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤能分泌雌激素以及無排卵性月經(jīng) 陰道超聲（TVS），宮腔細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行篩查，分段診斷性刮宮組織病理檢查確診。 篩查方法 TVS的局限性是很難將增生期內(nèi)膜與不典型增生或沿表面擴(kuò)

11、散的腫瘤相區(qū)分，需病理證實(shí)。 罕見子宮內(nèi)膜癌一例 TVS的局限性是很難將增生期內(nèi)膜與不典型增生或沿表面擴(kuò)散的腫瘤相區(qū)分，需病理證實(shí)。 病變由緊密排列的小的圓形腺體組成，管腔內(nèi)含有紅染的分泌物，被覆小管的細(xì)胞立方形，不呈明顯的靴釘樣，圖中可見較大腺體，像子宮內(nèi)膜樣腺癌。細(xì)胞輕到中度異型性。考慮子宮內(nèi)膜中腎管腺癌。該腫瘤除了表達(dá)CK7、AE1/AE3、EMA外，還表達(dá)calretinin、vim和CD10.鑒別診斷主要是透明細(xì)胞癌，子宮內(nèi)膜樣腺癌和漿液性癌。三、婦科惡性腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)研究 夠應(yīng)用基礎(chǔ)、材料學(xué)、工程學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)等學(xué)科進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)研究，但總體研究經(jīng)費(fèi)不足，人力物力缺乏。 目前已提倡臨

12、床與基礎(chǔ)研究相結(jié)合，從臨床實(shí)踐對(duì)基礎(chǔ)研究提出要求。在基因治療，干細(xì)胞治療，轉(zhuǎn)移癌控制，婦科腫瘤新的標(biāo)志物和婦科腫瘤的免疫、遺傳、細(xì)胞生物等方面均有突破。 四、婦科惡性腫瘤規(guī)范化診治 （一）婦科惡性腫瘤診治指南的制定（二） 婦科惡性腫瘤治療的進(jìn)展 四、婦科惡性腫瘤規(guī)范化診治 （一）婦科惡性腫瘤診治指南的制定（二） 婦科惡性腫瘤治療的進(jìn)展 2000年后，世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分析評(píng)價(jià)了婦科惡性腫瘤診療要點(diǎn)，并制定了婦科惡性腫瘤診療指南。 自2006年開始NCCN代表與中國專家組進(jìn)行正式討論，確認(rèn)修訂部分指導(dǎo)臨床實(shí)踐。隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷完善，婦科惡性腫瘤的診治已開始從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(xué)。 NC

13、CN指南與FIGO指南等一起，已成為成為中國婦瘤醫(yī)生臨床工作的好幫手推動(dòng)中國婦瘤臨床診治的規(guī)范化，推行國際先進(jìn)診療技術(shù)和理念。四、婦科惡性腫瘤規(guī)范化診治 （一）婦科惡性腫瘤診治指南的制定（二） 婦科惡性腫瘤治療的進(jìn)展 1. 早期婦科惡性腫瘤保留生育功能的治療 對(duì)于IAI期的宮頸癌（無淋巴血管腔隙浸潤者）可行治療性冷刀錐形切除術(shù)，但要求病變必須在切除范圍內(nèi)，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。目前國內(nèi)一些醫(yī)院已開展了保留患者生育功能的廣泛性宮頸切除術(shù)。對(duì)于早期子宮頸腺癌，是否行廣泛性宮頸切除術(shù)目前存在較大爭議。國內(nèi)由于總體病例較少，該手術(shù)方式后的妊娠率、復(fù)發(fā)率等尚缺乏相關(guān)資料報(bào)道。 1. 早期婦科惡性腫瘤保

14、留生育功能的治療 患者年輕，渴望保留生育功能規(guī)范的分期手術(shù)評(píng)估為IA期，高分化(FIGO標(biāo)準(zhǔn))的漿液性、粘液性或子宮內(nèi)膜樣腺癌對(duì)側(cè)卵巢外觀正?；蚧顧z陰性腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性“高危區(qū)域” 活檢及淋巴結(jié)探查均陰性并有隨診條件國內(nèi)上皮性卵巢癌要保留生育功能需滿足以下條件子宮直腸陷凹腸系膜結(jié)腸側(cè)溝大網(wǎng)膜和腹膜后子宮直腸陷凹腸系膜結(jié)腸側(cè)溝大網(wǎng)膜和腹膜后1. 早期婦科惡性腫瘤保留生育功能的治療 有生育要求的、 、IV期患者也可進(jìn)行保守性手術(shù)治療。 目前認(rèn)為對(duì)于雙側(cè)卵巢交界性腫瘤，只要有正常卵巢組織存在，即可進(jìn)行腫瘤切除而保留生育功能。有效的PEB、PVB聯(lián)合化療的應(yīng)用，卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤的存活率逐漸提高。

15、 為此，卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤的治療觀念發(fā)生了根本的改變，任何期別任何組織類型，保留生育功能已成為卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤治療的一個(gè)基本原則。 1. 早期婦科惡性腫瘤保留生育功能的治療 子宮內(nèi)膜癌患者：應(yīng)用大劑量孕激素對(duì)分化好、雌激素受體和孕激素受體陽性，有生育要求的早期患者(Ia，G1)可以考慮大劑量孕激素治療，但需要嚴(yán)密觀察并監(jiān)測病情進(jìn)展。 2. 婦科惡性腫瘤中的新輔助化療 新輔助化療： 指惡性腫瘤在局部治療（放療或手術(shù)）前先給予13個(gè)療程的全身化療，使腫瘤縮小，減少腫瘤負(fù)荷和消滅微小轉(zhuǎn)移病灶，又稱先期化療。 2. 婦科惡性腫瘤中的新輔助化療 通過術(shù)前新輔助化療，降低了腫瘤分期，使原來不能手術(shù)的

16、患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。新輔助化療后手術(shù)與單純手術(shù)相比，能顯著提高患者的手術(shù)切除率，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率，提高5年生存率，延長生存期。對(duì)于放療前實(shí)施新輔助化療的療效還不確切，大量的臨床觀察認(rèn)為多數(shù)患者可以得到較高的臨床緩解率，但不改變患者的生存率，認(rèn)為放療前新輔助化療與單純放療療效相近。目前還沒有適合子宮頸癌的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的新輔助化療方案，紫杉醇+順鉑，紫杉醇+異環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺+托泊替康等均是合理的選擇。 子宮頸癌2. 婦科惡性腫瘤中的新輔助化療 主要用于首次腫瘤減滅術(shù)無法達(dá)到滿意程度的晚期腫瘤患者，提高手術(shù)切除率，使轉(zhuǎn)移病灶消失，控制胸腹水，改善全身狀況，利于腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的實(shí)施和

17、完成?；煼桨笧镃AP方案或TP方案。 卵巢癌3. 腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用 腹腔鏡下根治性子宮切除+盆腔和或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除正在從原來的腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除術(shù)(LARVH)或陰式輔助的腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)(VALRH)，逐漸發(fā)展為完全性腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)(TLRH)。而對(duì)于要求保留生育功能的早期子宮頸癌，在行根治性子宮頸切除術(shù)之前可在腹腔鏡下行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，從而保留子宮體和輸卵管、卵巢。 4. 子宮頸癌放療模式的進(jìn)展 隨著臨床的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)化療藥物可以改變腫瘤的局部乏氧狀態(tài)，增加放療的敏感性，在放療的同時(shí)給予化療具有協(xié)同作用。 目前多采用以順鉑為主的化療方

18、案。同步放化療的應(yīng)用4. 子宮頸癌放療模式的進(jìn)展 放射治療技術(shù)及影像設(shè)備不斷發(fā)展，照射野可以在三維方向上與靶區(qū)形狀一致，并在此基礎(chǔ)上可通過對(duì)多個(gè)照射野內(nèi)強(qiáng)度分布進(jìn)行調(diào)整，實(shí)現(xiàn)腫瘤三維空間上的高劑量分布適形，從而減少對(duì)危險(xiǎn)器官的照射劑量，提高正常組織對(duì)放療的耐受性，或增加靶區(qū)劑量，提高治療的增益比?！斑m形調(diào)強(qiáng)”的應(yīng)用4. 子宮頸癌放療模式的進(jìn)展 傳統(tǒng)腔內(nèi)治療是利用腔內(nèi)后裝技術(shù)，近年來多采用高劑量射線治療子宮頸癌，目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用192銥為放射源，252锎中子后裝治療也已進(jìn)入臨床。 后裝治療的進(jìn)展5. 婦癌的抗腫瘤新生血管治療 大量的研究表明，腫瘤的生長，浸潤和轉(zhuǎn)移過程都與新生血管生成密切有關(guān)。因此，針對(duì)血管生長為靶向治療腫瘤已成為人們研究的熱點(diǎn)。腫瘤的血管生成是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要多種因素的相互配合與協(xié)調(diào)，才能有序地進(jìn)行。已證實(shí)至少有數(shù)十種活性物質(zhì)參與了腫瘤新生血管生成這一非