小兒疼痛評(píng)分及護(hù)理課件(PPT 39頁(yè))

1、 SICU 朱紅梅小兒疼痛的評(píng)估和管理第1頁(yè)，共39頁(yè)。目標(biāo)小兒疼痛的評(píng)估方法小兒鎮(zhèn)痛的護(hù)理疼痛的不良影響第2頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛的不良影響（近期）一、生理指標(biāo)產(chǎn)生影響主要表現(xiàn)為心率加速、血壓升高，顱內(nèi)壓增高與血氧的飽和度降低等。二、引起腦血流變化引發(fā)周期性低氧血癥以及造成血壓波動(dòng)，可能造成再灌注損傷及靜脈瘀血，對(duì)于出生體重極低的患兒，操作性疼痛造成的生物行為改變，會(huì)使其病情加重。三、侵入性操作會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓產(chǎn)生波動(dòng)。從而誘發(fā)早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血及腦室周?chē)踪|(zhì)軟化。第3頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛的不良影響（近期）四、引起激素及代謝情況改變，一般現(xiàn)為各種激素水平升高，如血漿腎素，血漿激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素以及

2、醛固酮等，若這些血漿物質(zhì)水平發(fā)生變化會(huì)造成糖原水解、蛋白質(zhì)與脂肪發(fā)生分解，從而導(dǎo)致乳酸、血糖和酮體等水平升高，產(chǎn)生高代謝狀態(tài)，致使血糖不正常，抵抗力下降，代謝性酸中毒以及電解質(zhì)失去平衡。五、引起患兒煩躁不安、反應(yīng)能力低下等。對(duì)睡眠食欲及母嬰交流等也會(huì)產(chǎn)生影響。第4頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛的不良影響（近期）早產(chǎn)兒腦室出血和腦白質(zhì)軟化與早期氣管插管和長(zhǎng)期機(jī)械通氣造成的疼痛應(yīng)激有關(guān)袁大華，林希平。新生兒疼痛研究進(jìn)展，中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2003,8（5）：386-387第5頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛的不良影響（遠(yuǎn)期）一、患上慢性疼痛綜合征及造成身體不適，甚至有可能使今后兒童期的注意力欠集中。學(xué)習(xí)吃力。以及適應(yīng)能力不

3、強(qiáng)等問(wèn)題。疼痛刺激可能造成二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生異常變化，患兒若遭受較強(qiáng)的疼痛刺激有可能形成記憶這種不愉快的記憶町能是成年期經(jīng)神疾病或者心理疾病的直接誘因。三、過(guò)度的疼痛刺激將使新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，減弱疼痛閾值，甚至影響后期對(duì)疼痛的感知能力。第6頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛的不良影響疼痛對(duì)新生兒，尤其是接受大量操作性疼痛的早產(chǎn)兒或危重兒可造成一系列的近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，其中包括急性應(yīng)激和對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損傷和情感紊亂。向磊，劉玲。新生兒疼痛研究現(xiàn)狀，中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2009,11（8）：702-705第7頁(yè)，共39頁(yè)。評(píng)估疼痛的工具自我評(píng)估行為學(xué)評(píng)估生物學(xué)評(píng)估行為學(xué)、生物學(xué)混合評(píng)估第

4、8頁(yè)，共39頁(yè)。自我評(píng)估患兒自己評(píng)估和描述疼痛的程度,是測(cè)量疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。 需要兒童有一定的認(rèn)知和語(yǔ)言表達(dá)水平,嬰幼兒不能進(jìn)行疼痛的自我描述 第9頁(yè)，共39頁(yè)。面部表情評(píng)分法（ FPS-R） 3歲以上由六種面部表情及0-10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍，由患兒選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度；適用于具有語(yǔ)言交流能力且認(rèn)知水平正常的患兒。第10頁(yè)，共39頁(yè)。行為學(xué)評(píng)估 通過(guò)對(duì)面部表情、肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和自主反應(yīng)程度進(jìn)行綜合評(píng)分（FLACC)可用于嬰幼兒、智力殘疾兒童等的疼痛評(píng)估 由醫(yī)護(hù)人員觀察患兒115min后，根據(jù)觀察到的患兒情況與量化表中內(nèi)容對(duì)照而得，將各項(xiàng)內(nèi)容分?jǐn)?shù)相加即是總評(píng)分

5、第11頁(yè)，共39頁(yè)。 0分：放松，舒適；1-3分：輕度疼痛或者不適；4-6分：中度疼痛或者不適；7-10分：重度疼痛或者不適評(píng)分0分1分2分Face(臉) 表情自然或者微笑表情偶爾不舒服或者對(duì)周?chē)虑榈?jīng)常甚至持續(xù)出現(xiàn)下額顫動(dòng)、咬緊牙關(guān)等Leg（腿） 自然體位、放松不安、不停地動(dòng)、緊張?zhí)咄然蛘咄炔框榍鶤ctivity（活動(dòng)度） 靜臥、體位自然、活動(dòng)自如扭動(dòng)、局促不安、緊張身體呈弓形、僵硬或痙攣Cry（哭鬧） 不哭（清醒或睡眠）呻吟或嗚咽、偶爾抱怨連續(xù)哭吵、尖叫或者抽泣，經(jīng)常抱怨Consolability（可安慰性） 提供喜歡的玩具或者食物等就容易被安慰、滿足、放松對(duì)撫摸、擁抱等有效，談話、玩

6、具、食物等可分散注意力無(wú)論提供什么都很難被安慰行為學(xué)評(píng)估- FLACC（2M-7Y）第12頁(yè)，共39頁(yè)。謝 謝 ！第13頁(yè)，共39頁(yè)。生物學(xué)評(píng)估 根據(jù)各種疼痛導(dǎo)致生物學(xué)指標(biāo)改變進(jìn)行評(píng)估 仍在尋找客觀指標(biāo):生物學(xué)疼痛反應(yīng)包括心率、迷走神經(jīng)張力（副交感神經(jīng)的抑制對(duì)心臟的影響）、血壓、呼吸頻率、氧飽和度等 并不是疼痛的特異性評(píng)估方法 ，需結(jié)合其他方法第14頁(yè)，共39頁(yè)。行為學(xué)、生物學(xué)混合評(píng)估評(píng)估時(shí)要求生命體征在最后測(cè)量，以免驚醒患兒；睡眠障礙是基于記錄1小時(shí)前的觀察結(jié)果。疼痛評(píng)分是由醫(yī)護(hù)人員觀察或測(cè)量患兒后，根據(jù)觀察或測(cè)量的患兒實(shí)際情況與量化表中內(nèi)容對(duì)照而得，將各項(xiàng)內(nèi)容分?jǐn)?shù)相加即是總評(píng)分；第15頁(yè)，

7、共39頁(yè)。NIPS評(píng)估量表（新生兒和1歲的嬰兒）評(píng)分0分1分2分面部表情肌肉放松：面部表情平靜，中性表情皺眉頭：面部肌肉緊張，眉頭和下巴都有皺紋（負(fù)面的面部表情鼻子、嘴巴和下巴）哭鬧不哭：安靜、不哭嗚咽：間斷的、輕微的哭泣大哭：大聲尖叫、聲音不斷響亮的、刺耳的、持續(xù)的呼吸形態(tài)放松：孩子平常的狀態(tài)呼吸形態(tài)改變：不規(guī)則、比平?？?，噎住、屏氣手臂放松或受限：沒(méi)有肌肉的僵直，偶爾手臂隨機(jī)的的運(yùn)動(dòng)屈曲、伸展：緊張、手臂伸直、很快地伸展或屈曲腿放松或受限：沒(méi)有肌肉的僵直，偶爾腿部隨機(jī)的運(yùn)動(dòng)屈曲、伸展：緊張、手臂伸直、很快地伸展或屈曲覺(jué)醒的狀態(tài)入睡、覺(jué)醒：安靜、平和、入睡或覺(jué)醒或平靜的緊急、局促不安：激惹評(píng)

8、估早產(chǎn)兒和足月兒操作性疼痛，如靜脈穿刺、腰穿等。第16頁(yè)，共39頁(yè)。CRIES量表法（胎齡3260周）總分最低0分，最高10分。分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。 第17頁(yè)，共39頁(yè)。有效地評(píng)估疼痛，必須與患兒、患兒家長(zhǎng)進(jìn)行交流按時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何治療后應(yīng)評(píng)估其效果和不良反應(yīng)q4h評(píng)估一次，鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用后半小時(shí)需評(píng)估。評(píng)估注意事項(xiàng)第18頁(yè)，共39頁(yè)?；颊咧髟V是金標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的疼痛評(píng)估量表避免評(píng)估的偏差性（聯(lián)合使用多種方法）新生兒和嬰兒可以使用CRIES、 NIPS3-7歲的兒童可以使用面部表情量表進(jìn)行疼痛評(píng)分7歲以上的兒童，可以使用數(shù)字評(píng)估量表不能良好溝通的小兒均可使

9、用行為學(xué)評(píng)估方法如FLACC疼痛評(píng)估仍是制約鎮(zhèn)痛發(fā)展的瓶頸小結(jié)：第19頁(yè)，共39頁(yè)。護(hù)理人員要求小兒鎮(zhèn)痛的護(hù)理1非藥物干預(yù)措施2藥物治療護(hù)理3第20頁(yè)，共39頁(yè)。護(hù)理人員要求提供希望角色操作時(shí)動(dòng)作輕柔、熟練取合適的操作時(shí)間取采用疼痛管理技巧成為一個(gè)教練一直保持平靜關(guān)于哭成立專(zhuān)業(yè)疼痛護(hù)理小組第21頁(yè)，共39頁(yè)。專(zhuān)業(yè)疼痛護(hù)理小組1、制定疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)確定對(duì)疼痛常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目2、建立健全并不斷完善疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)制度，檢查標(biāo)準(zhǔn)；3、給予護(hù)士相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)改變護(hù)士忽略疼痛的傳統(tǒng)觀念；將疼痛放在與脈搏、體溫、呼吸及血壓相同的位置作為第五項(xiàng)生命體征的指標(biāo)4、疼痛質(zhì)控管理第22頁(yè)，共39頁(yè)。我們所用的語(yǔ)言避免負(fù)

10、面的詞語(yǔ)用能減輕疼痛和痛苦的話語(yǔ)注意身體不痛的地方疼痛的正常狀態(tài)疼痛會(huì)結(jié)束第23頁(yè)，共39頁(yè)。非藥物干預(yù)措施提供安靜舒適的環(huán)境:及時(shí)處理監(jiān)視器報(bào)警得聲音，降低交談音量，對(duì)噪音的控制：低于60分貝電話65分貝說(shuō)話80分貝，監(jiān)視器報(bào)警5585分貝；突發(fā)的噪音危害更大第24頁(yè)，共39頁(yè)。非藥物干預(yù)措施新生兒撫摸一內(nèi)啡肽可釋放輕撫所帶來(lái)的溫和刺激，對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行改變以及在5一羥色胺的作用下能夠滿足新生兒對(duì)情感的需求，幫助其消除孤獨(dú)恐懼感、緩解焦慮不安等癥狀，減少應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到緩解疼痛的目的第25頁(yè)，共39頁(yè)。非藥物干預(yù)措施非營(yíng)養(yǎng)性吸允（nun nutritional suck,NNS）是指在嬰幼兒口

11、中放置安慰奶嘴增加其自然吸吮，但不給予母乳或者其他液體。NNS對(duì)口腔觸覺(jué)受體的給予刺激，從而提高疼痛閾值使5-HT的釋放量增多進(jìn)而產(chǎn)生止痛效果。第26頁(yè)，共39頁(yè)。非藥物干預(yù)措施口服服用蔗糖水或葡萄糖水蔗糖水具有的甜味對(duì)內(nèi)源性阿片進(jìn)行刺激，而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的在實(shí)施致痛性操作之前服用濃度適宜的蔗糖水2毫升可產(chǎn)生良好的止痛效果。葡萄糖水也具有止痛療效。但效果不及蔗糖水。第27頁(yè)，共39頁(yè)。非藥物干預(yù)措施其他：合適的臥位冷熱療法分散注意力被動(dòng)：觸摸或輕拍患兒、環(huán)抱、音樂(lè)、講故事主動(dòng)：吹泡泡、玩游戲、唱歌、想象美好事件第28頁(yè)，共39頁(yè)。第29頁(yè)，共39頁(yè)。藥物治療護(hù)理監(jiān)測(cè)并記錄患兒的呼吸頻率、心率、血壓

12、（收縮壓/舒張壓）；血氧飽和度；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和二氧化碳（PaCO2）；觀察并記錄出現(xiàn)的并發(fā)癥;鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用后半小時(shí)需進(jìn)行疼痛評(píng)估一次.第30頁(yè)，共39頁(yè)。不良反應(yīng)觀察呼吸抑制頭暈術(shù)后惡心嘔吐（PONV）嗜睡瘙癢尿潴留第31頁(yè)，共39頁(yè)。記錄大于2個(gè)月疼痛評(píng)估表（修改）.lnk0-2個(gè)月疼痛評(píng)估表（修改）.doc1區(qū)疼痛護(hù)理質(zhì)量.XLS第32頁(yè)，共39頁(yè)。ICU病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)程序化鎮(zhèn)靜第33頁(yè)，共39頁(yè)。程序化鎮(zhèn)靜定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。第34頁(yè)，共39頁(yè)。程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估和監(jiān)測(cè)每日喚醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛撤離第35頁(yè)，共39頁(yè)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛表格).doc第36頁(yè)，共39頁(yè)。ICU病人的鎮(zhèn)痛無(wú)論是否需要鎮(zhèn)靜，對(duì)所有重癥患兒都應(yīng)使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛應(yīng)定期進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)和記錄，作為當(dāng)前鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法語(yǔ)言交流患兒應(yīng)根據(jù)疼痛的相關(guān)行為和生理指標(biāo)評(píng)價(jià)（應(yīng)當(dāng)考慮局部或區(qū)域麻醉技術(shù)對(duì)較大兒童，患者自控麻醉裝置很有幫助推薦為緩解嚴(yán)重疼痛持續(xù)靜脈滴注嗎啡和芬太尼非甾體類(lèi)抗炎藥和撲熱息痛可作為阿片