食管胃腸道間質(zhì)瘤課件

1、食管胃腸道間質(zhì)瘤 (esophagealgastrointestinal stromal tumors, EGISTs) 食管間葉源性腫瘤包括平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、血管腫瘤等 。Mazur等在1983年首次提出這一概念 胃腸道間質(zhì)瘤。間質(zhì)瘤是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，長(zhǎng)期以來(lái)一直被診斷為平滑肌（肉）瘤或（惡性）神經(jīng)鞘瘤 。隨著免疫組化、電鏡和分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)該腫瘤存在c-kit基因突變及其蛋白表達(dá)，才有了突破性進(jìn)展 。組織學(xué)上多由未分化或多能的梭型或上皮樣細(xì)胞組成；免疫組化CD117 和CD34 常陽(yáng)性表達(dá)。 間質(zhì)瘤在性質(zhì)上與其他腫瘤不甚相同，從其生物學(xué)性質(zhì)上可分為良性、交界性和

2、惡性 。但現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為沒(méi)有完全良性的間質(zhì)瘤，根據(jù)危險(xiǎn)度分型分為極低危，低危，中等危險(xiǎn)，高危。GISTs惡性指標(biāo)腫瘤具有浸潤(rùn)性(肌層浸潤(rùn)，粘膜浸潤(rùn))。腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)近臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。潛在惡性指標(biāo)腫瘤直經(jīng)5.0cm核分裂相5/50HPF腫瘤出現(xiàn)壞死腫瘤細(xì)胞有明顯異型性判斷良惡性標(biāo)準(zhǔn)具備1項(xiàng)惡性指標(biāo)或2項(xiàng)及以上潛在惡性指標(biāo)診斷惡性GISTs。僅有1項(xiàng)潛在惡性指標(biāo)為交界性GISTs。沒(méi)有上述指標(biāo)為良性。食管平滑肌瘤與間質(zhì)瘤不同特點(diǎn)發(fā)病年齡輕。瘤細(xì)胞稀少，形態(tài)單一。a-SMA(+),CD117(-),CD34(-)。無(wú)c-kit基因突變。發(fā)病年齡較大。瘤細(xì)胞形態(tài)多變,排列結(jié)構(gòu)多樣。a-SMA(-),CD1

3、17(+),CD34(+)有c-kit基因突變。臨床治療以外科手術(shù)治療為首選，完整切除是提高療效的關(guān)鍵。無(wú)瘤操作及術(shù)中防止腫瘤破潰。術(shù)后復(fù)發(fā)或不能手術(shù)病人可選擇腫瘤分子靶向藥物治療(格列衛(wèi)，Glivic)。食道間質(zhì)瘤食道下端間質(zhì)瘤（外生性）食道間質(zhì)瘤15 胃原發(fā)的間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤大小（厘米）有絲分裂率生物學(xué)行為預(yù)測(cè)25核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：0% 5核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：0%2，55核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：1.9% 5核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：16%5，105核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：3.6% 5核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：55%105核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：12% 5核分裂50H

4、PFs復(fù)發(fā)率：86%16 小腸原發(fā)的間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤大?。ɡ迕祝┯薪z分裂率生物學(xué)行為預(yù)測(cè)25核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：0% 5核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：50%2，55核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：4.3%-8.3% 5核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：50%-73%5，105核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：24% 5核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：85%105核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：34%-52% 5核分裂50HPFs復(fù)發(fā)率：86%-90%GIST手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)于D2 cm的局限性胃GIST（1）無(wú)癥狀者一旦確診，應(yīng)根據(jù)其在內(nèi)鏡或內(nèi)鏡超聲下是否合并邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性等因素選擇治療方式。如無(wú)上述因素，

5、應(yīng)定期行內(nèi)鏡或內(nèi)鏡超聲隨訪(fǎng)，如在隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，應(yīng)考慮手術(shù)切除；對(duì)于不能堅(jiān)持隨訪(fǎng)者，應(yīng)與病人討論是否行早期干預(yù)；如合并以上不良因素，應(yīng)積極手術(shù)切除。（2）伴出血或腹痛等臨床癥狀者，應(yīng)積極行手術(shù)切除。GIST手術(shù)適應(yīng)癥 對(duì)于D2 cm的局限性胃GIST （1）評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證、能達(dá)到R0 切除者，可直接行手術(shù)切除。（2）臨界可切除或雖可切除但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、需要行聯(lián)合臟器切除或嚴(yán)重影響臟器功能者，術(shù)前宜先行甲磺酸伊馬替尼治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。GIST手術(shù)適應(yīng)癥不可切除的原發(fā)、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)GIST （1）在甲磺酸伊馬替尼治療過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，如果出現(xiàn)手術(shù)機(jī)會(huì)，可在療效達(dá)到最大反應(yīng)時(shí)行手術(shù)切

6、除全部或部分病灶。（2）為緩解癥狀，在甲磺酸伊馬替尼治療基礎(chǔ)上，可以謹(jǐn)慎選擇全身情況良好的病人，盡可能切除更多的病灶。急診手術(shù)適應(yīng)證:在GIST引起完全性腸梗阻消化道穿孔保守治療無(wú)效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時(shí),須行急診手術(shù)GIST的手術(shù)原則 盡量爭(zhēng)取達(dá)到R0切除GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,除非有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象,一般情況下不必常規(guī)清掃術(shù)前或術(shù)中腫瘤破裂是預(yù)后較差的主要原因之一，因此在完整切除腫瘤的同時(shí)，應(yīng)避免腫瘤的破裂和術(shù)中的播散,因此術(shù)中探查要細(xì)心輕柔GIST很少有組織間浸潤(rùn)生長(zhǎng)，在完整切除前提下，推薦行所在器官有限的部分切除。如果GIST 與鄰近器官緊密愈著或浸潤(rùn)，必

7、要時(shí)應(yīng)將腫瘤連同器官受累部分整塊切除。R1切除是指切除腫瘤標(biāo)本的鏡下切緣有腫瘤殘留，沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明再次手術(shù)可能有生存獲益，一般不主張?jiān)俅窝a(bǔ)充手術(shù)。 分子靶向藥物治療原則 (一) GIST術(shù)前治療 1. 術(shù)前治療的意義:（1）有效減小腫瘤體積，降低臨床分期，縮小手術(shù)范圍，最大程度地保留器官功能，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高病人術(shù)后生存質(zhì)量。（2）對(duì)于瘤體巨大、術(shù)中破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較大的病人，可以減少醫(yī)源性播散的可能性。（3）減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。 2. 術(shù)前治療的適應(yīng)證:推薦術(shù)前治療前行基因檢測(cè)突變分析，以排除對(duì)伊馬替尼治療耐藥的基因型。 (1)術(shù)前估計(jì)難以達(dá)到R0切除;(2)腫瘤體積巨大(大于10 cm),

8、術(shù)中易出血破裂,可能造成醫(yī)源性播散;(3)特殊部位的腫瘤(如胃食管結(jié)合部十二指腸低位直腸等),手術(shù)易損害重要臟器的功能;(4)腫瘤雖可以切除,但估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,術(shù)后復(fù)發(fā)率死亡率較高;(5)估計(jì)需要進(jìn)行多臟器聯(lián)合切除手術(shù) 3.術(shù)前治療時(shí)間治療劑量及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇:達(dá)到腫瘤最佳療效后（通常612 個(gè)月）可進(jìn)行手術(shù) ，推薦伊馬替尼的術(shù)前治療初始劑量從400 mg/d 提高至600 mg/d。腫瘤發(fā)生進(jìn)展的患者，如可完整切除病灶，應(yīng)及時(shí)停用藥物，準(zhǔn)備手術(shù)治療。 4. 術(shù)前停藥時(shí)間及術(shù)后治療時(shí)間:停藥1周左右，術(shù)后,原則上只要患者胃腸道功能恢復(fù)且能耐受藥物治療,應(yīng)盡快進(jìn)行藥物治療。 (二) GIST術(shù)后

9、治療 1. 輔助治療適應(yīng)證:中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，基因突變分析對(duì)于輔助治療的臨床決策非常關(guān)鍵。輔助治療前需進(jìn)行c-kit和PDGFR- 基因突變檢測(cè)。 2.輔助治療劑量和時(shí)限:目前推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400 mg/d;治療時(shí)限:對(duì)于中?；颊?應(yīng)至少給予伊馬替尼輔助治療1年;高危患者,輔助治療時(shí)間為3年 (三) 轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或不可切除GIST的治療 伊馬替尼是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)或不可切除GIST的一線(xiàn)治療藥物,初始推薦劑量為400 mg/d 對(duì)于c-kit外顯子9突變的GIST患者,初始治療可以給予伊馬替尼600 mg/d，中斷伊馬替尼治療將導(dǎo)致病情反復(fù),腫瘤快速進(jìn)展伊馬替尼標(biāo)準(zhǔn)劑量失敗后的治療選擇: 1)局限性進(jìn)展:表現(xiàn)為伊馬替尼治療期間,部分病灶出現(xiàn)進(jìn)展,而其他病灶仍然穩(wěn)定甚至部分緩解在手術(shù)可以完整切除局灶進(jìn)展病灶的情況下,建議實(shí)施手術(shù)治療,術(shù)后可繼續(xù)原劑量伊馬替尼或增加劑量治療對(duì)于部分無(wú)法實(shí)施手術(shù)的GIST肝轉(zhuǎn)移患者,動(dòng)脈栓塞與射頻消融治療也可以考慮作為輔助治療方式;而不宜接受局部治療的