腦出血急性期血壓管理課件

1、腦出血急性期的血壓管理揭陽市藍(lán)城區(qū)人民醫(yī)院腦科中心陳加龍 目錄 腦出血的概況 腦出血早期的血腫擴(kuò)大 腦出血早期血壓管理的重要臨床試驗(yàn)1234指南 從全球范圍來看，中國全球卒中死亡及負(fù)擔(dān)的重災(zāi)區(qū)Kim A S, Johnstone S C. Circulation 2011;124: 314-323.卒中死亡率：157人/10萬人傷殘調(diào)整壽命年損失比例：1072/10萬人出血和缺血性卒中的發(fā)生率和死亡率發(fā)生率缺血性卒中出血性卒中88%12%8%-12%36%-37%01020304030-天死亡率 (%)死亡率American Heart Association Heart Disease an

2、d Stroke Statistics2005 Update. 30% 原發(fā)性腦出血 70% 缺血性卒中Intracranial small vessel disease25-35%Cardiac source of embolism 20%Rare causes5%Atherothromboembolism40-50%亞洲人群的卒中類型Liu M, et al. Stroke in China. Lancet Neurology 2007; 6: 456-64Jiang et al., Stroke 2006; 37: 63-8.Zhang et al, Stroke 2003; 34: 2

3、091-6Yang et al; Cerebrovasc Dis 2004; 17: 303-13.研究逐漸揭示高血壓是卒中危險(xiǎn)因素之一血管因素血液動(dòng)力學(xué)因素高血壓造成細(xì)小動(dòng)脈硬化及玻璃樣病變，易破裂出血。高血壓會(huì)損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)動(dòng)脈硬化。血液因素實(shí)用內(nèi)科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社主要是動(dòng)脈硬化，包括動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓性小動(dòng)脈硬化，其他血管因素有腦動(dòng)脈炎，動(dòng)脈栓塞（來自心臟）主要為血液病，如白血病、貧血、紅細(xì)胞增多癥等情況。血液流變學(xué)異常，如高血脂、高膽固醇血癥，血粘度增高及糖尿病等因素。高血壓控制是卒中死亡率下降的重要因素自1900年來，美國卒中的死亡率逐年下降，這與中國形成鮮明的對(duì)比，美國心腦

4、血管病死亡的下降和全民收縮壓水平的下降高度一致該研究對(duì)眾多可能影響卒中死亡下降的因素進(jìn)行了系統(tǒng)分析，指出真正對(duì)美國卒中死亡下降做出肯定貢獻(xiàn)的是高血壓的控制、研究投入和一系列干預(yù)項(xiàng)目的開展Stroke . 2014 Jan;45(1):315-53卒中10大可控危險(xiǎn)因素中高血壓危害最大INTERSTROKE 研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素(22個(gè)國家大約入選6000人，比較了常見危險(xiǎn)因素對(duì)卒中的影響)Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-123. 卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓(history of hypertension )

5、34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙(current smoking )18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比(waist-to-hip ratio )26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食(diet risk score )18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)regular physical activity 28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病(diabetes mellitus )5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒(alcohol intake )3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素(psychoso

6、cial stress )4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因(cardiac causes )6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89在發(fā)達(dá)國家，原發(fā)性腦出血約占所有腦卒中的6.519.6 %，我國三城市統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)為18.847.6%腦出血的病因外傷性腦出血腦出血原發(fā)性腦出血自發(fā)性腦出血繼發(fā)性腦出血占78-88，主要由慢性高血壓(或CAA)所致血管畸形、凝血障礙、腫瘤等等淀粉樣血管病腦淀粉樣血管病 多見于老年患者或家族史（70） 多無高血壓病史 常見出血部位腦葉，多發(fā)者更有助于診斷 常有反復(fù)發(fā)作腦出血病史 確診需病理組織

7、學(xué)檢查瘤卒中MRI 診斷微出血的價(jià)值腦出血的部位1年病死率: A 腦葉 57% BC 深部腦組織 51% D 腦干 65% E 小腦 42%腦出血后的損傷機(jī)制和治療原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷血腫腦水腫血腫周圍局部缺血止血藥物 FAST控制高血壓手術(shù)清除血腫 STICH超早期可致再出血手術(shù)創(chuàng)傷血紅蛋白、鐵等因子釋放血腫擴(kuò)大與血腫所致占位效應(yīng)和高顱壓無血腫擴(kuò)大的無效對(duì)已存在血腫所致?lián)p傷無效rFVIIa不能改善預(yù)后癲癇發(fā)熱等支持治療抗癲癇藥物的應(yīng)用體溫正?；刂蒲穷A(yù)防深靜脈血栓甘露醇過度通氣手術(shù)高血壓的控制細(xì)胞保護(hù) NXY-059亞低溫腦出血患者30天內(nèi)死亡預(yù)測指標(biāo)1. 血腫體積（30ml） Strok

8、e. 2001,32(4):891-72.入院 GCS評(píng)分（8分）3. 幕下出血4. 腦室內(nèi)出血5. 年齡JosephP. Broderick et al，Stroke Vol24, No7 July 1993Fig2. 30-day outcome for the 66patients with lobar hemorrhage Fig1. 30-day outcome for the 76 patients with deep hemorrhage Volume of intracerebral hemorrhage is the strongest predictor of 30-day

9、 outcome for all locations of spontaneous intracerebral hemorrhage. 出血量大常提示預(yù)后不良原始腦出血評(píng)分量表（oICH) 2001年Hempill等制定出原始腦出血評(píng)分量表(olCH)，它在預(yù)測ICH患者發(fā)病30 d后的死亡率方面較可靠，是目前獲得認(rèn)可度較高且被廣泛應(yīng)用的腦出血預(yù)后評(píng)估量表之一在2008年，Cho等制定出一個(gè)改良的ICH量表(MICH),它包括GCS評(píng)分、血腫體積，出血是否破入腦室（IVH）或是否存在腦積水。該量表對(duì)腦出血患者選擇治療方式上意義重大，利用MICH可對(duì)起初行保守治療的ICH患者何時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下血腫清

10、除術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)改良的腦出血評(píng)分量表(MICH)Cheung等在2003年利用一組香港患者得出的又一新型量表，是最早將臨床變量進(jìn)行合并納入的量表。它不僅能預(yù)測30天的死亡事件，同樣能評(píng)估30天后的良好預(yù)后情況。新腦出血評(píng)分量表（NICH)比較各量表評(píng)估腦出血預(yù)后的精確度目錄 腦出血的概況 腦出血早期的血腫擴(kuò)大 腦出血早期血壓管理的重要臨床試驗(yàn)1234指南 血腫在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)擴(kuò)大Katja E. Wartenberg, Stephan A. Mayer. Journal of the Neurological Sciences 261 (2007) 99 107血腫的擴(kuò)大血腫擴(kuò)大定義目前血腫

11、擴(kuò)大尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 增長量：3ml或6ml或12.5ml 增長比例：26%或33% INTERACT2研究采用33%或12.5ml ATACHII研究采用33% STOP-QUST研究采用33%或6ml血腫擴(kuò)大的發(fā)生率血腫擴(kuò)大：高血壓腦出血是一動(dòng)態(tài)過程，早期血腫擴(kuò)大常見，血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān) Brott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38的患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大(33)；其中23的患者基線CT掃描1小時(shí)內(nèi)血腫明顯增大Brott T, et al. Stroke. 1997; 28: 15.血腫擴(kuò)大的時(shí)間血腫擴(kuò)大多發(fā)生在發(fā)病后36h，3h內(nèi)最常見，

12、6h后相對(duì)較少，24h后罕見，部分患者發(fā)生時(shí)間不明。 -Front Neurol. 2012 May 25;3:86 -Stroke. 1997 Jan;28(1):1-5.殼核出血 丘腦出血 腦葉出血 33% growth in ICH volume血腫擴(kuò)大的機(jī)制 多灶性小血管出血 繼發(fā)出血進(jìn)入血腫周圍組織 血管的再次破裂 炎癥介質(zhì)凝血酶導(dǎo)致炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、IL-6激活，MMP表達(dá)，細(xì)胞纖維連接蛋白(c-FN)破壞血腫擴(kuò)大的可能危險(xiǎn)因素Katja E. Wartenberg, Stephan A. Mayer. Journal of the Neurological Sciences 261

13、(2007) 99 107高血壓與血腫擴(kuò)大高血壓可增加血腫增大的風(fēng)險(xiǎn) Ohwaki等回顧性分析76名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)與SBP150mmHg相比，SBP160 mm Hg與血腫增大顯著相關(guān)Ohwaki K, et al. Stroke. 2004; 35: 1364-1367.目標(biāo)SBP(mmHg)無血腫擴(kuò)大的患者n=60有血腫擴(kuò)大的患者n=16所占比率P140162333(9)0.0251501411602281343(30)17085血腫擴(kuò)大的可能危險(xiǎn)因素過早搬動(dòng) 血壓高血糖高 肝臟疾病、長期飲酒的患者血腫形狀不規(guī)則 血腫的Spot Sign過早使用甘露醇血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)CTA

14、原始圖像上的點(diǎn)樣征（Spot Sign）D增強(qiáng)CTCTACT平掃12h后CT平掃CTA/CT增強(qiáng) “Spot Sign” 提示血腫擴(kuò)大3 hours (CTA) 24 hours 2 hoursCTA原始圖像上的點(diǎn)樣征（Spot Sign）neurology, 2007,68:889-894 CTA原始圖像上的點(diǎn)樣征（Spot Sign）Li N et al. Stroke. 2011;42:3441-3446 血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)造影劑外滲預(yù)示血腫擴(kuò)大及死亡可能AJNR Am. J. Neuroradiol. 2008, 29, 520-525. 造影劑外滲系腦出血預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Str

15、oke. 2011;42:3441-3446有無造影劑外滲腦出血的預(yù)后比較Stroke. 2011;42:3441-3446臨床預(yù)后無造影劑外滲(n=109)造影劑外滲（n=30)p血腫擴(kuò)大9(8.3%)23(76.6%)0.0001在院死亡4(3.7%)6(20.0%)0.008出院時(shí)不良預(yù)后76(69.7%)27(90.0%)0.025住院總時(shí)間21.711.525.017.90.0063個(gè)月死亡8(7.3%)8(26.7%)0.0093個(gè)月不良預(yù)后46(42.2%)26(86.7%)0.0001目錄 腦出血的概況 腦出血早期的血腫擴(kuò)大 腦出血早期血壓管理的重要臨床試驗(yàn)1234指南 ATA

16、CH（2004-2008） 快速降壓試驗(yàn) （2004-2006） INTERACT1 （2005-2007） INTERACT2 （2005-2007） Study DesignNo of CasesInclusion CriteriaInterven-tionOutcomes 604042839Prospective, multicenter,randomized, safety,efficacy study,open-labelProspective Randomized, Parallel assignment, safety, efficacy study, open-labelPro

17、spective randomized, multicenter,parallel-assignment, safety,open-labelICH on CT6 h of onsetSBP 170 mmHgGCS 8ICH on CT6 h of onsetSBP 150220mmHgICH on CT6 h onsetSBP 150220mmHgPatients randomized to 3 tiers of SBP Reductionwith IV Nicardipine：170200mmHg、140170mmHg、110-140mmHgPatients randomized to 2

18、 target groups via IV ：Control: BP 180mmHgIntensive therapy:BP 140 mmHgPatients randomizedto 2 target groups via IV：Control: BP 180 mmIntensive therapy:BP 140 mmHgstandard treatmentMAP110130mmHg； aggressive BP lowering MAP110mmHgTarget treatment goalsmaintained for 18 24 h postictus.Safety and toler

19、abilityachievedTarget treatment goalsmaintained for 24 hsafety and tolerabilityachieveddeath and dependency physical function onthe modified Rankin Scale 42ICH on CT8h of onset ADAPT （2010-2012） 75ICH on CT24 h onsetSBP 150mmHgRandomizedto 2 groups via IV：SBP150mmHgOrSBP180mmHgProspective, Single-ce

20、nter,randomized, Single-blinded studyProspective randomizedSafety/EfficacyStudyParallelassignmentOpenLabelHErates at 24hA clinical decline within 48 h；HE ratesat 24 hATACH 研究 60名6小時(shí)內(nèi)幕上60ml 、收縮壓170 mmHg的腦出血患者靜注尼卡地平將收縮壓分別控制到170-200 mmHg 140-170 mmHg 110-140 mmHg結(jié)論：早期的降壓有助于抑制血腫擴(kuò)大，但其長期的療效并沒有得到理想的效果Crit

21、Care Med. 2010 Feb;38(2):637-48快速降壓試驗(yàn)Rapid Blood Pressure Reduction in Acute Intracerebral Hemorrhage: Feasibility and Safety. Sebastian Koch et al.Neurocrit Care (2008) 8:316321 DOI 10.1007/s12028-008-9085-8腦出血發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、SBP150mmHg的病人招募了456人，隨機(jī)化后有75人納入研究，發(fā)病后24h復(fù)查隨機(jī)分入，采用尼卡地平靜脈降壓標(biāo)準(zhǔn)降壓組（standard）： MAP 130

22、mmHg（n=21）強(qiáng)化降壓組（aggressive）： MAP 110mmHg（n=21）主要終點(diǎn)：48h內(nèi)神經(jīng)功能惡化（NIHSS drop2分） 次要終點(diǎn)：24h血腫擴(kuò)大結(jié)論：強(qiáng)化降壓未能阻止血腫及水腫擴(kuò)大CTINTERACT 研究 404名6小時(shí)內(nèi)腦出血患者收縮壓：150-220mmHg隨機(jī)分入（呋塞米/烏拉地爾/拉貝洛爾/尼卡地平）強(qiáng)化降壓組：目標(biāo)SBP 130-140mmHg指南組： 目標(biāo)SBP180mmHg研究結(jié)果寫入2010年美國指南“In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg, acute low

23、ering of systolic BP to 140 mm Hg is probably safe (Class IIa; Level of Evidence: B)”Lancet Neurol. 2008;7(5):391-99.Stroke. 2010;41(2):307-12.Hypertension.2010;56(5):852-8.INTERACT2 研究 2839名6小時(shí)內(nèi)腦出血患者入院收縮壓：150-220mmHg隨機(jī)分入強(qiáng)化降壓組： SBP 130-140mmHg指南降壓組： SBP180mmHg隨訪：day1、7、28、90結(jié)論：對(duì)于腦出血病人，急性期強(qiáng)化降壓是安全的強(qiáng)化降

24、壓治療沒有產(chǎn)生顯著意義的死亡和嚴(yán)重致殘的下降；但mRS分析發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓治療患者功能預(yù)后改善；強(qiáng)化降壓有減少血腫擴(kuò)大的趨勢但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Int J Stroke.2010 Apr;5(2):110-6. doi: 10.1111/j.1747-4949.2010.00415.x.Lancet Neurol.2008 May;7(5):391-9. doi: 10.1016/S1474-4422(08)70069-3. Epub 2008 Apr 7N Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2355-65. doi: 10.1056/NEJMoa1214609. Ep

25、ub 2013 May 29.INTERACT2 以血壓標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異指標(biāo)，在腦出血的超急期（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）和急性期（24小時(shí)后至7天內(nèi)），收縮壓的變異性是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測危險(xiǎn)因素，血壓變異性越大，預(yù)后越差研究提示在腦出血的治療中，不僅要快速降壓，而且還要在急性期保持血壓相對(duì)平穩(wěn) 目標(biāo)血壓水平最近一項(xiàng)基于INTERACT-2研究的分析發(fā)現(xiàn)：治療1小時(shí)內(nèi)患者收縮壓控制水平與患者超急性期（1-24小時(shí)）和急性期（2-7天）的神經(jīng)功能情況呈線性關(guān)系。而收縮壓控制在130-139mmHg水平患者神經(jīng)功能結(jié)局最佳。 【Neurology 2015;84:464471】目標(biāo)血壓水平此項(xiàng)研究提示：無

26、論患者基線收縮壓水平如何，將患者的收縮壓控制在130139mmHg水平可能為患者帶來最大的獲益。 【Neurology 2015;84:464471】ICH ADAPT 方案Randomization (N=74)Acute ICH - onset within 24 hoursSBP 150 mmHgPrimary Endpoint: rCBF measured with CT perfusion 2 hours after randomization Target SBP 180 mmHg LabetalolHydralazine Target SBP 200mmHg或平均動(dòng)脈壓150mmHg時(shí)應(yīng)考慮持續(xù)靜脈輸注降壓藥物的方式積極降