高血壓基礎知識部分課件

1、主要內容血壓形成和生理調節(jié)機制血壓監(jiān)測和血壓標準高血壓什么是血壓（Blood Pressure, BP)血壓是指血液在血管內流動時，對血管壁產生的單位面積側壓。當心臟收縮時，動脈內的壓力最高，此時壓力稱為收縮壓(SBP)心臟舒張時，動脈彈性回縮產生的壓力稱為舒張壓(DBP)血液對血管壁的壓力計量單位mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕) 1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕) 10kPa (千帕)=75mmHg(毫米汞柱) 血壓產生的機制 平均動脈血壓 心排血量 X 外周阻力心排血量 體液容量心率心肌收縮力外周阻力血管壁順應性血管的舒、縮狀態(tài)動物在長期的進化過程中，對心血管活動的調節(jié)機

2、制漸趨完善。調節(jié)：神經、體液、自身調節(jié)。 血壓的生理調節(jié)神經調節(jié)體液調節(jié)局部調節(jié)1心臟的神經支配(1)心交感神經作用：心交感節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素,與心肌細胞膜上的受體結合，膜對Ca2+通透性,使心臟活動增強。表現(xiàn)為：正性變時作用：心率加快；正性變力作用：心肌收縮力加強；正性變傳導作用：房室傳導速度加快。 (2)心迷走神經作用：節(jié)后纖維末梢釋放ACh與心肌細胞膜上M型受體結合，引起心臟活動抑制。表現(xiàn)為：負性變時作用：心率減慢；負性變力作用：心房肌和心室肌收縮力減弱；負性變傳導作用：不應期縮短、房室傳導速度減慢一、 神經調節(jié) 2血管的神經支配 血管平滑肌的舒縮活動稱為血管運動。支配血管平滑肌的

3、神經纖維稱為血管運動神經纖維，包括：（1）縮血管神經纖維 縮血管神經纖維又稱交感縮血管纖維。安靜狀態(tài)下，交感縮血管持續(xù)發(fā)放低頻率（低于10次s）的沖動，稱為交感縮血管緊張性活動。其節(jié)后纖維末梢釋去甲腎上腺素。（2）舒血管神經纖維交感舒血管纖維：主要參與機體的防御性反應。副交感舒血管纖維：參與調節(jié)局部血流，對外周阻力影響小。 3心血管反射 (1)頸動脈竇和主動脈弓壓力感受性反射（減壓反射）反射效應：當動脈血壓壓力感受器傳入沖動沿竇N、主動脈N傳入延髓中樞心迷走緊張、心交感緊張、交感縮血管緊張心率心輸出量外周血管阻力故動脈血壓。生理意義：是一種負反饋調節(jié)機制。在心輸出量、外周血管阻力、血量等突變情

4、況下，壓力感受性反射對動脈血壓進行快速調節(jié)作用,使動脈血壓保持相對的穩(wěn)定3心血管反射（2）頸動脈體和主動脈弓化學感受性反射當血液中缺O(jiān)2、PCO2、H+刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器竇神經和主動脈神經傳入到中樞興奮呼吸中樞呼吸加深加快，反射地引起心率加快；當血液中兒茶酚胺使血管平滑肌收縮。在整體中總的表現(xiàn)為：心率、心輸出量，血壓，皮膚和內臟的血流量，以保證腦和心臟有足夠的血供壓力及化學感受器 二、體液調節(jié) 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 腎上腺素和去甲腎上腺素 血管升壓素(抗利尿激素) 血管內皮生成的血管活性物質 激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) 心房鈉尿肽 前列腺素(PG) 阿片肽 組胺1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)

5、血管緊張素主要作用:全身微動脈強烈收縮R Bp(是NE的40倍)。交感N末梢釋放NE。交感縮血管N緊張性引起渴覺；腎上腺皮質球狀帶醛固酮。 作用腎上腺素去甲腎上腺素興奮受體：受體 受體心臟：心率（整體） 心輸出量血管：皮膚內臟血管收縮肌肉肝臟血管收縮 總外周阻力血壓：收縮壓 舒張壓平均動脈壓 臨床應用強心藥生壓藥2.腎上腺素與去甲腎上腺素機制: 自身調節(jié) (一)代謝性自身調節(jié)機制: (二)肌源性自身調節(jié)機制 血管的灌注壓 對血管平滑肌的牽拉 血管平滑肌的肌源性活動血管收縮氧分壓降低代 謝 產 物局部血管舒張局部血流量組織代謝三、局部血流調節(jié)四、動脈血壓的長期調節(jié)主要通過腎-體液控制系統(tǒng)對體內細

6、胞外液量的調節(jié)來實現(xiàn)。神經調節(jié)一般是快速的、短期內的調節(jié)。主要內容血壓形成和生理調節(jié)機制血壓監(jiān)測和血壓標準高血壓血壓監(jiān)測診室血壓動態(tài)血壓家測血壓 正確的血壓測量 measureBP.avi動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷夜間最低610am及48pm各有一峰6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg)10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg)平均血壓變化 -20-15-10-50時間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物 A藥物 B診室血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓 給藥Neutel JM, Blood Pr

7、essure Monitoring 2001, 6: 9-16.血壓的“點”與“全景”：診室血壓與動態(tài)血壓中國高血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓 120 80 正常高值120-13980-89高血壓14090 1級高血壓（輕度）140-15990-99 2級高血壓（中度）160-179100-109 3級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140902005年中國高血壓防治指南高血壓患者可能存在血壓節(jié)律的異常血壓的波動類型（1）杓型血壓（2）非杓型血壓10%20%10%夜間血壓下降時間血壓時間血壓夜間血壓下降主要內容血壓形成和生理調節(jié)機制血壓監(jiān)測和血壓標準

8、高血壓高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上多次重復血壓測定的平均值為依據(jù)。什么是高血壓26 | Lotensin Orientation Training | Qiu Xinhai | Aug, 2009| Internal Use Only如何診斷高血壓？國際統(tǒng)一標準：收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg以非藥物狀態(tài)下，2次或2次以上，非同日，多次重復血壓測定的平均值為依據(jù)一旦診斷，必須進一步檢查有

9、無引起高血壓的基礎疾病存在1. 50%無癥狀2. 一般癥狀: 頭暈, 頭疼及頸部發(fā)硬。 嚴重者可出現(xiàn)惡心,嘔吐。3. 靶器官損害的臨床表現(xiàn)(并發(fā)癥)高血壓的臨床表現(xiàn)為什么會有高血壓？高血壓的分類原發(fā)性高血壓-占95% (原因不明)危險因素：遺傳基因、肥胖、缺乏運動、高鹽高脂飲食、老年、飲酒過量、精神壓力等繼發(fā)性高血壓-占5%腎臟疾病、腎動脈狹窄腎上腺疾病長期應用糖皮質激素等原發(fā)性高血壓危險因素遺傳和基因因素：高血壓病有明顯的遺傳傾向，據(jù)估計人群中至少2040的血壓變化事遺傳決定的。超重和肥胖：超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險因素，同時也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。缺少體力活動：體力活動減少

10、是造成超重肥胖的重要原因之一。飲酒：每日飲酒量與血壓呈線型正相關。膳食高鈉鹽：膳食中鈉鹽攝入量與人群血壓水平和高血壓患病率密切相關。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。高血壓流行病學全球有6億人口受到高血壓的侵害(WHO)校正年齡和性別后，35-64歲成人高血壓定義為血壓 140/90 mmHg 或正在接受治療Wolf-Maier et al. JAMA 2003;289:2363938%28%歐洲及美國成人高血壓患病率 (%)42%38%47%49%55%意大利瑞典英國西班牙芬蘭德國美國高血壓的患病率隨著年齡增長而升高20-39歲40-5

11、9歲60歲6.7%65.2%高血壓患病率 (%)Brown. BMJ 2006;332:833619992002評估非養(yǎng)老院里的美國成年人， 數(shù)據(jù)來自美國疾病預防和控制中心29.1%2006年中國心血管病報告：中國有2億高血壓患者中國各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)東部19%(0.3)Circulation. 2008;118:2679-2686中國心血管病報告2006年*數(shù)據(jù)源自2002年中國營養(yǎng)和健康調查北方27%(1.2)我國高血壓患病率持續(xù)增長2002 年，我國成人高血壓患者1.6 億，患病率達18.8中國高血壓

12、防治指南 (2005 年修訂版)我國歷次全國調查高血壓患病率(%)20.00%16.00%12.00%8.00%4.00%0.00%7.73%195919801991200218.80%13.58%5.1%60%75%36%Dongfeng Gu et al, Journal of Hypertension. 27(4):721-729, April 2009.我國高血壓引起心血管事件發(fā)病/死亡率相對風險隨血壓升高顯著增加多因素調整后的相對風險(RR)169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究，患者血壓來自于1991年測量的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年調整的因素包括：年齡、性別、教育水平、

13、吸煙、酗酒、體力活動、高血壓治療、BMI、心血管或糖尿病病史、地理區(qū)域（南方或北方）、城鄉(xiāng)等多因素調整后的相對風險(RR)Ptrend0.0001Ptrend0.00012005年，我國233萬人因高血壓過早死亡Jiang He, Dongfeng Gu, et al. The LANCET. 2009;21;374:1765-72.心血管疾病腦血管疾病冠心病784.2438.5658.74177143.6死亡病例絕對值(103)169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究，患者血壓來自于1991年測量的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年過早死亡定義為死亡年齡小于2005年我國人群平均壽命（男性7

14、2歲，女性75歲）我國高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)三高現(xiàn)狀1.發(fā)病率高:18.8%2.致殘率高:高血壓所致中風存活者600萬, 其中75%殘疾3.死亡率高:中風每年死亡超過100萬 41三低現(xiàn)狀1.知曉率低：30.2% 美國70 2.治療率低：24.7% 美國50 3.控制率低：6.1% 美國40 我國高血壓控制情況雖然與1991年相比，2002年我國高血壓控制率已提高了2倍但與發(fā)達國家相比差距較大，仍有90以上的患者血壓未得到有效控制中國高血壓防治指南 (2005 年修訂版)中國2002中國199126.312.12.830.224.76.1百分比 (%)知曉率治療率控制率0102030405060

15、百分比 (%)美國200404080206075.565.136.81992-199419982002BP未達標BP達標2006年中國心血管病報告0%20%40%60%80%100%87.3%80.1%75%12.7%19.9%25.0%87.3%80.1%75%12.7%19.9%25%45.1%?2009年我國血壓控制情況2009年我國血壓控制現(xiàn)狀如何？Survey of hyperTensive pAtienTs blood pressUre control rate in clinic Service兩大權威機構聯(lián)合發(fā)起并主辦China STATUS -2009年中國最新血壓控制數(shù)據(jù)C

16、hina STATUS患者分布覆蓋全國22個城市，92家三甲醫(yī)院，共入組5086例患者城市佛山寧波蘇州重慶溫州大連北京上海杭州廣州深圳患者例數(shù)7050505053501356954430410150城市廈門南京武漢福州沈陽成都濟南青島烏魯木齊西安天津患者例數(shù)1003592001501511059910099100100 性別人數(shù)均值標準差身高（厘米）男2603170.3 5.9女2475158.5 5.3體重（公斤）男260372.9 11.0女247562.4 11.1腰圍（厘米）男258790.4 11.0女245884.8 11.2體重指數(shù) BMI男260225.1 3.5女247524

17、.8 4.1年齡（歲）男260360.6 13.0女247261.4 12.0患者特征-BMI均值顯示調查人群為超重人群934例1380例1285例434例以2級高血壓和3級高血壓患者為主高血壓患者血壓水平分布 不詳11.4%5.8%2.3%2.7%9.4%3.9% 否45.4%71.5%60.6%93.4%80.5%77.8% 是 43.2%22.6%37.1%4.0%10.2%18.3%本次調查的高血壓患者最常見的合并疾病依次為 血脂異常、 糖尿病、冠心病及腎功能不全患者常見伴發(fā)疾病百分比血壓達標率*（糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg）31.1%血壓1

18、40/90mmHg45.1%患者血壓達標率情況* 單因素Logistic 回歸分析結果，P0.05與1級高血壓患者相比達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg* 單因素Logistic 回歸分析結果，P0.05與1級高血壓患者相比二級和三級高血壓患者達標率顯著降低達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg伴發(fā)疾病導致患者血壓達標率降低* 多元Logistic 回歸分析結果，P120/80mmHg時，卒中發(fā)生率呈直線上升血壓每上升 20/10 mmHg，心腦血管死亡風險增加兩倍*115/75135/85155/95 對

19、照：1倍風險心、腦血管死亡風險02486175/1058倍風險收縮壓/舒張壓 (mmHg)Lewington et al. Lancet 2002;360:190313*入選患者年齡4069 歲2倍風險4倍風險卒中和缺血性心臟病與年齡及收縮壓水平正相關死亡率*收縮壓 (mmHg)5059 y6069 y7079 y8089 y卒中年齡25612864321684210120140160180缺血性心臟病收縮壓 (mmHg)5059 y6069 y7079 y8089 y4049 y25612864321684210120140160180*Floating absolute risk and

20、95% CI年齡Lewington et al. Lancet 2002;360:190313死亡率*平均收縮壓每降低2mmHg,心血管風險降低 710%61個前瞻性, 觀察性研究的薈萃分析，100萬患者，1270萬人年平均收縮壓降低2 mmHg卒中風險降低10%缺血性心臟病風險降低7%Lewington et al. Lancet 2002;360:1903131、心臟損害 心肌梗死、心絞痛、心衰、心律失常2、腦損害 腦出血、腦梗死、腦卒中3、腎損害4、視網膜損害高血壓導致的靶器官損害高血壓收縮失調后負荷動脈損傷左室肥厚 心肌氧需求舒張失調心衰加速動脈粥樣硬化血管壁彈性減弱冠脈腦動脈/頸動脈

21、主動脈腦動脈出血腎眼心肌氧供血栓和動脈栓塞主動脈瘤和夾層心肌缺血和梗塞卒中腎動脈硬化和腎衰視網膜病變高血壓的靶器官損傷心臟損害：胸悶,氣短及心前區(qū)疼，心肌肥厚、心絞痛,心肌梗塞及心力衰竭腦血管損害：一側肢體運動及感覺的障礙，缺血及出血性腦卒中，短暫性腦缺血（TIA）腎臟損害：夜尿增多,微蛋白尿及蛋白尿，血肌酐增高血管損害：頸動脈血管狹窄-出現(xiàn)頭暈；髂動脈斑塊狹窄-下肢無力及疼痛占循環(huán)血量14%占循環(huán)血量25% 心血管病的危險因素 心血管疾病的危險因素血壓水平男性55歲，女性65歲 吸煙 脂質異常糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史腹部肥胖C反應蛋白1mg/dl伴有危險因素的高血壓患者心血管疾病發(fā)病率/病

22、死率更高無12超過80%的高血壓患者有額外的危險因素0102040303危險因素的數(shù)量414%40%32%12%2%Mancia et al. J Hypertens 2004;22:517高血壓患者 (%)靶器官的損害（TOD）左心室肥厚 頸動脈內膜中層增厚（CIMT） 血清肌酐輕度升高 微量白蛋白尿尿蛋白30-300mg/24h尿白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol) 女性31mg/g(3.5mg/mmol)并存的臨床情況腦血管病缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心急梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能受損、蛋白尿、腎功能衰竭糖

23、尿病外周血管疾病視網膜病變ESHESC指南：血壓和心血管危險平均危險低危中危高危平均危險血壓(mmHg)正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891級SBP 140-159或DBP 90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP 120-129或DBP 80-84其他RF、OD或疾病無其他RF1-2RF3RF、MS、OD或疾病確診的心血管或腎臟疾病低危低危極高危極高危極高危極高危極高危高危高危高危極高危極高危RF：危險因素；OD：亞臨床器官損害；MS：代謝綜合征Task Force of ESHESC. J Hypert

24、ens 2007;25:110587中危中危中危高血壓的治療目的最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險Q:降低血壓是唯一的嗎？如果一個人血壓為138/80mmHg，伴隨有血管、心臟、腎臟等損害，這個人發(fā)生心血管疾病的危險就大；相反，如果另外一個人的血壓值和他的相同，但不伴隨器官損害，那么，此人心臟病發(fā)作或中風的危險就小。 中國高血壓治療指南（2005年修訂版）血壓控制目標值高血壓患者 140/90 mmHg老年患者 150/90 mmHg糖尿病患者 130/80 mmHg腎功受損：蛋白尿1g/24h 1g/24h 125/75 mmHgThank youbackup1992-199419982

25、002BP未達標BP達標2006年中國心血管病報告0%20%40%60%80%100%87.3%80.1%75%12.7%19.9%25.0%87.3%80.1%75%12.7%19.9%25%45.1%?2009年我國血壓控制情況2009年我國血壓控制現(xiàn)狀如何？Survey of hyperTensive pAtienTs blood pressUre control rate in clinic Service兩大權威機構聯(lián)合發(fā)起并主辦China STATUS -2009年中國最新血壓控制數(shù)據(jù)China STATUS患者分布覆蓋全國22個城市，92家三甲醫(yī)院，共入組5086例患者城市佛山寧

26、波蘇州重慶溫州大連北京上海杭州廣州深圳患者例數(shù)7050505053501356954430410150城市廈門南京武漢福州沈陽成都濟南青島烏魯木齊西安天津患者例數(shù)1003592001501511059910099100100 性別人數(shù)均值標準差身高（厘米）男2603170.3 5.9女2475158.5 5.3體重（公斤）男260372.9 11.0女247562.4 11.1腰圍（厘米）男258790.4 11.0女245884.8 11.2體重指數(shù) BMI男260225.1 3.5女247524.8 4.1年齡（歲）男260360.6 13.0女247261.4 12.0患者特征-BMI均

27、值顯示調查人群為超重人群934例1380例1285例434例以2級高血壓和3級高血壓患者為主高血壓患者血壓水平分布 不詳11.4%5.8%2.3%2.7%9.4%3.9% 否45.4%71.5%60.6%93.4%80.5%77.8% 是 43.2%22.6%37.1%4.0%10.2%18.3%本次調查的高血壓患者最常見的合并疾病依次為 血脂異常、 糖尿病、冠心病及腎功能不全患者常見伴發(fā)疾病百分比血壓達標率*（糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg）31.1%血壓140/90mmHg45.1%患者血壓達標率情況* 單因素Logistic 回歸分析結果，P0.0

28、5與1級高血壓患者相比達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg* 單因素Logistic 回歸分析結果，P0.05與1級高血壓患者相比二級和三級高血壓患者達標率顯著降低達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg伴發(fā)疾病導致患者血壓達標率降低* 多元Logistic 回歸分析結果，P0.05與單純高血壓患者相比*糖尿病患者血壓達標率腎病患者血壓達標率糖尿病患者和腎病患者的降壓目標更嚴格需要降壓療效更強的抗高血壓藥物糖尿病和腎病患者需要更積極降壓43.9%的患者仍然接受單藥降壓治療起始使用聯(lián)合治療和單片復方制劑（SPC）

29、比例低患者的服藥依從性需要進一步提高40%以上的患者存在藥物漏服經常漏服藥物（一周漏服次數(shù)3次）的高血壓患者，血壓達標率顯著降低*多元Logistic 回歸分析結果，P0.05與前三組患者相比達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg*服藥依從性好的患者血壓達標率更高China STATUS反映出的我國高血壓患者治療現(xiàn)狀接受治療的高血壓患者中，血壓達標率僅為31.1%1級高血壓患者達標率37.3%，2級和3級高血壓患者達標率顯著降低，分別為32.6%和26.5%伴有糖尿病、冠心病和腎臟疾病的患者血壓達標率低，分別為31.3%，14.9%和13.2%43.9

30、%的患者仍在接受單藥降壓治療起始使用聯(lián)合降壓治療或單片復方制劑的患者比例低患者服藥依從性需要進一步提高靶器官損害狀況腦卒中 冠心病其它心血管病中國人群腦卒中和冠心病死亡Adapted from Reddy KS Circulation 1998, 97:596 心血管事件鏈EF正常血管血管狹窄腦損害腦卒中(stroke),又稱腦血管意外或中風是由于缺血或出血引起的急性局部、短暫或持久的腦損傷短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由于腦的短暫性血液供應不足，而出現(xiàn)類似腦出血或腦梗塞癥狀。一般在24小時內可完全恢復正常，可反復發(fā)作TIA病人一般在1-5年內可能發(fā)生腦梗塞血脂紊亂27%吸煙27%肥胖18%不活動27%頸動脈硬化4%高血壓35%相對風險 Relative risk2%心房纖顫Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441高血壓是最重要的可干預性卒中危險因素腦損害012345678910腎損害危險因素高血壓糖尿病腎小球內壓直接損傷腎臟蛋白