81綿山醫(yī)院術后鎮(zhèn)痛、慢性疼痛、癌性疼痛診療規(guī)范及流程

1、綿山醫(yī)院術后鎮(zhèn)痛規(guī)范術后鎮(zhèn)痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，逐步實現(xiàn)無痛化醫(yī) 院水平，改善術后患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，術后鎮(zhèn)痛的基本原則1、術后鎮(zhèn)痛需因人而異的選擇鎮(zhèn)痛方案。2、確定疼痛的強度，采用相應的鎮(zhèn)痛方法。3、應有專人或?qū)嵤┬g后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進行隨訪。4、術后鎮(zhèn)痛隨訪重點為鎮(zhèn)痛效果及相關并發(fā)癥。5、對術后鎮(zhèn)痛患者進行疼痛評估及治療效果評估。6、根據(jù)評估的結(jié)果，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。7、預防和處理相關并發(fā)癥。具體內(nèi)容：1、實施術后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過專項培訓，掌握操作技能。掌 握所用藥物的藥理作用、不良反應和并發(fā)癥的防治以及掌握實施對象的外科情

2、況。2、術后鎮(zhèn)痛必須掌握適應證和禁忌證。對不愿意接受術后鎮(zhèn)痛、對鎮(zhèn)痛觀 念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血 容量病員以及嬰幼兒不適用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA。3、術后鎮(zhèn)痛要加強監(jiān)護和巡視，每24小時至少巡視2-3次，監(jiān)測病員疼痛 評分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運動和感覺阻滯平面、相關副作用、查看 硬膜外穿刺點等.對存在的問題進行分析和提出改進意見，便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。4、有詳細的術后鎮(zhèn)痛記錄，包括：鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿 片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時間，所用藥物總量和濃度、初量，單次1 / 26追加量、鎖定時間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量5、

3、術后鎮(zhèn)痛應做到將副作用減到最少；預防并發(fā)癥；用藥個體化； 保證病人鎮(zhèn)痛滿意。6、應告知手術醫(yī)師或值班護士，病人及其家屬，遇有下列情況應及時通知 麻醉科，以進行相應處理：鎮(zhèn)痛效果不滿意；輸注管道及輸注泵故障，皮 膚感覺進行性減退，阻滯平面上升，麻醉恢復后再次出現(xiàn)運動阻滯。 病人進 行性嗜睡，難以喚醒，供氧時 SpQ 90%不供氧時SpQ 85%呼吸頻率 10次/分。7、由麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組為麻醉科鎮(zhèn)痛效果評定小組，負責對 本科室術后鎮(zhèn)痛效果工作進行定期評定，每月一次，內(nèi)容有分析、評價、總結(jié)及 改進措施。綿山醫(yī)院術后鎮(zhèn)痛評估一、術后疼痛評估手術后疼痛(Postoperative Pain

4、 ),簡稱術后痛，是手術后即刻發(fā)生的急 性疼痛(通常持續(xù)不超過7天)，其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需 緊急處理的急性疼痛。 疼痛評估是術后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。(一)疼痛強度評分法1、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scales, VAS)一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者 根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。2、數(shù)字等級評定量表(Numerical Rating Scale, NRS)用010數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“ 0”為無痛，“10”為 最劇烈疼痛，4以下為輕度痛(疼痛不影響睡眠)，4 7為中度痛，7以上為2

5、 / 26重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）無痛輕度疼痛中度痛 重度疼痛3、語言等級評定量表（Verbal Rating Scale, VRS ）將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale ）由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于 交流困難，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患 者。0246810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛、鎮(zhèn)痛目標疼痛管理的目標是要達到：最大程度的鎮(zhèn)痛（術后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空

6、白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛）。最小的 不良反應（無難以耐受的副作用）。最佳的軀體和心理功能（不但安靜時無 痛，還應達到運動時鎮(zhèn)痛）。最好的生活質(zhì)量和病人滿意度。、鎮(zhèn)痛藥物、非番體類抗炎藥3 / 26非選擇性NSAID和選擇性COX卬制劑，原則上所有 NSAID藥物均可用于口 服患者術后輕一一中段疼痛的鎮(zhèn)痛。主要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、 氯諾西康、塞來昔布，注射藥物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、 環(huán)氯化酶抑制劑均有“封頂”效應，不應超量給藥。用于術后鎮(zhèn)痛的主要指征是：中小手術后的鎮(zhèn)痛 大手術與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合。二、曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，

7、與NSAID合用有效應協(xié)同作用。三、阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥：常用局麻藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普 魯卡因。四、術后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇術后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域 神經(jīng)阻滯、硬膜外腔；患者自控鎮(zhèn)痛（PCA,采用物理療法、電刺激及心理治療 等技術，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA一、采用PCAM,當阿片類藥物的血藥濃度小于最低有效濃度（ MEAC時患者 即可自行給藥進行鎮(zhèn)痛，PCA合藥系統(tǒng)可有效地減少不同患者個體之間藥代動力 學和藥效動力學的波動，防止藥物過量。不適合使用PCA鎮(zhèn)痛患者：年紀過大或過小，精神異

8、常、無法控制按鈕以及4 / 26不愿意接受PCA的患者應在術前告知患者PCA勺使用方法及注意事項，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療 中的作用，如：如實匯報疼痛情況及自己給藥。二、PCAK術參數(shù)包括負荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時間，最大給藥劑量以及連續(xù)背景輸注 量。.負荷劑量：給予負荷劑量者旨在迅速達到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度，使患者的疼痛迅速緩解。.單次給藥劑量：術后患者每次按壓PCAM所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。單次給藥劑量過 大或過小有可能導致并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛效果欠佳，如患者積極按壓PCA泵給藥仍有鎮(zhèn)痛不完全，應將劑量增加25%50%如果患者出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，則應將劑量減少25%50%.鎖定時間：術

9、后該段時間內(nèi)PCA裝置對患者再次給藥的指令不作反應，鎖定時 間可以防止患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥，保證PC毆全用藥。.最大給藥劑量：最大給藥劑量是PCAg置在單位時間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù)， 是 PCA8置的另一保護性措施。.連續(xù)背景輸注給藥：連續(xù)背景輸注給藥，可減少患者的PCA合藥次數(shù)，降低鎮(zhèn) 痛藥物的最高血藥濃度，減少副作用，改善鎮(zhèn)痛效果。三、PCA勺分類PCA依其給藥途徑和參數(shù)設定白不同，可分為靜脈PCA (PCVA、硬膜外PCA(PCEA)C下 PCA(PCSA 和區(qū)域神經(jīng) PCA( PCNA。不同種類的PCA合藥量、鎖定時間和選用藥物等方面均有所不同。5 / 26術后硬膜外鎮(zhèn)痛

10、一、適應癥.胸部或腹部手術的患者。.下肢手術后需要早期肢體活動患者（包括主動與被動的肢體鍛煉）.未按抗凝治療或在術后早期也不會按抗凝治療的患者。.特別適用于心功能或肺功能不全的患者。二、禁忌癥患者拒絕接收。凝血功能障礙患者目前正在或準備接收低分子肝素（LMWH治療的患者菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者存在脊柱疾患的患者局麻藥和阿片類藥及和NSAID聯(lián)合使用時是有協(xié)同作用。在一定的范圍內(nèi)， 硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強度之間存在劑量一一反應關系、這種劑量一一鎮(zhèn)痛強度之間的關系具有一定的安全范圍，不應一味的大劑量以致引起 嚴重的并發(fā)癥。患者PCEA確定PCEA勺單次劑量及鎖定

11、時間需要考慮的因素：患者的病情、 手術部位、穿刺節(jié)段以及藥物的脂溶性、藥物起效時間和藥物鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時 問等。多模式鎮(zhèn)痛根據(jù)不同類型手術術后所引起的疼痛強度實施多模式鎮(zhèn)痛。6 / 26綿山醫(yī)院術后鎮(zhèn)痛相關記錄醫(yī)務人員記錄病人鎮(zhèn)痛前后生命體征改變，鎮(zhèn)痛效果，副作用及處理方法 和結(jié)果。術后鎮(zhèn)痛藥的配方和給藥記錄表，可參考表一，術后鎮(zhèn)痛效果隨訪記 錄表見表二，常見副作用的處理原則見表三。表一：術后鎮(zhèn)痛藥的配方和給藥記錄表術前鎮(zhèn)痛藥藥物名稱劑量給藥時間術后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度或劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度或劑量其他藥物名稱濃度或劑量術后鎮(zhèn)痛負何里（ml）持續(xù)輸注（背景）量（ml/h ）沖擊（單次追加

12、）劑量（ml）鎖定時間（min）開始-結(jié)束治療時間給藥總量（ml）表二：術后鎮(zhèn)痛效果隨訪記錄表（1）鎮(zhèn)痛方案：PCEA（ ）,PCIA（）, 其他7 / 26隨訪時問視覺評分(VAS鎮(zhèn)靜評分(RAMSAY)惡心嘔吐瘙癢其他靜止運動有/無有/無有/無綿山醫(yī)院術后鎮(zhèn)痛效果隨訪記錄表(2)鎮(zhèn)痛方案：PCEA( ),PCIA(), 其他鎮(zhèn)痛配方：首劑 ml;持續(xù)給藥速度 ml;單次追加量 ml;鎖定時間 min痛覺評分(VAS鎮(zhèn)靜評分(RAMSAY)神經(jīng)系統(tǒng)(意識)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定尿潴留惡心嘔吐瘙癢其他靜止運動清醒嗜睡昏迷是/有/有/有/否無無無隨訪時間：年 月 日表三：副作用處理原則8 / 26鎮(zhèn)靜評分

13、=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科 醫(yī)生呼吸呼吸率0 8次/min 或 SpO2 8次/min,SpO290%循環(huán)血壓或心率變化 30%礎值消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分4地塞米松2.5 mgbid或甲潑尼龍20mg bid 或氟哌噬11.5mg/d或5-HT3 受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡酮(0.05 mg 或布托啡諾1mg運動障礙評分1停用硬膜外鎮(zhèn)痛，評估所用鎮(zhèn)痛藥物 和方法是否恰當，排除具它可能原因 并嚴密觀察病情。感覺異常有尿潴留有對癥處理常用術后鎮(zhèn)痛配方(1)常用PCIA藥物的推薦方案:9 / 26表四PCIA的推薦方案藥物（濃度）負荷劑量Bolus 劑縣 里鎖定時間

14、持續(xù)輸注嗎啡（1mg/ml）1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼（10（i g/ml ）10-30 pg10-30 g g5-10min0-10 g g/h舒芬太尼（2 11 g/ml）1-3 pg2-4 g g5-10min1-2 g g/h布托啡諾0.5-1mg0.2-0.5mg10-15min0.1-0.2mg/h（2） PCEA適用于術后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物（見表五）表五硬膜外術后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥阿片藥布比卡因0.1%0.15%羅哌卡因0.1 % 0.2%舒芬太尼0. 30.

15、6ug/ml芬太尼24ug/mlPCEA方案首次劑量610 ml維持劑量46 ml/h沖擊劑量46 ml鎖定時間2030 min最大劑量12 ml/h表六 常用的口服NSAID類藥物藥物每日最大劑量（mg）每次劑量（mg次/日10 / 26緩釋布洛芬(Ibuprofen )240036004006001 2緩釋雙氯芬酸(Diclofenac )7515025501 2美洛昔康(Meloxicam)7.5-157.5151氯符1康(Lornoxicam)2483塞來甘布(Celecoxib )200-400100-2001-2表七注射用NSAID類藥物注射液劑量范圍(mg起效時問(min)維持時

16、問(h)用法和用量氯符1康(Lornoxicam)8242036IV:8mg/次，23次/日，日劑量不應超過24mg酮洛酸(Ketoprofen )301205046IM/IV:開始30mg始,以后15mg-30mg/6h,最大量 120mg/日，連續(xù)用約不超過2日氟比洛芬酯(FlubiprofenAxetil )50-20015812IV:50mg/ 次，2-4 次/日;也可 50mg 首劑，100 500mg/d帕瑞日布(Parecoxib )40-8071312IM/IV:首次劑量40mg隨后40mg/q12h,連續(xù)用藥不超過3日11 / 26綿山醫(yī)院術后鎮(zhèn)痛流程術后病人疼痛評估制定鎮(zhèn)痛

17、方案及配方觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥并發(fā)癥處理科室質(zhì)量與安全控制小組每月進行鎮(zhèn)痛效果評定，提出整改措施12 / 26慢性疼痛治療慢性疼痛的共同臨床特點主要表現(xiàn)為：自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、觸誘發(fā)痛、 感覺異常。慢性疼痛常常會伴有其他癥狀，如痛覺反應、情緒反應、內(nèi)臟反應、 軀體反應、運動功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神 經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，如焦慮，緊張、抑郁、情緒低 落、失望情緒等。1、疼痛診療是麻醉科業(yè)務范圍之一，三級醫(yī)院及有條件的二級醫(yī)院均應建麻 醉科疼痛診療門診。2、疼痛診療門診工作必須有相關學科臨床診療知識和技能的高年資麻醉科醫(yī) 師承擔，醫(yī)師相對固定

18、，可定期輪換，以保持疼痛診療的業(yè)務連續(xù)性，必 要時可增設護士 12人。3、門診應有固定的開設時間。4、疼痛門診應分別設定診察室和具有無菌條件的治療室。5、疼痛門診必須配備專供治療和急救的藥品、器械。做好藥品和器械的整理、 增補、保管和維護工作。6、關注病人心理障礙、藥物依賴和毒副作用等情況。7、注重病史采集。8、治療過程嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效果預測,可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家屬告知，并征得同意。實施神經(jīng)阻 滯和微創(chuàng)治療時簽署知情同意書。9、治療過程中，應密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對患者應觀察 1530min,留觀到無全身異常反應和無神經(jīng)功能障礙時

19、才準許離院。、10、 遇有疑難病例或操作意外時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室會診，研究 治療方案，及時處理。治療原則1、藥物治療：單一藥物治療疼痛緩解率低，應合理的用藥方案，應該是將針對 不同疼痛機制的藥物聯(lián)合應用起到協(xié)同作用。13 / 26藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥，非番體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。2、其它的治療方法：物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電 刺激、介入療法、微創(chuàng)治療、外科手術治療等多模式鎮(zhèn)痛方法。3、多學科協(xié)作：在慢性疼痛診療過程中，由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康 復科醫(yī)師以及護士和中醫(yī)針灸治療師等多學科協(xié)作治療，可以明顯提高治療 效果。疼痛評估常

20、用的評估量表：視覺模擬量表、數(shù)字評價量表、語言評價量表、麥一吉疼痛問卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡明疼痛調(diào)查表、 情緒評分表等。慢性疼痛的評估非常重要，首先應重視患者的主觀感受，但也必須對疼痛強 度進行量化評估，還需要綜合評估和動態(tài)評估，重視對患者的心理評估，那些合 并嚴重心理障礙的慢性疼痛的患者，其人格障礙和認知類型與疼痛密切相關。疼痛評估是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強度評分法1、視覺模擬評分法（Visual Analogue Scales, VAS）一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置。2、數(shù)字

21、等級評定量表（Numerical Rating Scale, NRS）用010數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“ 0”為無痛，“10”為 最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4 7為中度痛，7以上為 重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）o0123無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛14 / 263、語言等級評定量表（Verbal Rating Scale, VRS ）將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale0246810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重

22、劇烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交 流困難，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者。附1:簡明疼痛評估量表（BPI）患者姓名： 病案號： 診斷： 評估時間： 評估醫(yī)師：.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛） 。除這 些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的疼痛？是 否.請您在下圖中標出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“X”標出。15 / 26.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去 24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。（不痛）012345678910 （最劇烈）.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去 24小時內(nèi)您疼

23、痛最輕微的程度。（不痛）012345678910 （最劇烈）.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去 24小時內(nèi)您疼痛的平均程度。（不痛）012345678910 （最劇烈）.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）012345678910 （最劇烈）.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？.在過去的24小時內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請 選擇下面的一個百分數(shù)，以表示疼痛緩解的程度。（無緩解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 10a （完全緩解）.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去 24小時內(nèi)疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響

24、（無影響）0123456789 10 （完全影響）（2）對情緒的影響（無影響）0123456789 10 （完全影響）（3）對行走能力的影響16 / 26（無影響）0123456789 10 （完全影響）（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務勞動）（無影響）0123456789 10 （完全影響）（5）對與他人關系的影響（無影響）0123456789 10 （完全影響）（6）對睡眠的影響（無影響）0123456789 10 （完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）0123456789 10 （完全影響）17 / 26癌癥疼痛診療疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一， 嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)

25、量。初診癌 癥患者疼痛發(fā)生率約為25%晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%-80%,其中1/3 的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極 度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀， 嚴重影響患者日?；顒?、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。癌痛可由多種原因?qū)е?。根?jù)病因主要可以分為：癌癥發(fā)展直接造成的疼痛、 診斷和治療癌癥引起的疼痛、癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病。癌痛評估癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、 量化、全面、動態(tài)”評估的原則。（一）常規(guī)評估原則。癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估

26、疼痛病 情，并進行相應的病歷記錄，應當在患者入院后 8小時內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀 的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、 腦轉(zhuǎn)移、感染 以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。（二）量化評估原則。癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀 感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內(nèi)患 者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評估應當在患者入 院后8小時內(nèi)完成。癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法（NRS）、面部表情評估量表 法及主訴疼痛程度分級法（VRS）三種

27、方法。18 / 26.數(shù)字分級法（NRS）:使用疼痛程度數(shù)字評估量表（見圖1）對患者疼痛 程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重？由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應的數(shù) 字。按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3）,中度疼痛（4-6）, 重度疼痛（7-10）。012345678910無痛劇痛圖1.疼痛程度數(shù)字評估量表.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)， 對照面部表情疼痛評分量表（見圖2）進行疼痛評估，適用于表達困難的

28、患者, 如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評分量表.主訴疼痛程度分級法（VRS）:根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕 度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。19 / 26（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾, 可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。（三）全面評估原則。癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重 或減輕的因素），止痛治療情

29、況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社 會支持情況，以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。應當在患者入院后24 小時內(nèi)進行首次全面評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于 2次/月。癌痛全面評估通常使用簡明疼痛評估量表 （BPI） （見附一），評估疼痛及 其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生 活質(zhì)量的影響。應當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療。（四）動態(tài)評估原則。癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化

30、情況，包括評估 疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止 痛治療的不良反應等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。癌痛治療（一）治療原則。癌痛應當采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應用止痛 治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治 療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。20 / 26（二）治療方法。癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。.病因治療。針對引起癌癥疼痛的病因進行治療。 癌痛疼痛的主要病因是癌 癥本身、并發(fā)癥等

31、。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術、放射治療或化學治療 等，可能解除癌癥疼痛。.藥物止痛治療。（1）原則 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物 止痛治療的五項基本原則如下：1） 口服給藥口服為最常見的給藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑， 如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。2）按階梯用藥 指應當根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛 藥物。輕度疼痛：可選用非番體類抗炎藥物（NSAID）。中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非番體類抗炎藥物。重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非番體類抗炎藥物。在使用阿片類藥物的同時，合用非番體類抗炎藥物，

32、可以增強阿片類藥物 的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重 的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。 如果患者診斷為神經(jīng) 病理性疼痛，應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。3）按時用藥指按規(guī)定時間問隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn) 定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調(diào)以控緩釋阿片 藥物作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物 對癥處理。21 / 264）個體化給藥 指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。 使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據(jù) 患

33、者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經(jīng) 病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。5）注意具體細節(jié)對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程 度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能 減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質(zhì)量。（2）藥物選擇與使用方法 應當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接 受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整用藥劑 量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應發(fā)生。1）非番體類抗炎藥物是癌痛治療的基本藥物，不同非番體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用

34、于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián) 合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非番體類抗炎藥包括：布洛芬，雙 氯芬酸，對乙酰氨基酚，呷深美辛，塞來昔布等。非番體類抗炎藥常見的不良反應有： 消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能 障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù) 時間相關。非番體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d,對乙酰氨基酚2000mg/d,塞來昔布400mg/d。使用非番體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平 以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果， 但藥物毒性反應將明顯增加。因 此，如果需要長期使用非番體類抗炎藥， 或日用劑量已達到限制性用量時， 應考

35、 慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌 痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片， 長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮 緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥 物。長期用藥阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸 收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。22 / 26 初始劑量滴定 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要 逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對于初次使用阿片類藥物 止痛的患者，按照如下原則進行滴定：使用

36、嗎啡即釋片進行治療；根據(jù)疼痛程度， 擬定初始固定劑量5-15mg, Q4h;用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應于 1小時 后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量(見表 1)密切觀察疼痛程度及不良反應。第一天 治療結(jié)束后，計算第二大藥物劑量：次日總固定量 =前24小時總固定量+前日總 滴定量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分 6次口服，次日滴定量為 前24小時總固定量的10%-20%依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在 0-3 分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應，疼痛強度4,應該考慮將滴定劑量下調(diào)25%,并重新評價病情。表1,劑量滴定增加幅度參考標準疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度71050% 100%4

37、625% 50%2325%對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強度，按照表1要求進行滴定。對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥, 在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。維持用藥。我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、 芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間，應當備用短效阿片類止痛藥。 當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予

38、 短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于 3次時，應當考慮將前24小時解救 用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。23 / 26阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表 （見表2）0換用另一種阿 片類藥時，仍然需要仔細觀察病情，并個體化滴定用藥劑量。表2.阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡（口服）：可待因（口服）=1:6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25亞g/h（透皮吸收）芬太尼透皮貼