三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2016年版)

1、 三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2016年版）為落實國家衛(wèi)生計生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見（國衛(wèi)婦幼發(fā)201554號）精神，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評審評價體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）。為進(jìn)一步解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，為各級衛(wèi)生計生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，支持婦幼保健機(jī)構(gòu)開展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改

2、進(jìn)活動，特制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2016年版）適用于三級婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置6章68節(jié)320條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第五章共61節(jié)277條566款細(xì)則，用于對三級婦幼保健院實地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條款”，共41條。第六章共7節(jié)43條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級婦幼保健院的運行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。二、細(xì)則的項目分類（一）基本條款適用于所有三級婦幼保健院。（二）核心條款為保證婦幼保健院的功能定位正確、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全，對最基本、最常用、必須做到的標(biāo)準(zhǔn)條款，

3、且若未達(dá)到合格以上要求勢必影響婦幼公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。（三）可選條款主要是指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與婦幼保健院功能任務(wù)的限制，或是須由衛(wèi)生計生行政部門審批，不是由婦幼保健院自行決定即可開展的項目。第一章至第五章各章節(jié)的條款分布見表1。表1第一章至第五章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向316232第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)931364第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2914237224第四章服務(wù)流程管理831434第五章機(jī)構(gòu)管理1257927合計6127756641三、評審結(jié)果表達(dá)的方式（一）評審

4、結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好c-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act,通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。表2第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款的評價結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)

5、制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審結(jié)果表3第一章至第五章評審結(jié)果項目類別第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%目錄第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向7一、堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向7二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃8三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)11第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)12一、管理組織12二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)13三、婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理14四、婦幼健康信息管理15五、婦幼健康教育與健康促進(jìn)16六、婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項目

6、管理18七、群體篩查服務(wù)質(zhì)量管理18八、母子健康手冊制定、使用與管理19九、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健管理20第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)21一、質(zhì)量管理組織21二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)22三、醫(yī)療保健技術(shù)管理25四、住院診療管理27五、患者安全管理31六、孕前保健管理36七、孕期保健管理37八、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理（可選）38九、人類輔助生殖技術(shù)管理（可選）41十、高危孕產(chǎn)婦管理42十一、分娩管理44十二、促進(jìn)自然分娩496ZW第盤頤盤mlloz，旱H99軸fc狹廉昭n99vnsBJfc浜峽磯*=%m，十M0s8i5，豆十幺十1,十卜gBJwlf曇衣十ggw韻Wif單og番暮豊，川十寸2n雖3S

7、fS3wsmssOZISJ豐輒21sffisfen衣21,w3wiiiass82，川21lc門1zuwss寸ssfe?n軸()E?n四、信息與圖書管理128五、財務(wù)與價格管理130六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理132七、后勤管理133八、醫(yī)學(xué)裝備管理137九、應(yīng)急管理139十、教學(xué)與科研管理140十一、院務(wù)公開142十二、社會評價143TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark128 第六章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)144第一節(jié)轄區(qū)保健管理指標(biāo)145第二節(jié)機(jī)構(gòu)運行基本監(jiān)測指標(biāo)147第三節(jié)住院患者醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)149第四節(jié)特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)164 HYPERLINK l

8、bookmark164 第五節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)175第六節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)179第七節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)182 HYPERLINK l bookmark196 附件婦幼保健院評審法律規(guī)范首字母索引187第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向、堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.1.1堅持“以保健為中主”的婦幼衛(wèi)生工作方針心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為亠。1.1.1.1堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針?！綜】1領(lǐng)導(dǎo)班子成員及孕產(chǎn)保健、兒童保健

9、、婦女保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)、信息管理、健康教育、辦公室、醫(yī)務(wù)保健管理等崗位的中層干部能夠熟練掌握并準(zhǔn)確理解婦幼衛(wèi)生工作方針、目標(biāo)和職責(zé)任務(wù)等。2一般業(yè)務(wù)人員知曉婦幼衛(wèi)生工作方針。【B】符合“C”，并本院發(fā)展戰(zhàn)略、規(guī)劃、年度計劃等能夠體現(xiàn)婦幼衛(wèi)生工作方針及國家和省級婦幼發(fā)展規(guī)劃的要求?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明婦幼衛(wèi)生工作方針在日常工作中得到貫徹落實。1.1.2是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。1.1.2.1是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位。（）【C】1由政府舉辦，不得以任何形式變更婦幼保健院所有權(quán)性質(zhì)，不以營利為目的。2.婦幼保

10、健院為第一設(shè)置名稱（以本院執(zhí)業(yè)許可證為準(zhǔn)）。3婦幼保健院性質(zhì)明確，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能?！綛】符合“C”，并按照關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見的規(guī)定，婦幼保健院的人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費補(bǔ)助由政府提供，并按標(biāo)準(zhǔn)定額和公共衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)工作任務(wù)情況核定。設(shè)備購置、修繕等必要的發(fā)展建設(shè)經(jīng)費由政府安排?！続】符合“B”，并近2年政府提供的人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費逐步增加。1.1.2.2控制特需服務(wù)規(guī)模。【C】1.特需服務(wù)門診量占總門診量的比例三10%。2住院特需服務(wù)床位數(shù)占實際開放床位數(shù)的比例10%o【B】符合“C”，并有控制特需服務(wù)規(guī)模的措施與動態(tài)管理機(jī)制。1.1.3以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公

11、共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。1.1.3.1圍繞婦女兒童健康開展服務(wù)，不得向綜合醫(yī)院模式發(fā)展。強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，突出群體保健功能。（）【C】1.以婦女兒里健康為中心開展服務(wù)，婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的80%，且原則上不得設(shè)置與功能定位和職能任務(wù)無關(guān)的科室。2強(qiáng)化公共衛(wèi)生責(zé)任，院長為第一責(zé)任人，院長及業(yè)務(wù)院長熟悉公共衛(wèi)生政策?！綛】符合“C”，并1.婦產(chǎn)科、兒科床位數(shù)不少于全院總床位數(shù)的90%。2孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部負(fù)責(zé)人掌握本轄區(qū)近3年婦女兒童死亡及健康狀況，并將預(yù)防為主的理念融入到醫(yī)療保健工作中。3計劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人掌握轄區(qū)近3年人口狀況及計劃生育服務(wù)狀況

12、。【A】符合“B”，并未加掛綜合醫(yī)院名稱。1.14按照全生命周期和三級預(yù)防的理念，以一級和二級預(yù)防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的服務(wù)與管理。1.141按照全生命周期和三級預(yù)防的理念，以一級和二級預(yù)防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的服務(wù)與管理(實際提供的服務(wù)與本院執(zhí)業(yè)許可證登記項目保持相一致)?！綜】突出一級、二級預(yù)防與主動服務(wù)的理念，將孕產(chǎn)婦健康檢查、兒童健康檢查、婦女常見病查治、婦女“兩癌”篩查、計劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育與健康促進(jìn)等列入服務(wù)重點，納入年度工作計劃，并落實?；颈＝》?wù)內(nèi)容連續(xù)、齊全，具體要求如下：孕產(chǎn)

13、保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期保健服務(wù)；對高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行專案官理；提供產(chǎn)科住院服務(wù)；兒童保健部：提供新生兒保健、新生兒疾病篩查、兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)、心理衛(wèi)生、眼及視力保健、口腔保健、耳及聽力保健、兒童康復(fù)、兒童常見病診治和中醫(yī)兒童保健等服務(wù)；對高危兒進(jìn)行專案管理；提供兒科住院服務(wù)；婦女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、婦女心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、乳腺保健、婦女常見病診治、生殖保健和中醫(yī)婦女保健等服務(wù)，提供婦科住院服務(wù)；計劃生育技術(shù)服務(wù)部：履行計劃生育宣傳教育、技術(shù)服務(wù)、優(yōu)生指導(dǎo)、藥具發(fā)放、信息咨詢、隨訪服務(wù)、生殖保健和人員培訓(xùn)八項職能任務(wù)?！綛】符合“C”，并有促進(jìn)科室提供主動服務(wù)的

14、制度與措施。每年根據(jù)轄區(qū)婦女兒童發(fā)病的特點，深入轄區(qū)，為高危人群提供主動服務(wù)?！続】符合“B”，并近3年，根據(jù)群眾需求不斷增加服務(wù)內(nèi)容，深化服務(wù)內(nèi)涵。二、建設(shè)規(guī)模、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.2.1功能任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。1.2.1.1設(shè)置符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，功能任務(wù)和定位明確，規(guī)模適度?！綜】1婦幼保健院設(shè)置符合衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的三級婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)三級資格至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2實有床位不少于300張。3符合省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他要求?！綛】符合“C”，并平均住院日三7天。1.2.2依據(jù)功能任務(wù)，確定本院發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。有科學(xué)的總

15、體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。1.2.2.1依據(jù)本院的功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目標(biāo)?！綜】1依據(jù)本院的功能任務(wù)，明確本院的宗旨、愿景與目標(biāo)。2本院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由各部門和職工共同討論制訂，并經(jīng)職代會通過。3應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工知曉本院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，并向服務(wù)對象、社會宣傳?！綛】符合“C”，并員工知曉本院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，知曉率80%o【A】符合“B”，并員工知曉本院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，知曉率90%。1.2.2.2制訂中長期發(fā)展規(guī)劃以及年度計劃。【C】1根據(jù)本院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，制訂中長期規(guī)劃以及年度計劃。2規(guī)劃應(yīng)涵蓋轄區(qū)婦幼衛(wèi)生

16、工作內(nèi)容，與本院規(guī)模、經(jīng)營方針及策略與功能任務(wù)相一致。3規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實施方法、實施步驟、工作分工、經(jīng)費預(yù)算以及年度安排等?！綛】符合“C”，并1中長期規(guī)劃以及年度計劃由各部門共同參與，經(jīng)過集體討論，并征求職工意見，經(jīng)過職工代表大會討論通過。2科室員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉率80%o【A】符合“B”，并各部門管理人員、各科室負(fù)責(zé)人對本院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計劃任務(wù)知曉率90%。1.223總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)?！綜】1有本院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。2按國家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實施基本建設(shè)項目、在建項目及大型維修項目?！綛】符合“C”，并1總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃

17、與本院發(fā)展規(guī)劃相符。2各建設(shè)項目檔案完整?！続】符合“B”，并加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項目實行第一方申計，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件。1.2.2.4建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求?！綜】1.建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。2建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療保健服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。【B】符合“C”，并所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估?！続】符合“B”，并新建、改建、擴(kuò)建的建筑體現(xiàn)“以婦女兒童健康為中心”的理念，滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進(jìn)。1.2.3本院建設(shè)和內(nèi)部設(shè)

18、置體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式。圍繞孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)優(yōu)化配置內(nèi)部資源，服務(wù)流程合理，科室設(shè)置規(guī)范。1.2.3.1優(yōu)化配置內(nèi)部資源、規(guī)劃服務(wù)流程及科室設(shè)置。完善孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計劃生育技術(shù)服務(wù)部建設(shè)，體現(xiàn)保健和臨床相結(jié)合的發(fā)展模式(與細(xì)則1.1.4.1服務(wù)要求一致)?！綜】1以服務(wù)對象為中心整合科室設(shè)置，按孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部、計劃生育技術(shù)服務(wù)部設(shè)置(以下簡稱“四大業(yè)務(wù)部”)。2“四大業(yè)務(wù)部”職能任務(wù)明確，工作制度與人員崗位職責(zé)健全，并落實。3建立“四大業(yè)務(wù)部”組織架構(gòu)、協(xié)調(diào)機(jī)制、服務(wù)流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等運行機(jī)制。【B】符合

19、“C”，并1“四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人具有正高級職稱，專業(yè)工作年限不少于10年。2“四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人掌握相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼保健管理學(xué)知識；了解近5年婦幼健康有關(guān)政策、轄區(qū)婦女兒童死亡狀況及健康狀況?！続】符合“B”，并各業(yè)務(wù)部定期分析、研究本部門工作運行質(zhì)量，有季度通報、半年總結(jié)及年度評估報告，并持續(xù)改進(jìn)。1.2.3.2科室設(shè)置規(guī)范，按各級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南進(jìn)行內(nèi)部設(shè)置(與細(xì)則1.141服務(wù)要求一致)?！綜】科室設(shè)置規(guī)范，“四大業(yè)務(wù)部”內(nèi)部設(shè)置以下科室，數(shù)量不少于80%。孕產(chǎn)保健部：包括孕產(chǎn)群體保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前診斷科、產(chǎn)科、產(chǎn)后保健

20、科。兒童保健部：兒童群體保健科、新生兒疾病篩查科、兒童生長發(fā)育科、高危兒管理科、兒童營養(yǎng)科、兒童心理衛(wèi)生科、兒童眼保健科、兒童口腔保健科、兒童耳鼻喉保健科、兒童康復(fù)科、兒科、新生兒科、中醫(yī)兒科。婦女保健部：婦女群體保健科、冃春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、婦科、中醫(yī)婦科。計劃生育技術(shù)服務(wù)部：計劃生育技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)科、計劃生育咨詢指導(dǎo)科、計劃生育手術(shù)科、男性生殖健康科、避孕藥具管理科?！綛】符合“C”，并以上科室設(shè)置數(shù)量達(dá)90%?！続】符合“B”，并以上科室設(shè)置數(shù)量達(dá)100%。1.2.3.3開展母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)滿足衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，并具備相

21、應(yīng)崗位的任職資格?！綜】1從事婚前保健、產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷、助產(chǎn)技術(shù)、終止妊娠和結(jié)扎手術(shù)服務(wù)的人員必須取得相應(yīng)法定執(zhí)業(yè)資格及母嬰保健技術(shù)考核合格證書。2.人員數(shù)量與結(jié)構(gòu)符合衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求。【B】符合“C”，并科主任具有高級職稱?！続】符合“B”，并近2年所有從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員均按要求接受過培訓(xùn)。1.2.4產(chǎn)科、新生兒科等重點科室專業(yè)技術(shù)水平在本省、全國同行業(yè)優(yōu)勢明顯；服務(wù)能力和質(zhì)量處于本省或全國前列。1.2.4.1產(chǎn)科、新生兒科等重點科室專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)能力和質(zhì)量在本省、全國同行業(yè)優(yōu)勢明顯；并處于本省或全國前列?！綜】近二年住院病歷首頁數(shù)據(jù)分析顯示證實重點科室的

22、病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、數(shù)量與質(zhì)量處于本省前列。【B】符合“C”，并有省級衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)的重點科室或診療中心，或為省級質(zhì)控中心?！続】符合“B”，并1近二年住院病歷首頁數(shù)據(jù)分析顯示證實重點科室的病種、專業(yè)診療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量處于全國前列。2有國家級重點科室或診療中心，或為國家級質(zhì)控中心或培訓(xùn)基地。1.2.5有承擔(dān)本轄區(qū)婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，能提供婦產(chǎn)科、兒科急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)。1.2.5.1能承擔(dān)婦產(chǎn)科、兒科急危重癥和疑難疾病的診療?！綜】1有承擔(dān)本轄區(qū)婦產(chǎn)科、兒科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2檢驗與醫(yī)學(xué)

23、影像（含超聲）診療部門可提供（24小時/每天*7天/每周）急診診療服務(wù)。3.重癥監(jiān)護(hù)病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例2%,有明確的重癥監(jiān)護(hù)病房（室）患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并實施?！綛】符合“C”，并重癥監(jiān)護(hù)病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例3%,符合危重評分標(biāo)準(zhǔn)（如APACHEII評分等）的患者50%。住院患者中急危重癥和疑難疾病診療的比重在本省（區(qū)）內(nèi)排在前列。【A】符合“B”，并重癥監(jiān)護(hù)病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位數(shù)占總床位數(shù)的比例5%,符合危重評分標(biāo)準(zhǔn)（如APACHEI評分等）的患者60%。1.2.6醫(yī)技科室服務(wù)能滿

24、足本院醫(yī)療保健服務(wù)需求，重點專業(yè)水平和質(zhì)量處于本省前列。1.2.6.1醫(yī)技科室服務(wù)項目設(shè)置、專業(yè)技術(shù)人員配備與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1醫(yī)技科室的設(shè)置、專業(yè)技術(shù)人員和設(shè)備配備符合國家或省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的三級婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)技科室至少設(shè)有藥劑科、檢驗科、超聲醫(yī)學(xué)科、放射影像科、遺傳實驗室、手術(shù)室、病理科、消毒供應(yīng)室/中心、病案室?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任具有高級職稱的比例70%。2臨床實驗室和超聲等醫(yī)學(xué)影像項目實行統(tǒng)一管理、資源共享（不含非收費項目）?！続】符合“B”，并醫(yī)技科室主任具有高級職稱的比例90%。126.2遺傳實驗室、超聲醫(yī)學(xué)科等重

25、點醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列?！綜】達(dá)到省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的三級婦幼保健院醫(yī)技科室的技術(shù)項目或開展服務(wù)項目要求。【B】符合“C”，并提供依據(jù)證實專業(yè)優(yōu)勢、擅長診斷技術(shù)的水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列?！続】符合“B”，并遺傳實驗室或超聲醫(yī)學(xué)科為省級以上重點?？疲▽W(xué)科）。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1.3.1將對口支援基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)納入院長目標(biāo)責(zé)任制與本院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)納入院長目標(biāo)責(zé)任制與本院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。【C】1.支援下級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。

26、2有專門部門和人員負(fù)責(zé)對下級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援單位的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施。【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門監(jiān)督管理對口支援工作，定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明，通過三年對口幫扶，使受援單位相關(guān)科室在技術(shù)、人才及管理等方面取得顯著成效。1.3.2承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體保障措施。1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為基層培養(yǎng)專業(yè)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！綜】1對政府指令的基層人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予

27、以保障。2有每年為基層培養(yǎng)專業(yè)人才的實施計劃，并組織實施。3有參與支援下級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容的明確規(guī)定，到基層服務(wù)醫(yī)師人數(shù)和時間達(dá)到省級衛(wèi)生計生部門要求?！綛】符合“C”，并1相關(guān)職能部門監(jiān)督管理對基層人才培養(yǎng)工作，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價。2有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。1.3.3根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報告、救治及轉(zhuǎn)診等任務(wù)。1.3.3.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、救治、報告等任務(wù)。【C】1有專

28、門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。3應(yīng)衛(wèi)生計生行政部門的要求設(shè)置傳染病分檢點，有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診。4有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施?！綛】符合“C”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅?/p>

29、病播散。1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。1.341建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。【C】1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。3急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度，規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。【B】符合“C”，并1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制。2有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作取得明顯成效。1.3.5在國家分級診療制度框架內(nèi)，建立實施雙向轉(zhuǎn)診

30、制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.3.5.1在國家分級診療制度框架內(nèi)，建立實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程?！綜】在國家分級診療制度框架內(nèi)，建立實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，并落實。【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果定期進(jìn)行追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價?！続】符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期聯(lián)席會議制度并落實，不斷改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1.3.6根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定，完成本院基本運行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.6.1根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定，完成本院基本運行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥

31、監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！綜】1有向衛(wèi)生計生行政部門報送數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成本院基本運行狀況、醫(yī)療保健技術(shù)、醫(yī)療保健信息和用藥監(jiān)測等相關(guān)信息報送工作。2有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。3按照有關(guān)規(guī)定及時、準(zhǔn)確上報婦幼衛(wèi)生相關(guān)信息和數(shù)據(jù)?！綛】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制?！続】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤；未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)一、管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.1.1有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長

32、為第一責(zé)任人。2.1.1.1有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，院長為第一負(fù)責(zé)人。【C】1有院內(nèi)負(fù)責(zé)轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理的組織，人員構(gòu)成包括孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)、健康教育、信息管理及相關(guān)職能科室主要負(fù)責(zé)人。有明確的工作制度及職責(zé)，并落實。2組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次；有組織構(gòu)架圖，院長為第一責(zé)任人，指定職能科室負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督。【B】符合“C”，并院長在管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)中起領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理工作進(jìn)行定期考核，持續(xù)改進(jìn)管理質(zhì)量，有證據(jù)表明成效顯著。2.1.2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督

33、職能。2.1.2.1職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。【C】1根據(jù)本院確定的重點工作，制訂實施的具體措施與考核方案。2有履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價的完整工作記錄?！綛】符合“C”，并1有對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理的重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時段的監(jiān)管記錄。2有季度通報、半年總結(jié)及年度評估報告?！続】符合“B”，并運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量實施監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.1.3孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術(shù)服務(wù)部負(fù)責(zé)人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實相關(guān)任務(wù)。2.1.3.1“四大業(yè)務(wù)部”負(fù)責(zé)人是本部門轄區(qū)業(yè)務(wù)管理質(zhì)量

34、的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實相關(guān)任務(wù)?！綜】1“四大業(yè)務(wù)部”均有轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理小組，業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。2制訂本業(yè)務(wù)部的質(zhì)量管理年度工作計劃及監(jiān)控重點?！綛】符合“C”，并1各業(yè)務(wù)部主任掌握的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)至少包括：高危孕產(chǎn)婦、高危兒等重點人群管理；技術(shù)指導(dǎo)頻次、覆蓋面等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理；轄區(qū)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及時性、完整性、準(zhǔn)確性等質(zhì)量控制管理。2有季度通報、半年總結(jié)及年度評估報告?！続】符合“B”，并科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控小組負(fù)責(zé)收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運用質(zhì)量管理工具展示近兩年管理成效的變化趨勢。二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.2.3.2有婦幼健康服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點人群管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

35、。()【C】1有轄區(qū)保健工作重點環(huán)節(jié)如孕產(chǎn)婦死亡評審、新生兒死亡評審、降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率、出生缺陷防控、危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運及急救等的管理制度與措施，并落實。2有轄區(qū)重點人群如高危孕產(chǎn)婦、危重孕產(chǎn)婦、高危兒童等的管理方案與措施，并落實。3制度、方案、措施符合法律法規(guī)、規(guī)范及相關(guān)規(guī)定，且符合本區(qū)域?qū)嶋H?！綛】符合“C”相關(guān)職能部門定期檢查、分析、反饋，提出改進(jìn)措施，持續(xù)提高管理水平?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明近2年婦幼健康管理質(zhì)量逐年提高。2.2.4開展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，適宜技術(shù)推廣。2.2.4.1開展婦幼健康政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)?！綜】1.有婦幼健康相關(guān)政策、管理、技術(shù)及服務(wù)培訓(xùn)的年度計劃

36、及實施方案，并落實。2培訓(xùn)相關(guān)資料保存完整，有通知、課程表、簽到簿、教案、班前班后問卷、音像資料、總結(jié)等，并整理成冊。【B】符合“C”，并對培訓(xùn)工作有評估、有追蹤，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對培訓(xùn)工作實施統(tǒng)一管理，并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。2.242推廣適宜技術(shù)?！綜】1制訂轄區(qū)適宜技術(shù)推廣的相關(guān)規(guī)劃、年度計劃及實施方案，并落實。2有相關(guān)職能部門對適宜技術(shù)推廣工作實施統(tǒng)一管理?！綛】符合“C”，并適宜技術(shù)推廣有重點，符合當(dāng)?shù)毓ぷ鲗嶋H，針對性強(qiáng)。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門對適宜技術(shù)推廣工作有追蹤、有評估，持續(xù)改進(jìn)推廣質(zhì)量。2.2.5受衛(wèi)生計生行政部門委托，依法對出生醫(yī)學(xué)證明進(jìn)

37、行業(yè)務(wù)管理。2.2.5.1受衛(wèi)生計生行政部門委托，依法對出生醫(yī)學(xué)證明進(jìn)行業(yè)務(wù)管理?！綜】1設(shè)立專人負(fù)責(zé)日常事務(wù)性管理，明確崗位職責(zé)及工作制度，并落實。2受委托對轄區(qū)出生醫(yī)學(xué)證明相關(guān)證件的儲存、發(fā)放、登記等情況等進(jìn)行管理，有對轄區(qū)出生醫(yī)學(xué)證明管理情況進(jìn)行督導(dǎo)的記錄。3嚴(yán)格落實真?zhèn)舞b定、配發(fā)、保管工作要求和責(zé)任追究制度。4簽發(fā)、換發(fā)、補(bǔ)發(fā)等流程及印章管理符合國家衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定。5.對出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放工作及流程進(jìn)行宣傳?！綛】符合“C”，并1.實現(xiàn)出生醫(yī)學(xué)證明信息電子化管理。2按要求進(jìn)行廢證管理，廢證率1%。【A】符合“B”，并轄區(qū)內(nèi)未出現(xiàn)出生醫(yī)學(xué)證明倒賣、轉(zhuǎn)讓、毀損、丟失等重大事件。三、婦幼

38、健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.3.1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，收集分析網(wǎng)絡(luò)運行信息。2.3.1.1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，掌握網(wǎng)絡(luò)運行狀況?！綜】1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門健全轄區(qū)內(nèi)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)覆蓋所有提供婦幼健康服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2掌握轄區(qū)內(nèi)近3年各級婦幼保健機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)部門設(shè)置情況、人員數(shù)量與構(gòu)成、設(shè)備設(shè)施配置、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等運營狀況。3定期召開轄區(qū)內(nèi)婦幼保健院院長例會，例會主題明確，能夠解決實際問題?！綛】符合“C”，并掌握轄區(qū)內(nèi)提供產(chǎn)科、兒科、婦幼保健服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱、性質(zhì)，及其相應(yīng)科室人員數(shù)量與構(gòu)成、

39、設(shè)備設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量等情況，定期分析并形成報告。【A】符合“B”，并對轄區(qū)婦幼衛(wèi)生資源配置進(jìn)行專題調(diào)研，對調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并向同級衛(wèi)生計生行政部門報告。2.3.2協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，并對其開展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。2.3.2.1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，并對其開展的服務(wù)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。()【C】1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)內(nèi)提供婦幼健康服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，對疾病管理、技術(shù)推廣、人才培養(yǎng)等工作提出協(xié)作規(guī)劃

40、或計劃、實施萬案、考核機(jī)制等。2分工協(xié)作機(jī)制內(nèi)容應(yīng)涵蓋婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)和婦女兒童基本醫(yī)療保健服務(wù)。3協(xié)作機(jī)制應(yīng)覆蓋城鄉(xiāng)基層三級婦幼衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。4.根據(jù)實施方案及公共衛(wèi)生服務(wù)項目等要求，及時完成技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制任務(wù)，年度頻次與覆蓋面達(dá)標(biāo)?！綛】符合“C”，并定期調(diào)研分工協(xié)作機(jī)制運轉(zhuǎn)情況，進(jìn)行總結(jié)、分析、反饋，提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明，近3年轄區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制逐年鞏固，并得到加強(qiáng)。2.3.3協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。2.3.3.1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)?！綜】1.協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立

41、轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。明確網(wǎng)絡(luò)中各級各類機(jī)構(gòu)和人員的職責(zé)。2建立轉(zhuǎn)診流程，包括急危重癥的評估與分類、轉(zhuǎn)運、交接、診治及結(jié)果的跟蹤反饋。3組建轄區(qū)專家組，建立工作制度?！綛】符合“C”，并對孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，包括人員培訓(xùn)，技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制?！続】符合“B”，并對孕產(chǎn)婦和新生兒急危重癥轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)運行情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。四、婦幼健康信息管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.4.1有負(fù)責(zé)信息管理的部門，建立信息管理機(jī)制。2.4.1.1有負(fù)責(zé)信息管理的部門?！綜】1有負(fù)責(zé)信息管理的部門，工作人員數(shù)量滿足工作要求，具備相應(yīng)的資質(zhì)。2科室工作制度健全，人員職責(zé)明確，并落

42、實。3院主管領(lǐng)導(dǎo)在婦幼健康信息工作中起領(lǐng)導(dǎo)作用?！綛】符合“C”，并科主任具有相關(guān)專業(yè)高級職稱，從事信息管理相關(guān)工作年限5年以上，掌握婦幼健康信息工作有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范等知識?！続】符合“B”，并定期研究信息工作管理與質(zhì)量，并持續(xù)改進(jìn)。2.4.1.2建立轄區(qū)婦幼健康信息管理機(jī)制，保證信息上報及時、準(zhǔn)確。【C】1建立轄區(qū)婦幼健康信息管理機(jī)制，有婦幼健康信息工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)文件，且不低于國家有關(guān)規(guī)定。制訂婦幼健康信息工作方案及信息工作流程，明確各級各類信息管理人員職責(zé)，工作流程合理。相關(guān)人員明確自身職責(zé)，掌握工作流程。定期對婦幼健康信息人員進(jìn)行逐級培訓(xùn)，培訓(xùn)有計劃、有重點、有經(jīng)費保證。4對信息

43、資料進(jìn)行檔案化管理?！綛】符合“C”，并1轄區(qū)內(nèi)未接受培訓(xùn)的從事信息工作人員5%o2信息填報正確、完整，上報及時達(dá)100%。【A】符合“B”，并1轄區(qū)內(nèi)未接受培訓(xùn)的從事信息工作人員1%。2信息上報及時性、完整性在上級相關(guān)考核連續(xù)3年滿分。2.4.2協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺和數(shù)據(jù)中心。2.4.2.1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺和數(shù)據(jù)中心。【C】1協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門建立區(qū)域婦幼衛(wèi)生信息平臺和數(shù)據(jù)中心，收集、管理婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)。2建立轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息質(zhì)量控制體系及方案，并落實。3數(shù)據(jù)中心運行安全，符合國家相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并1推動轄區(qū)婦幼衛(wèi)生信息平臺的標(biāo)

44、準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，符合國家信息管理標(biāo)準(zhǔn)化的有關(guān)規(guī)定。2平臺覆蓋婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)的80%以上?！続】符合“B”，并平臺覆蓋婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的所有機(jī)構(gòu)。2.4.3具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。2.4.3.1具有良好的信息安全策略、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，保證婦幼健康信息安全。【C】1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全環(huán)境及安全管理措施，并落實到位。2建立信息安全應(yīng)急預(yù)案，并落實?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門定期檢查信息安全，找出影響信息安全的因素，提出改進(jìn)措施，并落實?！続】符合“B”，并連續(xù)3年無信息安全事件發(fā)生。2.4.

45、4對婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計生行政部門決策及婦幼健康服務(wù)的開展提供數(shù)據(jù)支持。2.4.4.1對轄區(qū)婦幼健康信息進(jìn)行質(zhì)量控制和分析利用，為衛(wèi)生計生行政部門決策及婦幼健康服務(wù)的開展提供數(shù)據(jù)支持。（）【C】1定期開展信息質(zhì)量控制，分析轄區(qū)婦幼健康狀況及其影響因素，提出改進(jìn)工作的建議。2定期分析轄區(qū)婦幼健康服務(wù)狀況，進(jìn)行需求分析。3定期分析轄區(qū)婦幼健康服務(wù)管理狀況，對轄區(qū)婦幼健康服務(wù)進(jìn)行全面、動態(tài)監(jiān)管?！綛】符合“C”，并對轄區(qū)婦幼健康狀況、服務(wù)狀況、管理狀況進(jìn)行半年總結(jié)及年度報告，為衛(wèi)生計生行政部門決策提供數(shù)據(jù)支持?！続】符合“B”，并用近兩年的證據(jù)表明，信息被衛(wèi)生計生行政部門或政

46、府采用。五、婦幼健康教育與健康促進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點2.5.1有健康教育科，負(fù)責(zé)婦幼健康教育與健康促進(jìn)工作，職責(zé)明確。2.5.1.1有健康教育科，負(fù)責(zé)婦幼健康教育與健康促進(jìn)工作，職責(zé)明確，制訂健康教育年度工作計劃并完成?！綜】1.有獨立的健康教育科，有專人負(fù)責(zé)，按衛(wèi)生計生行政部門要求落實崗位人員。科室工作制度完善，人員崗位職責(zé)明確，并落實。2制訂院內(nèi)、院外健康教育工作年度計劃，并實施?！綛】符合“C”，并1.健康教育科主任具有相關(guān)專業(yè)咼級職稱，有5年以上健康教育工作經(jīng)驗。2院主管領(lǐng)導(dǎo)在健康教育工作中起領(lǐng)導(dǎo)作用。【A】符合“B”，并定期研究健康教育工作質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.5.2制作并發(fā)放婦幼

47、健康教育材料。2.5.2.1制作并發(fā)放婦幼健康教育材料?！綜】1制作婦幼健康教育材料，包括宣傳畫、宣傳折頁、影視光盤、日常用品標(biāo)示標(biāo)記等。2健康教育材料具有普及性、科學(xué)性，針對性強(qiáng)，易讀易懂，便于群眾接受。健康教育材料內(nèi)容覆蓋孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健及計劃生育技術(shù)服務(wù)?！綛】符合“C”，并針對工作形勢和重點，制作有針對性的專題健康教育材料。【A】符合“B”，并發(fā)放健康教育材料，覆蓋轄區(qū)相關(guān)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。2.5.3開展多種形式的健康教育活動，并對健康教育效果進(jìn)行評價。2.5.3.1開展多種形式的健康教育活動，活動有目的、有計劃、有落實并持續(xù)改進(jìn)，記錄完整?！綜】1.開展多種形式的健康教育

48、活動，如孕婦學(xué)校、家長學(xué)校、育兒學(xué)校、影視作品、平面媒體、微信、微博、網(wǎng)絡(luò)等，每項活動均有計劃，目的性強(qiáng)。2建立婦幼健康咨詢及服務(wù)熱線電話，提供咨詢服務(wù)。3按要求完成衛(wèi)生計生行政部門指定的健康教育任務(wù)。【B】符合“C”，并1對每項重大活動進(jìn)行總結(jié)，分析活動中的問題，提出改進(jìn)措施。2定期統(tǒng)計分析咨詢熱線的熱點問題，并開展針對性的健康教育。【A】符合“B”，并對健康教育活動效果進(jìn)行評價，有持續(xù)改進(jìn)活動質(zhì)量的案例。2.5.3.2開設(shè)孕婦學(xué)校(育兒學(xué)校)，將促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)等列入其常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。()【C】1有孕婦學(xué)校，且面積350m2，配備有專用教學(xué)設(shè)備、宣傳資料。2及時調(diào)整孕婦學(xué)校課程，教學(xué)內(nèi)容至少包括：孕期營養(yǎng)和體重管理、心理問題識別與防控；自然分娩與剖宮產(chǎn)的正確選擇；母乳喂養(yǎng)及乳房護(hù)理；孕產(chǎn)期咼危癥征與咼危兒的自我識別(胎心、胎動等)；育丿丨知口彳口3有師資及相關(guān)的宣教教材。4.本院產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩的知曉率60%以上。5孕婦學(xué)校開課每月不少于4期?！綛】符合“C”，并本院產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩的知曉率80%以上?！続】符合“B”，并1.本院產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩的知曉率90%以上。2利用網(wǎng)絡(luò)、微信等媒介為孕婦提供孕產(chǎn)期知識宣教。3職能管理部門定期對孕婦學(xué)校教學(xué)質(zhì)量管理進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量