壓瘡的預(yù)防與護(hù)理-PPT課件 (2)

1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理pressssure ulcers我們的目標(biāo)是建立主動(dòng)預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施熟悉壓瘡的分期及各期護(hù)理要點(diǎn)什么是壓瘡?定義:皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。預(yù)防為何重要？ 目前國內(nèi)觀念接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的34倍預(yù)防第一步：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估！研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是簡(jiǎn)便的最具預(yù)測(cè)能力的方法。Braden評(píng)分表項(xiàng)目1分 2分 3分 4分深昏迷感覺完全受限非常受限輕度受限未受損1分潮濕持續(xù)潮

2、濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕3分活動(dòng)力限制臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走1分移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限1分營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好2分摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題2分 共10分分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。有危險(xiǎn)（15-18）* 經(jīng)常翻身最大限度的活動(dòng)如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)（13-14）* 使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30側(cè)臥姿勢(shì)使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動(dòng)高度危險(xiǎn)（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30側(cè)臥姿勢(shì)

3、最大限度的活動(dòng)極高度危險(xiǎn)（9或以下）* 采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素1、仰 臥 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側(cè) 臥 位髖部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 內(nèi)外踝部注意：使用便盆搬運(yùn)患者上下床或送患者去做輔助檢查時(shí) 避免潮濕和浸漬誤區(qū)1：使用爽身粉誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：使用烤燈 營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。補(bǔ)充血漿、白蛋白。重點(diǎn)1:翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：9

4、0翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。 （交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）細(xì)節(jié)2：1、皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高而不是拖拽患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。發(fā)生壓瘡該怎么辦？壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的部位，大小，分期組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情

5、況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病 都需要做記錄NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）：淤血紅潤期期（Stage ）：炎性浸潤期期（Stage ）：淺度潰瘍期期（Stage ）：深度潰瘍期不明確分期 Unstageable可疑的深部組織損傷照片不明確分期PU照片期壓瘡剖面圖和患者照片期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼處理原則： 解除局部受壓改善局部血運(yùn) 去除危險(xiǎn)因素 避免壓瘡進(jìn)展期壓瘡組織剖面圖和患者照片二期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸

6、收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。 濕性愈合！期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片三、四期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長 1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液 沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。 -期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長鹽水紗