HFMEA用于臨床前瞻性管理課件

1、HFMEA用于臨床前瞻性管理2022/7/23HFMEA用于臨床前瞻性管理大綱病人安全相關(guān)介紹HFMEA介紹HFMEA執(zhí)行步驟選擇需要 檢討的流程組成團(tuán)隊(duì)繪制流程圖危害分析擬定行動(dòng)與監(jiān)測(cè)HFMEA用于臨床前瞻性管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法主要有兩類：標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方式“醫(yī)療差錯(cuò)事件回顧”（sentinel event reviews）系統(tǒng)、原因挖掘分析（root cause analysis）失效模式和效果分析（failure modes and effects analysis，F(xiàn)MEA）非標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方式醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度專業(yè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育等。HFME

2、A用于臨床前瞻性管理RCA與FMEA的比較Root Cause Analysis根源分析FMEA都是非統(tǒng)計(jì)性方法主要目的都是為減少病人傷害都包括找出造成危害的情況事后反應(yīng)型前瞻型焦點(diǎn)放在發(fā)生的事件上焦點(diǎn)放在整個(gè)流程易有事后分析偏差較沒(méi)有偏差害怕,排斥開(kāi)放性問(wèn)”為什么”問(wèn)”如果這么做,會(huì)怎樣”HFMEA用于臨床前瞻性管理失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）FMEA是一種前瞻性可靠度分析法，為確認(rèn)、分析和記錄系統(tǒng)內(nèi)可能存在的失效模式，主要在探討系統(tǒng)內(nèi)潛在失效原因及發(fā)生時(shí)對(duì)系統(tǒng)、次系統(tǒng)所造成的影響，并針對(duì)系統(tǒng)潛在問(wèn)題提出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施或改進(jìn)方案。按部就班、抽絲剝繭、巨細(xì)靡遺的科學(xué)手法 HFMEA用于臨床前

3、瞻性管理“Failure is not an option“ 失敗不是一種選擇“Perfect is the enemy of good“ 完美是良好的敵人NASA created the tool to alleviate the stress between two conflicting mottos; failure is not an option and perfect is the enemy of good.HFMEA用于臨床前瞻性管理美國(guó)軍方開(kāi)始使用FMEA技術(shù)出版”潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊(cè)”,將FMEA的表格結(jié)構(gòu)方式,分析方法及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法等流程統(tǒng)一,成為制造業(yè)中最具

4、效力/管理執(zhí)行過(guò)程可靠度與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的工具之一FMEA發(fā)展19701993JCAHO正式將FMEA介紹于醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè),公開(kāi)支持與推行FMEA方法用以改善及降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生2002由格魯曼Grumman飛機(jī)公司首先將FMEA的觀念運(yùn)用在飛機(jī)主操控的失效分析19501963美國(guó)航天太空總署(NASA)成功將FMEA應(yīng)用于太空研究計(jì)劃美國(guó),每年多達(dá)近十萬(wàn)患者死于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的差錯(cuò),數(shù)十萬(wàn)人遭到嚴(yán)重?fù)p傷,花費(fèi)達(dá)170億-290億.-IOM,1999Eric G(2001), 我們難以改進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的原因,是缺少象航空界那樣行業(yè)內(nèi)早已建立的預(yù)防事故的保護(hù)機(jī)制HFMEA用于臨床前瞻性管理健康照護(hù)系統(tǒng)的失

5、效模式分析健康照護(hù)失效模式分析(FMEA)著重預(yù)防缺失，促進(jìn)安全，提升正面的結(jié)果，和增加病人滿意度。FMEA是一種品管的手法，內(nèi)含六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的方法(Six Sigma methodology)專業(yè)機(jī)構(gòu)的推薦-IOM、NCPS、JCAHOIOM:美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)療研究所NCPS:全美病人安全中心JCAHO:全美醫(yī)院評(píng)鑒委員會(huì)HFMEA用于臨床前瞻性管理Joint Commission Standard LD.5.2. 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)Leaders ensure that an ongoing, proactive program for identifying risks to patient s

6、afety and reducing medical/health care errors is defined and implemented.領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)確保持續(xù)性,前瞻性地計(jì)劃來(lái)識(shí)別病人安全的風(fēng)險(xiǎn),從而明確并實(shí)施醫(yī)療過(guò)失的降低確定并排序高風(fēng)險(xiǎn)的流程每年至少要有一次在高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)流程中執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定潛在”失效模式”每一個(gè)”失效模式”,確定潛在的失效結(jié)果HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA的執(zhí)行時(shí)機(jī)新設(shè)計(jì)的流程修改現(xiàn)行的流程舊的流程用于新的情境中在完成問(wèn)題解決的研究后(problem-solving study)，預(yù)防再發(fā)生HFMEA用于臨床前瞻性管理為何要執(zhí)行HFMEA ? Focus o

7、n protections that can prevent the failure from reaching the patients 設(shè)置屏障Mitigate the effects if the failure reaches on patients 降低損害Prevent adverse events before they occur防患未然HFMEA用于臨床前瞻性管理Medical error醫(yī)療過(guò)失Sentinel event：警訊事件 非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失Adverse event :不良事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害Near miss (Close

8、call):跡近錯(cuò)失因?qū)崟r(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生HFMEA用于臨床前瞻性管理醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是由一連串的失誤所造成大部分的醫(yī)療不良事件並非因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練75%的醫(yī)療問(wèn)題來(lái)自系統(tǒng)的失誤 - Utah-Colorado StudyThe truth is:HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA的主要目標(biāo)ABC確認(rèn)過(guò)程中的問(wèn)題; 集中焦點(diǎn)于措施(intervention)指出系統(tǒng)/過(guò)程 容易出錯(cuò)的地方HFMEA用于臨床前瞻性管理FMEA所問(wèn)的問(wèn)題是：可能會(huì)發(fā)生什么事？而不是：發(fā)生了什么事？HFMEA用于臨床前瞻性管理FMEA的類型設(shè)計(jì)的FMEA以設(shè)計(jì)人員為核心運(yùn)用設(shè)計(jì)的改變來(lái)消除/

9、控制失敗的發(fā)生率(不良率),或減少嚴(yán)重度流程的FMEA以制定流程的人員為核心透過(guò)找出流程中的潛在問(wèn)題并采取必要行動(dòng)予以消除/控制或減少損害HFMEA用于臨床前瞻性管理FMEA的重要項(xiàng)目流程(高風(fēng)險(xiǎn)流程)潛在的問(wèn)題(失效模式)潛在失效結(jié)果失效模式的風(fēng)險(xiǎn)分析Potential effect of failure嚴(yán)重度4分Probability of occurrence發(fā)生率4分風(fēng)險(xiǎn)危害分析 (Hazard Analysis)HFMEA用于臨床前瞻性管理潛在失效模式potential failure mode指目前流程中的每一個(gè)步驟所有可能出錯(cuò)的地方,包含人為錯(cuò)誤/設(shè)備問(wèn)題/溝通困難與物品錯(cuò)放等,

10、并具體描述失效發(fā)生的方式,如損壞,遺失,錯(cuò)誤,污染等.一般來(lái)說(shuō),就是可能無(wú)法達(dá)到原先所設(shè)計(jì)/設(shè)想的功能作用HFMEA用于臨床前瞻性管理潛在失效結(jié)果(potential failure effect)在確立的流程步驟下,即使這個(gè)潛在失效模式真的發(fā)生了,會(huì)發(fā)生什么事?失效模式發(fā)生的最終結(jié)果可能對(duì)于流程影響或影響流程中相關(guān)人員(如病人,工作人員)的感受HFMEA用于臨床前瞻性管理風(fēng)險(xiǎn)或危害分析(hazard analysis)是一個(gè)對(duì)危害信息收集與評(píng)價(jià)的過(guò)程,從過(guò)程中找出關(guān)鍵危害并建立有效管理機(jī)制通常針對(duì)發(fā)生后的后果(嚴(yán)重度),發(fā)生機(jī)會(huì)(發(fā)生度),目前控制措施(可偵測(cè)度)進(jìn)行分析HFMEA用于臨床前

11、瞻性管理Step 1: Define the Topic制定主題Step 2: Assemble the Team 組成小組Step 3: Graphically Describe the Process畫(huà)出流程Step 4: Conduct Hazard Analysis執(zhí)行危害分析Step 5: Identify Actions and Outcome Measures擬定行動(dòng)計(jì)劃與結(jié)果評(píng)價(jià)FMEAAction and Check醫(yī)療保健系統(tǒng)失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA 步驟 1 -制定主題(選擇一個(gè)流程)進(jìn)行的主題應(yīng)是高風(fēng)險(xiǎn)或很薄弱的方面,值得H

12、FMEA團(tuán)隊(duì)在時(shí)間和資源上投資的。Tip:選擇一個(gè)下面沒(méi)有太多子流程的流程來(lái)分析。不要選則一個(gè)大且復(fù)雜的流程來(lái)做FMEA ，而是選擇其中的一個(gè)子流程。HFMEA用于臨床前瞻性管理高風(fēng)險(xiǎn)或很薄弱的流程高復(fù)雜性(步驟多)的流程高差異性的輸入來(lái)源未標(biāo)準(zhǔn)化的流程緊密相依的流程操作時(shí)間間隔太緊或太松的高度依賴人員的判斷或決定的HFMEA用于臨床前瞻性管理醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中的高風(fēng)險(xiǎn)流程給藥手術(shù)和其他操作使病人置于危險(xiǎn)中(放療,CT掃描,MRI等)使用血液和血制品約束的使用高風(fēng)險(xiǎn)人群的護(hù)理復(fù)蘇相關(guān)的結(jié)果警訊事件HFMEA用于臨床前瞻性管理選擇高風(fēng)險(xiǎn)流程的資料來(lái)源內(nèi)部的品管資料病人的反映類似機(jī)構(gòu)的資料衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)或

13、衛(wèi)生政策病人安全年度目標(biāo)異常事件報(bào)告分析HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA 步驟 2 -組成小組團(tuán)隊(duì)的任務(wù)和目標(biāo)誰(shuí)是合適的團(tuán)隊(duì)成員成員需要具備哪些能力HFMEA進(jìn)行的時(shí)間表需要哪些志愿或資源HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟二：組成團(tuán)隊(duì)FMEA 編號(hào) _開(kāi)始日期 _ 完成日期 _小組成員1._ 4._2._ 5._3._ 6._小組領(lǐng)導(dǎo) _是否所有受影響的區(qū)域都有代表參加? 是 / 不是是否團(tuán)隊(duì)成員代表不同層級(jí)和種類的知識(shí)? 是 / 不是誰(shuí)負(fù)責(zé)紀(jì)錄和保存紀(jì)錄?_HFMEA用于臨床前瞻性管理團(tuán)隊(duì)成員不超過(guò)10人為宜團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備廣泛的知識(shí)基礎(chǔ),同時(shí)受尊崇與信任應(yīng)包括最了解該流程或議題的員工應(yīng)

14、包括不同的知識(shí)背景應(yīng)有具備決策權(quán)或被授權(quán)的人應(yīng)包括欲執(zhí)行改變的關(guān)鍵人員應(yīng)包含多學(xué)科部門的代表HFMEA用于臨床前瞻性管理建立團(tuán)隊(duì)共識(shí)目標(biāo)參與感定期聚會(huì)充分發(fā)言不同意見(jiàn)的表達(dá)交付任務(wù)的達(dá)成HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA前的準(zhǔn)備工作相關(guān)的內(nèi)部文件如SOP,政策,常規(guī),治療方案可收集到的外部相關(guān)文件如SOP,政策,常規(guī),治療方案文獻(xiàn)查閱相關(guān)專業(yè)團(tuán)體或機(jī)構(gòu)的資源相關(guān)部門人員的訪談HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA 步驟 3 畫(huà)出流程圖P1P3P2 1 2 3 4 5子流程:A. xxx B. xxxC. xxx 子流程:A. xxxB. xxxC. xxxD. xxx子流程:A. xxxB

15、. xxxC. xxxD. xxx子流程:A. xxx子流程:A. xxxP4P5團(tuán)隊(duì)的人聚在一起將過(guò)程中的所有步驟列出來(lái)(畫(huà)出流程圖)將每個(gè)步驟編號(hào)，而且盡可能的有其特殊性。流程圖可以幫助將所有的步驟描繪出來(lái)團(tuán)隊(duì)對(duì)所有列出來(lái)的步驟須有共識(shí)，確認(rèn)這些步驟可以正確地描述過(guò)程。找出每個(gè)步驟中的子流程并且依序編號(hào)HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟三:畫(huà)出流程醫(yī)師開(kāi)出處方處方鍵入電腦藥劑師配藥傳送領(lǐng)藥1234護(hù)士給藥5HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟三:畫(huà)出流程醫(yī)師開(kāi)出處方處方鍵入電腦藥劑師配藥傳送領(lǐng)藥12345A: 護(hù)士對(duì)藥卡5B: 到治療室取藥5C: 到病人床邊給藥5D: 執(zhí)行給藥護(hù)士給藥5HFME

16、A用于臨床前瞻性管理5A護(hù)士對(duì)藥卡 5B 5C 5DxxxxxxxxxxxxFailure Mode:1 MAR沒(méi)有更新2 治療單上給藥時(shí)間不正確Failure Mode:1. xxx2. xxx Failure Mode:1. xxxFailure Mode:1. xxx2. xxx3. xxx4. xxxHFMEA 步驟4: 危害分析對(duì)過(guò)程中的每一個(gè)步驟列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是說(shuō)，列出所有可能做錯(cuò)或出問(wèn)題的情況決定每一個(gè)失效模式的嚴(yán)重度和發(fā)生可能性(Severity & Probability),計(jì)算其危機(jī)值運(yùn)用決策圖表(決策樹(shù))分析決定是否采取行動(dòng)列出決

17、定采取行動(dòng)的失效模式的可能原因Use worksheet5 護(hù)士給藥HFMEA用于臨床前瞻性管理繪制圖表-HFMEA分析表失效模式評(píng)量決策樹(shù)分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效結(jié)果嚴(yán)重度失效幾率危機(jī)值評(píng)量排序單個(gè)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)5A5A15A2HFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護(hù)士給藥5護(hù)士核對(duì)給藥紀(jì)錄單(MAR)潛在失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值 Sev Pro HazSco決策樹(shù)分析5A1 MAR沒(méi)有更新醫(yī)囑遺失鍵入醫(yī)囑時(shí)分心沒(méi)有依照處方給藥可能影響病人結(jié)果5A2 治療單上給藥時(shí)間不正確鍵入醫(yī)囑時(shí)不注

18、意鍵入后的醫(yī)囑沒(méi)有雙重核對(duì)沒(méi)有依照處方給藥可能影響病人結(jié)果HFMEA用于臨床前瞻性管理繪制圖表-HFMEA分析表失效模式評(píng)量決策樹(shù)分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴(yán)重度失效幾率危機(jī)值評(píng)量單個(gè)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)5A5A15A2HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA嚴(yán)重度分級(jí)臨床結(jié)果嚴(yán)重(4分)重度(3分)中度(2分)輕度(1分)病人因非疾病因素死亡或永久性功能喪失,或有以下的狀況:1.手術(shù)部位或病人身份錯(cuò)誤2.院內(nèi)自殺3.輸血相關(guān)的溶血反應(yīng)4.藥物錯(cuò)誤致死5.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致的嚴(yán)重后遺癥6.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒7.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報(bào)告的事項(xiàng)病人因非疾病因素造成永久性功能降低

19、,或有一下情況:1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.異物滯留體內(nèi)需手術(shù)移除3.同時(shí)造成三個(gè)以上病人須延長(zhǎng)住院或加強(qiáng)照顧層級(jí)的病人因非疾病因素造成短期功能障礙,或有一下情況:1.因醫(yī)療意外事件造成住院事件延長(zhǎng)2同時(shí)造成1-2人須提高照顧層級(jí)的病人雖發(fā)生意外事件,凡是未造成任何傷害也無(wú)需額外的醫(yī)療照護(hù)HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA嚴(yán)重度分級(jí)機(jī)構(gòu)結(jié)果嚴(yán)重(4分)重度(3分)中度(2分)輕度(1分)員工1.因意外導(dǎo)致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導(dǎo)致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因 病需停止工作1.因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置或暫時(shí)無(wú)法工作2.二名員工因意外無(wú)法工作

20、1.只需經(jīng)濟(jì)處置,無(wú)其他后遺癥或影響訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫(yī)療處置,但不需住院僅需評(píng)估,無(wú)需額外醫(yī)療處置服務(wù)服務(wù)流程完全終止主要的服務(wù)流程停止,如手術(shù)室停止作業(yè)/門診停診 部分服務(wù)不完全服務(wù)效率降低財(cái)務(wù)因意外導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)損失估計(jì)超過(guò)100萬(wàn)因意外導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)損失估計(jì)超過(guò)10萬(wàn)因意外導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)損失估計(jì)超過(guò)數(shù)萬(wàn)財(cái)務(wù)損失在萬(wàn)元一下環(huán)境1.有毒物質(zhì)外泄導(dǎo)致中毒事件2.火警需撤離1.有毒物質(zhì)外泄但未發(fā)生中毒事件2.火警需外部支援1.非毒性物質(zhì)外泄,需外部協(xié)助2.火警初期即已控制1.非毒性物質(zhì)外泄,不需外部協(xié)助HFMEA用于臨床前瞻性管理繪制圖表-HFMEA分析

21、表失效模式評(píng)量決策樹(shù)分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴(yán)重度失效幾率危機(jī)值評(píng)量單個(gè)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)5A5A15A2HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA發(fā)生幾率分類等級(jí)分?jǐn)?shù)說(shuō)明經(jīng)常frequent4預(yù)期很短事件內(nèi)會(huì)再次發(fā)生或1年發(fā)生數(shù)次偶爾occasional3很可能再次發(fā)生或1-2年內(nèi)發(fā)生1次不常uncommon2某些情形下可能會(huì)再次發(fā)生或2-5年發(fā)生1次罕見(jiàn)remote1很少發(fā)生,只在特定情形下發(fā)生或5-30發(fā)生1次）HFMEA用于臨床前瞻性管理繪制圖表-HFMEA分析表失效模式評(píng)量決策樹(shù)分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴(yán)重度失效幾率危機(jī)值評(píng)量單個(gè)弱點(diǎn)現(xiàn)有

22、控制偵測(cè)行動(dòng)3B3B13B2HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA危機(jī)值評(píng)量矩陣幾率嚴(yán)重度等級(jí)極嚴(yán)重(4)嚴(yán)重(3)中度嚴(yán)重(2)輕度嚴(yán)重(1)經(jīng)常(4)161284偶爾(3)12963不常(2)8642罕見(jiàn)(1)4321HFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護(hù)士給藥5護(hù)士核對(duì)給藥紀(jì)錄單(MAR)潛在失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值 Sev Pro HazSco決策樹(shù)分析MAR沒(méi)有更新醫(yī)囑遺失鍵入醫(yī)囑時(shí)分心沒(méi)有依照處方給藥可能影響病人結(jié)果4 2 8上列的給藥時(shí)間不正確鍵入醫(yī)囑時(shí)不注意鍵入后的醫(yī)囑沒(méi)有雙重核對(duì)沒(méi)有依照處方給藥

23、可能影響病人結(jié)果4 3 12HFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護(hù)士給藥5護(hù)士到治療室或治療車取藥潛在失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值 Sev Pro HazSco決策樹(shù)分析藥物不正確藥房給錯(cuò)藥護(hù)士拿錯(cuò)藥可能給錯(cuò)藥而造成病人的傷害 4 3 12藥物看起來(lái)或聽(tīng)起來(lái)很象廠商制造看起來(lái)很像的藥物或取聽(tīng)起來(lái)很像的藥名給藥錯(cuò)誤可能影響病人結(jié)果 4 1 4 HFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護(hù)士給藥5C護(hù)士到病人單位給藥潛在失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值

24、Sev Pro HazSco決策樹(shù)分析護(hù)士沒(méi)有核對(duì)病人身分護(hù)士太匆忙護(hù)士粗心病人沒(méi)有辨識(shí)手圈沒(méi)有再次核對(duì)病人和給藥紀(jì)錄可能給錯(cuò)藥而造成病人的傷害4 4 16藥物給錯(cuò)途徑護(hù)士太匆忙護(hù)士粗心缺乏相關(guān)知識(shí)給藥途徑錯(cuò)誤可能影響病人結(jié)果4 2 8HFMEA用于臨床前瞻性管理繪制圖表-HFMEA分析表失效模式評(píng)量決策樹(shù)分析流程步驟潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響嚴(yán)重度失效幾率危機(jī)值評(píng)量單個(gè)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)3B3B13B2HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA Decision Tree Analysis決策圖表分析 1.該失效模式或步驟是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害? HAZ 8?2.該項(xiàng)是否為整體流

25、程中唯一的一處弱點(diǎn)? 一旦失效會(huì)造成系統(tǒng)失敗(危險(xiǎn)程度)3.是否已有有效的控制措施可偵測(cè)該失效模式的發(fā)生 ?4.該危害是否很明顯,及時(shí)缺乏控制措施也能輕易察覺(jué)? (Detectability)繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5STOPYESYESYESNONONONOYESHFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護(hù)士給藥5護(hù)士核對(duì)給藥紀(jì)錄單(MAR)失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值 Sev Pro HazSco單個(gè)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)MAR沒(méi)有更新醫(yī)囑遺失鍵入醫(yī)囑時(shí)分心沒(méi)有依照處方給藥可能影響病人結(jié)果4 2 8NNY上列的給藥時(shí)間不正

26、確鍵入醫(yī)囑時(shí)不注意鍵入后的醫(yī)囑沒(méi)有雙重核對(duì)沒(méi)有依照處方給藥可能影響病人結(jié)果4 3 12NNYHFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護(hù)士給藥5護(hù)士到治療室或治療車取藥失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值 Sev Pro HazSco單個(gè)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)藥物不正確藥房給錯(cuò)藥護(hù)士拿錯(cuò)藥可能給錯(cuò)藥而造成病人的傷害 4 3 12NNY藥物看起來(lái)或聽(tīng)起來(lái)很象廠商制造看起來(lái)很像的藥物或取聽(tīng)起來(lái)很像的藥名給藥錯(cuò)誤可能影響病人結(jié)果 4 1 4 NYSHFMEA用于臨床前瞻性管理給藥流程：護(hù)士給藥5C護(hù)士到病人單位給藥失效模式Failure

27、mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值 Sev Pro HazSco單個(gè)弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)護(hù)士沒(méi)有核對(duì)病人身分護(hù)士太匆忙護(hù)士粗心病人沒(méi)有辨識(shí)手圈沒(méi)有再次核對(duì)病人和給藥紀(jì)錄可能給錯(cuò)藥而造成病人的傷害4 4 16NNNY藥物給錯(cuò)途徑護(hù)士太匆忙護(hù)士粗心缺乏相關(guān)知識(shí)給藥途徑錯(cuò)誤可能影響病人結(jié)果4 2 8NNNYHFMEA用于臨床前瞻性管理針對(duì)造成失效模式的原因決定行動(dòng)策略排除控制接受擬定排除或控制失效模式原因的行動(dòng)方案選定評(píng)估行動(dòng)方案成效的測(cè)量方法或指標(biāo)選定負(fù)責(zé)執(zhí)行的人員或部門管理階層是否統(tǒng)一該措施HFMEA 步驟5 擬定行動(dòng)計(jì)劃與結(jié)果評(píng)價(jià)HFMEA用于臨床

28、前瞻性管理HFMEA行動(dòng)策略排除(eliminate):盡可能減少發(fā)生的機(jī)會(huì)的條件控制(control):建立屏障,讓失效模式一旦發(fā)生可輕易被察覺(jué)減輕(mitigate):降低失效模式發(fā)生后可能造成傷害的嚴(yán)重性HFMEA用于臨床前瞻性管理行動(dòng)方案的內(nèi)涵How :如何執(zhí)行?目標(biāo)為何?客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)?When:執(zhí)行時(shí)間表Who:誰(shuí)負(fù)責(zé)執(zhí)行?影響哪些部門哪些人?Where:從哪里開(kāi)始?How communicated:如何讓該知道的人知道?HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟五：確認(rèn)改善計(jì)劃和結(jié)果評(píng)值應(yīng)用危機(jī)值來(lái)計(jì)劃改善行動(dòng)以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害失效模式：5C1護(hù)士沒(méi)有核對(duì)病人身分潛在失效原因：1)護(hù)

29、士太匆忙2)護(hù)士粗心3)病人沒(méi)有辨識(shí)手圈4)沒(méi)有再次核對(duì)病人和給藥紀(jì)錄行動(dòng)1：適當(dāng)?shù)淖o(hù)士對(duì)病人比 (足夠人力)行動(dòng)2: 再培訓(xùn)HFMEA用于臨床前瞻性管理應(yīng)用FMEA來(lái)評(píng)估改變所可能產(chǎn)生的影響。行動(dòng)3：條形碼病人識(shí)別系統(tǒng)對(duì)實(shí)施條形碼病人識(shí)別系統(tǒng)后產(chǎn)生的新流程進(jìn)行FMEA危害分析步驟五：確認(rèn)改善計(jì)劃和結(jié)果評(píng)值HFMEA用于臨床前瞻性管理HFMEA WorksheetWorksheet for Process StepHFMEA Step 4 Hazard AnalysisHFMEA Step 5 Actions and OutcomeScoringDecision Tree AnalysisFa

30、ilure Mode : First evaluate failureMode beforedeterminingPotential causesPotentialCausesAction Type(Control ,Accept,Eliminate)OrRationale forStoppingActionOutcomeMeasure5A5B5C5DseverityprobabilityHazard ScoreSP Weakness?Existing ECM?Detectable?Proceed?ManagementconcurrencePersonResponsibleHFMEA用于臨床前

31、瞻性管理Step 5：Actions & OutcomesWorksheet for Process Step 3F5 : Result Misread by Tech.HFMEA Step 4 Hazard AnalysisHFMEA Step 5 Actions and OutcomeScoringDecision Tree Analysis失效模式: First evaluate failureMode beforedeterminingPotential causes潛在原因行動(dòng)類型(控制,減輕, 消除)行動(dòng)測(cè)量結(jié)果方法5C護(hù)士到病人單位給藥8NNY5Ca護(hù)士沒(méi)有核對(duì)病人身分4416N

32、NYC條形碼病人識(shí)別系統(tǒng),增加人力,流程改善3個(gè)月后的跟蹤給藥危害值,給藥錯(cuò)誤率Y5Cb藥物給錯(cuò)途徑428NNYC加強(qiáng)藥知識(shí)的培訓(xùn),加強(qiáng)double check4周后再次檢查護(hù)士核對(duì)病人的操作,Y嚴(yán)重度可能性危害值單個(gè)弱點(diǎn)?現(xiàn)有控制手段可偵測(cè)?行動(dòng)?Moderate上級(jí)同意負(fù)責(zé)人護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)FrequentHFMEA用于臨床前瞻性管理應(yīng)用FMEA來(lái)監(jiān)測(cè)和追蹤改善步驟五：確認(rèn)改善計(jì)劃和結(jié)果評(píng)值Hazard Score161284HFMEA用于臨床前瞻性管理舉例:和信治癌中心步驟一：訂定主題主題：靜脈導(dǎo)管照護(hù)目標(biāo)：降低并發(fā)癥發(fā)生的危機(jī)值HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟二：組成團(tuán)隊(duì)FMEA 編號(hào) _

33、開(kāi)始日期 _ 完成日期 _小組成員1._ 4._2._ 5._3._ 6._小組領(lǐng)導(dǎo) _是否所有受影響的區(qū)域都有代表參加? 是 / 不是是否團(tuán)隊(duì)成員代表不同層級(jí)和種類的知識(shí)? 是 / 不是誰(shuí)負(fù)責(zé)紀(jì)錄和保存紀(jì)錄?_HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟三：畫(huà)出流程目標(biāo)：降低靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥注射部位準(zhǔn)備置入導(dǎo)管123456準(zhǔn)備用物穿刺部位護(hù)理準(zhǔn)備施打者導(dǎo)管輔助裝置使用Scope3A導(dǎo)管(或人工血管)的選擇 3B注射部位選擇3C皮膚準(zhǔn)備HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟四：執(zhí)行危害分析(團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因)對(duì)過(guò)程中的每一個(gè)步驟列出所有可能的失效模式(failure modes)那就是說(shuō)，列出所有可能做

34、錯(cuò)或出問(wèn)題的情況，包括較小的和稀少的問(wèn)題，然后針對(duì)每個(gè)列出的失效模式找出所有的可能原因。導(dǎo)管(或人工血管)的選擇 注射部位選擇消毒穿刺部位HFMEA用于臨床前瞻性管理注射部位準(zhǔn)備3A導(dǎo)管(或人工血管)的選擇失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值 Sev Pro HazSco3Aa導(dǎo)管選擇型號(hào)過(guò)大血管過(guò)細(xì)或脆弱外滲造成肢體功能障礙穿刺失敗護(hù)患沖突等3Ab導(dǎo)管類型農(nóng)選擇錯(cuò)誤外漏輸液為刺激性或起泡性藥物外滲壞死造車工肢體功能障礙護(hù)患沖突等護(hù)理人員的壓力HFMEA用于臨床前瞻性管理注射部位準(zhǔn)備3B注射部位選擇失效模式Failure mo

35、de潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值 Sev Pro HazSco3Ba注射部位不適當(dāng)護(hù)理人員不了解血管解剖位置病人的血管情況不佳選擇股靜脈選擇頸內(nèi)靜脈3Bb注射失敗病人的血管情況不佳護(hù)士的技術(shù)不佳HFMEA用于臨床前瞻性管理注射部位準(zhǔn)備3C注射部位皮膚準(zhǔn)備失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值 Sev Pro HazSco穿刺部位局部感染未用無(wú)菌技術(shù)消毒劑不正確護(hù)士未能按照標(biāo)準(zhǔn)程序操作誘導(dǎo)其他并發(fā)癥延長(zhǎng)治療時(shí)間延長(zhǎng)住院日影響滿意度皮膚未干消毒劑干燥速度慢操作速度求快護(hù)理人員人力不夠濕疹感

36、染敷料不易粘貼病人不滿意接觸性皮膚過(guò)敏反應(yīng)對(duì)消毒劑過(guò)敏對(duì)敷料過(guò)敏對(duì)手套上的粉末過(guò)敏其他過(guò)敏原HFMEA用于臨床前瞻性管理步驟三：畫(huà)出流程目標(biāo)：降低靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥注射部位準(zhǔn)備置入導(dǎo)管123456準(zhǔn)備用物穿刺部位護(hù)理準(zhǔn)備施打者導(dǎo)管輔助裝置使用Scope3A3B3CHFMEA用于臨床前瞻性管理穿刺部位護(hù)理5A失效模式Failure mode潛在失效原因Causes潛在失效結(jié)果Effects嚴(yán)重度 發(fā)生率 危機(jī)值 Sev Pro HazScoHFMEA用于臨床前瞻性管理步驟三：畫(huà)出流程目標(biāo)：降低靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥注射部位準(zhǔn)備置入導(dǎo)管123456準(zhǔn)備用物穿刺部位護(hù)理準(zhǔn)備施打者導(dǎo)管輔助裝置使用Scope5A固定導(dǎo)管5B使用敷料5C維護(hù)導(dǎo)管功能HFMEA用于臨床前瞻性管理穿刺部位護(hù)理