靜脈麻醉藥麻醉課件

1、12.2 靜脈麻醉藥概述 凡經(jīng)靜脈途徑給予的全身麻醉藥，統(tǒng)稱為靜脈麻醉藥（intravenous anaesthetics)。 理想的靜脈麻醉藥的條件：如溶液穩(wěn)定，無刺激性，作用快、強(qiáng)、短，誘導(dǎo)蘇醒迅速等。概述 靜脈麻醉藥優(yōu)點(diǎn)： 1、使用方便，不需要特殊設(shè)備； 2、不刺激呼吸道，病人樂于接受； 3、無燃燒、爆炸危險(xiǎn)； 4、不污染手術(shù)室空氣； 5、起效快，甚至可在一次臂腦循環(huán)時(shí)間內(nèi)起效。概述 主要缺點(diǎn)是： 1、麻醉作用不完善，無肌松，除氯胺酮外，無明顯鎮(zhèn)痛； 2、消除有賴于肺外器官，難以迅速排除，多有蓄積作用，全麻深度不易控制，蘇醒較慢，術(shù)后有倦怠和嗜睡； 3、全麻分期不明顯，不易識別。彌補(bǔ)方法

2、1、嚴(yán)密監(jiān)測，尤其應(yīng)加強(qiáng)呼吸、循環(huán)管理 2、控制注射速度和劑量 3、復(fù)合用藥巴比妥類靜脈麻醉藥硫噴妥鈉血液肝血漿蛋白腦腎、其他部位其他組織再分布728610s硫噴妥鈉（thiopental sodium） 【體內(nèi)過程】硫噴妥鈉（thiopental sodium） 尿毒癥、肝硬化等低蛋白血癥病人藥物與血漿蛋白的結(jié)合率降低，藥效增強(qiáng)，對硫噴妥鈉異常敏感。脂肪蓄積導(dǎo)致蘇醒延遲。硫噴妥鈉pKa為7.6，酸中毒時(shí)解離程度減少，麻醉加深，堿中毒時(shí)則相反。硫噴妥鈉（thiopental sodium） 肥胖病人由于分布容積增加而致消除半衰期延長；小兒由于肝清除率快而致消除半衰期縮短。 硫噴妥鈉易透過胎盤，

3、但胎兒血藥濃度比母體低得多，腦內(nèi)藥物濃度顯著低于臍靜脈血藥濃度。作 用 機(jī) 制（不清） 突觸前效應(yīng)：減少Ach釋放； 突觸后效應(yīng)：減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì) GABA與其受體解離的速度增強(qiáng)GABA作用。 抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)催眠 選擇性抑制交感神經(jīng)節(jié)中傳導(dǎo)血壓下降。硫噴妥鈉（thiopental sodium）【藥理作用】 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用迅速、短暫，靜注后1530s內(nèi)意識消失，1520min初醒，繼續(xù)睡眠約35h。 無鎮(zhèn)痛作用，在亞麻醉濃度下病人對痛覺刺激的反應(yīng)增強(qiáng)。無肌松作用。硫噴妥鈉（thiopental sodium） 可使腦血管收縮，腦血流量減少，顱內(nèi)壓下降，對顱腦手術(shù)有利。能降低腦

4、代謝率和腦耗氧量，對腦有一定保護(hù)作用。 硫噴妥鈉（thiopental sodium） 2、循環(huán)系統(tǒng)可使容量血管擴(kuò)張，回心血量減少，Bp。抑制心肌收縮力。在心功能不全、嚴(yán)重高血壓、低血容量以及正在使用受體阻斷藥的病人，血壓可嚴(yán)重下降。除非因抑制呼吸而致缺氧和二氧化碳蓄積，一般不引起心律失常。硫噴妥鈉（thiopental sodium） 3、呼吸系統(tǒng)呼吸抑制程度和持續(xù)時(shí)間與劑量、注藥速度、術(shù)前藥有密切關(guān)系。尤其是與阿片類藥或其他中樞抑制藥合用時(shí)更易發(fā) 生。在硫噴妥鈉淺麻 醉時(shí)易引發(fā)喉痙攣和 支氣管痙攣。硫噴妥鈉（thiopental sodium） 4、對肝、腎功能的影響 可使肝血流輕微減少，

5、臨床劑量不引起術(shù)后肝功能改變。缺氧可產(chǎn)生肝細(xì)胞損害。肝功差的病人，嗜睡時(shí)間可能延長。 可使血壓降低，腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少，但恢復(fù)較快。硫噴妥鈉（thiopental sodium） 5、對消化系統(tǒng)的影響可因賁門括約肌松弛，致胃內(nèi)容物反流、誤吸。 6、其他作用可降低眼內(nèi)壓，對內(nèi)眼手術(shù)有利。對糖代謝無明顯影響?？墒寡邂浺贿^性輕度下降。深麻醉時(shí)抑制妊娠子宮收縮。硫噴妥鈉（thiopental sodium）【臨床應(yīng)用】主要用于全麻誘導(dǎo)抗驚厥顱腦手術(shù)時(shí)降低顱內(nèi)壓 （腦復(fù)蘇） 。硫噴妥鈉（thiopental sodium）【不良反應(yīng)】 主要有血壓驟降、呼吸抑制、喉痙攣等并發(fā)癥。個(gè)別病

6、人可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或類變態(tài)反應(yīng)。若誤注入動(dòng)脈內(nèi)，可引起動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，如處理不及時(shí)，可造成肢體壞死。對于卟啉癥病人，硫噴妥鈉也可誘發(fā)急性發(fā)作。硫噴妥鈉禁忌證1、呼吸道梗阻或難以保證呼吸道通暢的病人；2、支氣管哮喘；3、卟啉癥（紫質(zhì)癥）；4、嚴(yán)重失代償?shù)男呐K病和其他心血管功能不穩(wěn)定患者，如未經(jīng)處理的休克、脫水等。 丙泊酚(propofol）【體內(nèi)過程】葡萄糖醛酸腎尿膽汁血液丙泊酚肝血漿蛋白9511.6丙泊酚(propofol）【作用機(jī)制】 作用機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為主要作用于GABAA受體，增強(qiáng)抑制性突觸傳導(dǎo)。 NMDA-R（N-甲基-D-天冬氨酸受體）非競爭性拮抗劑丙泊酚(propofol）【藥理

7、作用】 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)、無肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等副作用，蘇醒快而完全，沒有興奮現(xiàn)象。 丙泊酚(propofol） 丙泊酚有劑量依賴性抗驚厥作用。可降低腦血流量、腦氧代謝率和顱內(nèi)壓，對顱內(nèi)壓升高的患者，因伴隨有腦血流量減少，對患者不利。對急性腦缺血患者，因降低腦氧代謝率而具有腦保護(hù)作用。丙泊酚(propofol） 2、呼吸系統(tǒng)對呼吸有明顯抑制作用，持續(xù)3060s。 3、心血管系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用，且與患者年齡和注藥速度密切相關(guān)。 4、其他影響對肝、腎功能及腎上腺皮質(zhì)功能無影響。丙泊酚(propofol）【臨床應(yīng)用】 丙泊酚因蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后不易蓄積，

8、目前普遍用于麻醉誘導(dǎo)、鎮(zhèn)靜及麻醉維持。還適用于門診病人胃、腸鏡診斷性檢查、人流手術(shù)等短小手術(shù)的麻醉。也常用于手術(shù)后ICU病房病人的鎮(zhèn)靜。麻醉誘導(dǎo)用藥麻醉誘導(dǎo)丙泊酚(propofol）丙泊酚(propofol）胃鏡檢查無痛胃鏡檢查丙泊酚(propofol）ICU病房丙泊酚(propofol）【不良反應(yīng)】 誘導(dǎo)時(shí)的副作用是呼吸與循環(huán)抑制。也可引起注射部位疼痛和局部靜脈炎。還可引起可逆性性興奮以及肌痙攣。氯胺酮(ketamine）【體內(nèi)過程】氯胺酮葡萄糖醛酸血液血運(yùn)豐富組織腦其他組織去甲氯胺酮肝腎氯胺酮(ketamine） 氯胺酮蘇醒迅速主要是由于再分布的結(jié)果。去甲氯胺酮相當(dāng)于氯胺酮的1/51/3，

9、其消除半衰期為12h。 反復(fù)應(yīng)用氯胺酮可產(chǎn)生耐受性。氟烷和地西泮都可延遲氯胺酮的生物轉(zhuǎn)化，因而使其作用時(shí)間延長。氯胺酮(ketamine）【作用機(jī)制】 氯胺酮是NMDA 受體的非競爭性阻斷藥，阻斷NMDA受體是氯胺酮產(chǎn)生全身麻醉作用的主要機(jī)制。 選擇性阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺信號的傳入，阻斷疼痛向丘腦皮質(zhì)區(qū)傳播。 激動(dòng) R 鎮(zhèn)痛作用氯胺酮(ketamine）【藥理作用】 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 靜注0.5mg/kg能使半數(shù)患者神志消失，2mg/kg的麻醉維持時(shí)間為1015min，再增大劑量不但不能使麻醉時(shí)間顯著延長，反而使副作用增多。停藥后1530min定向力恢復(fù)，完全蘇醒需0.51h。氯胺酮(ke

10、tamine） 氯胺酮單獨(dú)注射后呈木僵狀。意識消失但眼睛睜開凝視，眼球震顫，角膜反射、對光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌張力增加，少數(shù)病人出現(xiàn)牙關(guān)緊閉和四肢不自主活動(dòng)。這種麻醉現(xiàn)象曾被稱為“分離麻醉”(dissociative anesthesis)。氯胺酮(ketamine） 氯胺酮對內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛效果差，腹腔手術(shù)時(shí)牽拉內(nèi)臟仍有反應(yīng)。氯胺酮能增加腦血流量和腦耗氧量，顱內(nèi)壓隨腦血流量增加而增高。過度通氣降低PaCO2能減弱其顱內(nèi)壓升高作用。由于氯胺酮興奮邊緣系統(tǒng)，可導(dǎo)致蘇醒期病人出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。氯胺酮(ketamine） 2、心血管系統(tǒng)對交感神經(jīng)系統(tǒng)活性正常病人，主要表現(xiàn)為心率增快，血壓升高

11、，心排出量增加。而在危重病人和交感神經(jīng)活性減弱的病人，則主要表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)抑制作用，心肌收縮力減弱，心排出量降低，血壓下降。氯胺酮(ketamine） 3、呼吸系統(tǒng)有輕度呼吸抑制作用。如果靜脈注射過快或劑量過大，尤其是與麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用時(shí)，則引起顯著的呼吸抑制，甚至呼吸暫停，嬰兒和老年人更為明顯。有支氣管平滑肌松弛作用，肺順應(yīng)性增加，呼吸道阻力降低，并能使支氣管痙攣緩解。氯胺酮(ketamine） 氯胺酮麻醉后唾液和支氣管分泌物增加，小兒尤為明顯，不利于保持呼吸道通暢。可能誘發(fā)喉痙攣，故麻醉前需應(yīng)用阿托品?？人?、呃逆在小兒較成人常見。由于保護(hù)性喉反射功能減弱，仍有誤吸的可能。氯胺酮(ke

12、tamine） 4、其他可使眼壓輕度增高。對肝、腎功能無明顯影響，但此藥在肝內(nèi)代謝，對肝臟的毒性應(yīng)予重視。對妊娠子宮能增強(qiáng)其張力，并增加其頻率。氯胺酮(ketamine）【臨床應(yīng)用】 主要適用于短小手術(shù)、植皮與更換敷料、清創(chuàng)、小兒麻醉以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人的麻醉誘導(dǎo)。對低血容量病人應(yīng)用時(shí)需補(bǔ)充血容量，否則，會使血壓嚴(yán)重降低。氯胺酮(ketamine）氯胺酮的一些其他用途單純鎮(zhèn)痛輔助鎮(zhèn)靜術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛治療氯胺酮(ketamine）【不良反應(yīng)】 1、精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 2、心血管系統(tǒng)失代償?shù)男菘瞬∪嘶蛐墓δ懿蝗牟∪丝梢鹧獕簞〗?，心?dòng)過緩，甚至心跳停止。 3、其他呃逆、惡心、嘔吐、誤吸，有時(shí)喉痙攣或支

13、氣管痙攣。耐受性和依賴性。氯胺酮(ketamine） 禁忌證：禁用于高血壓、肺心病、肺動(dòng)脈高壓、顱內(nèi)壓升高、心功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、精神病等患者。肺心病甲狀腺功能亢進(jìn)肺性P波正在吸食K粉的少年生日party準(zhǔn)備吸食K粉，卻迎來了警察的“祝賀”。麻醉藥品及精神類藥品 麻醉藥品：可卡因、哌替啶、芬太尼、嗎啡、美沙酮等 精神類藥品一類：麻黃堿、氯胺酮、咖啡因、司可巴比妥、強(qiáng)痛定等 精神類藥品二類：苯巴比妥、地西泮、咪達(dá)唑侖、噴他佐辛、氨酚待因等課后思考題簡答： 1、靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥相比具有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？ 2、硫噴妥鈉的不良反應(yīng)有哪些？ 3、硫噴妥鈉的禁忌癥有哪些？ 理想全麻藥：意識消失、鎮(zhèn)痛

14、、肌肉松馳及合理控制應(yīng)激反應(yīng)。12.3 復(fù)合麻醉 復(fù)合麻醉：在麻醉前或麻醉過程中同時(shí)或先后聯(lián)合用藥。表 12-1 復(fù)合麻醉用藥 用 藥 目 的 常 用 藥 物鎮(zhèn)靜、解除精神緊張巴比妥類、苯二氮卓類短暫性記憶缺失苯二氮卓類、氯胺酮、東莨菪堿基礎(chǔ)麻醉巴比妥類、水合氯醛誘導(dǎo)麻醉硫噴妥鈉、異丙酚、氧化亞氮鎮(zhèn)痛嗎啡、哌替啶、芬太尼骨骼肌松馳琥珀膽堿、筒箭毒堿抑制迷走N阿托品類降溫氯丙嗪抗過敏、鎮(zhèn)靜異丙嗪安定、止吐氟哌利多控制性降壓硝普鈉、鈣拮抗劑1.麻醉前給藥 指病人進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)用的藥物。3.誘導(dǎo)麻醉 應(yīng)用誘導(dǎo)期短的藥物，使病人迅速進(jìn)入外科麻醉期，再用其它藥維持麻醉。2.基礎(chǔ)麻醉 進(jìn)入手術(shù)室前給予大劑量催眠藥，使病人處于深睡狀