胸壁疾病膿胸課件

1、胸壁疾病 胸壁畸形 胸壁感染 胸壁腫瘤胸壁畸形由于生長發(fā)育異常，胸壁的外部形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，形成種種畸形。胸壁軟組織的畸形有乳房、胸部肌群的發(fā)育不全或缺如，肋骨、肋軟骨的畸形有數(shù)目增多、減少、分叉、開窗或相互融合等。 這類畸形多無功能障礙，一般不作 外科治療，但有些畸形，如漏斗胸、 雞胸、胸骨裂和Poland綜合癥，不 僅對呼吸循環(huán)功能有不同程度的影 響，且會使病人因體形異常而產(chǎn)生 精神負擔，甚至性格變?yōu)閮?nèi)向，故 對這一類畸形應手術治療。 第一節(jié) 漏斗胸 漏斗胸是最常見的胸壁發(fā)育畸形，漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種畸形。對從第三肋軟骨開始，到第七肋軟骨，向內(nèi)凹陷

2、變形。該部肋骨、肋軟骨從肋骨軟骨接合部的內(nèi)側(cè)或外側(cè)向脊柱方向彎曲，形成漏斗部的兩側(cè)壁。 肋骨的前部，由后上方急驟向前下斜走，胸廓上下變長，前后變近，嚴重者胸骨最深凹陷處可能及脊柱。一般劍突的上方凹陷最深，劍突的前端向前上方翹起，后胸部為平背或圓背狀，脊柱的側(cè)彎率隨年齡而增高。漏斗凹陷范圍較大者，上方達上胸部，胸骨柄由前上方向后下方傾斜. 漏斗胸有左右向內(nèi)對稱凹陷和不對稱凹陷二種類型，隨年令增大，不對稱者逐漸增多，漏斗變形壓迫心肺，心臟向左或右胸腔移位，漏斗胸的發(fā)生率占人口的1，男：女的3-4：1。有幼嬰兒于吸氣時胸壁下陷，是漏斗胸狀，23歲以上漏斗狀變形仍存在為真性漏斗胸。 漏斗胸 圖1漏斗胸

3、 圖2漏斗胸 圖3漏斗胸 圖4漏斗胸 圖5漏斗胸 圖6（一）、病因1、家庭有關的40%有遺傳關系。2、認為是下胸部肋軟骨及肋骨過度發(fā) 育，胸骨代償性向后移位而形成。輕度漏斗胸無癥狀。重者表現(xiàn)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀。（二）、臨床表現(xiàn)站立位，胸壁內(nèi)陷，圓形肩，頸部前伸，腹部膨隆，表現(xiàn)出萎靡不振的姿態(tài)，深吸氣時胸骨反常向內(nèi)移位，腹部膨出。幼兒反復出現(xiàn)呼吸道感染，多診斷為支氣管炎。年齡大時出現(xiàn)運動性呼吸困難，心悸、心前區(qū)疼痛，體檢可見心臟移位，常伴有心律不齊。分度 重度 F2I0.3， 中度 F2I 0.2， 輕度 F2I0.2輔助檢查X線：心影向左移位，肋骨后部平直，前部向下方傾斜，側(cè)位體胸骨下部向后凹

4、陷，重者可接近脊椎。CT：對術前胸壁凹陷程度，術后改善情況顯示十分清楚。(三) 、治療 1. 手術適應癥：有呼吸、循環(huán)癥狀，發(fā)育受影響，易發(fā)生疲勞者。輕度呼吸循環(huán)癥狀。胸廓變形較重精神壓力較大者。美容上考慮須矯形者。漏斗胸系數(shù)在0.2以上者可手術。(三) 、治療 2、 手術時期： 以310歲最適宜，3歲以前有假性漏斗胸，可能自行糾正。年令無限制從精神影響上考慮，最好在學齡前。（三）、治療 3. 手術方法：分三種 胸骨抬舉法：易復發(fā)， 且二次手術取內(nèi)固定。 胸骨反轉(zhuǎn)法。 NUSS 手術。 第二節(jié) 雞胸 雞胸同漏斗胸相反，胸骨向前凸起的 一種畸形。 發(fā)病率較漏斗胸少，兩者比例為1：610。 病因：

5、 遺傳有關。 肋骨過度生長及膈肌附著部發(fā)育異常。 （一）、分型 型： 胸骨兩側(cè)肋軟骨呈深凹陷狀，胸骨整體向前隆起，胸骨的斷面為直線或弓形。多在劍突部凸起最明顯，凸起胸骨可用手抓起。 型： 胸骨柄及胸骨體上部及上部肋軟骨向前凸起，自胸骨體中部及下部向后凹陷又自劍突與胸骨體連接部彎向前方，頗似漏斗胸狀，又稱漏斗胸的亞型。 雞胸 圖1雞胸 圖2雞胸 圖3 （二）、臨床表現(xiàn) 多在學齡期以后才注意到，一般無癥狀，重者可有呼吸道感染，易疲勞，最主要是因畸形而產(chǎn)生精神負擔。 （三）、治療 1、 胸骨反轉(zhuǎn)術 2、 胸骨沉降術第三節(jié) 胸壁感染一 、 胸壁軟組織感染胸壁深部組織可因外傷、癤、癰、化膿性乳腺炎引起，

6、發(fā)生蜂窩組織炎。胸肌下蜂窩組織炎常因腋窩下急性淋巴腺炎或膿胸引起，在胸大肌下面呈彌漫性腫脹，早期出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱癥狀，隨膿腫增大，胸肌隆起，局部疼痛。肩胛骨下蜂窩組織炎?？梢蚶吖茄?、胸腔內(nèi)感染、肩胛骨炎等引起。隨病情進展出現(xiàn)肩胛骨緣腫脹。這些深部感染經(jīng)穿刺抽膿而確診。治療原則 和一般化膿感染相同。 A、 抗生素 B、 膿脹形成后切開引流。二、 胸壁結(jié)核 多見于中、青年，常繼發(fā)于 肺或胸膜結(jié)核，所致的胸骨、 肋骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。 （一）、感染途徑 1. 淋巴途徑：肺或胸膜結(jié)核通過淋 巴管累及胸骨旁、胸椎旁及肋間 淋巴結(jié)，引起干酪樣病變。在胸 壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫，這 是最常見的途徑。 （

7、一）、感染途徑直接擴散：由肺及胸膜結(jié)核病灶，直接擴散到胸壁。 血行徑路：TB經(jīng)血液循環(huán)進入肋骨或胸骨骨髓腔，引起骨髓炎，穿過骨皮質(zhì)形成膿腔（二）、病理表現(xiàn) 膿腫來自胸壁深處，穿透肌層 到達胸壁淺層，在肋間內(nèi)外各 形成一個膿腔，中間有竇道相 同呈亞鈴形，也可有多個竇道。 （三）、臨床表現(xiàn) 往往全身癥狀不明顯，局部有不紅、 不熱、不痛的膿腫外幾乎無癥狀， 故稱為寒性膿腫。 （三）、臨床表現(xiàn)若膿腫穿破皮膚常排出混濁膿液（無臭，伴有干酪樣物質(zhì)），經(jīng)久不愈，形成潰瘍及竇道。若伴有化膿菌感染，可有急性炎癥表現(xiàn)，X線片上可有陳舊性的胸膜炎或肺TB病灶。一般病變處看不到肋骨破壞。當有波動感時，穿刺抽膿可確診。

8、 （四）、治療 全身治療：胸壁結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分。加強營養(yǎng)、休息、抗結(jié)核藥物。有活動性肺結(jié)核待病情穩(wěn)定后手術治療。對年齡大或病灶小的可行穿刺及局部注入抗結(jié)核藥，部分病人可治愈。但一般病人均采用手術、病灶清除術。切除要將膿腔、肉芽組織及竇道徹底切除，位于竇道上肋骨全部切除。第四節(jié) 胸壁腫瘤發(fā)生于壁層胸膜、肌肉、血管、神經(jīng)、骨骼等胸壁深層組織的腫瘤，但不包括皮膚、皮下組織及乳腺腫瘤。（一）、胸壁腫瘤分類原發(fā)性： 良性 惡性（多為肉瘤）繼發(fā)性： 轉(zhuǎn)移瘤 原發(fā)腫瘤 1、原發(fā)于骨骼 發(fā)病率較低，占全身骨腫瘤的3.87%，這其中80%原發(fā)于肋軟骨及肋骨，20%原發(fā)于胸骨，良性腫瘤病人年齡在40歲以下

9、較多，40歲以上惡性較多。良性：骨纖維結(jié)構(gòu)不良、骨纖維瘤、 軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨囊腫、 骨巨細胞瘤。惡性：軟骨肉瘤、成骨肉瘤、尤文 氏肉瘤。2、原發(fā)于胸部軟組織良性： 脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、 橫紋肌瘤、血管瘤。惡性： 脂肪肉瘤、纖維肉瘤 （二）、臨床表現(xiàn)胸壁腫瘤的癥狀取決于腫瘤的部位、大小、組織類型、生長速度及與周圍組織器官的關系。（二）、臨床表現(xiàn)早期多無明顯癥狀，有些小腫瘤常在體檢或無意中被發(fā)現(xiàn)。常見的癥狀是局部疼痛和胸壁腫塊。生長快且有嚴重持續(xù)疼痛者，常提示為惡性腫瘤。腫塊堅硬，邊界清楚，增大緩慢者多屬良性。（三）、治療 原發(fā)性胸壁腫瘤，不論良 性或惡性均應手術切除。 轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤如

10、原發(fā)病 灶已切除，也可行手術治療膿 胸empyema膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染 分類按病理發(fā)展過程可分為急性和慢性；按致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸；按波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。 第一節(jié) 急性膿胸一、病因1、繼發(fā)于肺部感染的膿胸 許多膿胸是從肺部化膿性病變直接侵及 胸膜或潰破入胸膜腔，產(chǎn)生急性膿胸。 常見致病菌有肺炎雙球菌、鏈球菌、金 葡菌。大葉性肺炎膿胸為肺炎雙球菌； 支氣管肺炎膿胸為鏈球菌、金葡菌。 近年來由于抗生素的廣泛應用，由肺炎雙球菌、鏈球菌所致的膿胸已大為減少，但金葡菌感染卻有所增加，具有耐藥性，感染不易控制。 若有厭氧

11、菌感染常成為腐敗性膿胸，膿含有壞死組織有惡臭味。 結(jié)核空洞破潰產(chǎn)生結(jié)核性膿胸。2、創(chuàng)傷性膿胸胸部穿透傷帶入致病菌，常伴血胸存在，支氣管肺部傷口、食管裂口均可引起。3、胸腔內(nèi)手術后并發(fā)癥 食管、支氣管、肺手術后并發(fā)吻合口瘺、 支氣管胸膜瘺，常伴膿胸。胸腔手術污染或胸腔積液繼發(fā)感染。 手術后膿胸致病菌常為金葡菌、銅綠假單胞菌，以及對一般抗菌素耐藥性細菌。4、鄰近器官或組織化膿性病灶蔓延 肝、膈下膿腫直接侵蝕、穿透膈肌，或經(jīng)淋巴管引流擴散到胸膜腔形成?？v隔膿腫、心包炎侵及胸膜。5、血源性感染敗血癥或膿毒血癥經(jīng)血循環(huán)到達胸膜腔產(chǎn)生化膿性。此種多見于嬰幼兒或體弱多病者。 6、其他自發(fā)性氣胸引流后并發(fā)感染

12、、自發(fā)性食管破裂。 二、病理生理 不論何種途徑到達胸膜腔，胸膜首先充血水腫及滲液中含白細胞及纖維蛋白，初期為稀薄漿液，稱為滲出期。隨著炎癥發(fā)展，滲液、纖維蛋白、膿細胞逐漸增多，成為膿性，為化膿期。 纖維蛋白沉著于胸膜表面最初為纖維素膜，質(zhì)軟而脆。隨著纖維素機化，韌性增強而易于粘連 ，使膿液局限化，并使肺膨脹受限。 感染范圍擴大累積整個胸膜腔，則稱為全膿胸。壓迫肺及推擠縱膈產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙。如有支氣管胸膜瘺可產(chǎn)生張力性膿氣胸。 如果胸膜感染局限時，周圍的臟壁層粘連使膿液局限稱包裹性膿胸。對呼吸循環(huán)影響小，常見于肺葉間、膈肌上方、胸腔后外側(cè)或縱膈面，有時中間分膈形成多房性膿胸。 膿胸直接穿破胸膜經(jīng)

13、肋間隙穿出稱外穿性膿胸。 如有氣體并存叫膿氣胸。 膿液性質(zhì)因致病菌不同而異。 肺炎雙球菌： 膿液稀薄，纖維素少，胸 膜粘連較輕，不易局限。 金葡菌 ：膿液稠如糊狀，纖維素多，胸膜 粘連出現(xiàn)快而重，不易局限。 大腸桿菌：膿液較稀，有糞樣惡臭，組織 感染壞死嚴重，不易局限。 急性膿胸經(jīng)過有效抗生素治療膿液排除 或吸收，炎癥消退，胸膜腔內(nèi)遺留粘連 或增厚。反之變?yōu)槁浴Ｈ?、臨床表現(xiàn)1、癥狀： 由于大多數(shù)膿胸繼發(fā)于肺部感染因此急性炎癥和呼吸困難常為主要癥狀。常有胸痛、高熱、呼吸急促、食欲不振、全身不適。 肺炎后的急性膿胸多在肺炎消退后1-2周突發(fā)胸痛、體溫升高。嚴重膿胸可有咳嗽咳痰紫紺等癥狀，表現(xiàn)急性

14、病容，不能平臥。 三、臨床表現(xiàn) 2、體征：患側(cè)呼吸運動減弱、 肋間隙飽滿語顫減弱、叩診患 側(cè)下胸部濁音。聽診呼吸音減 弱或消失。 四、診斷X-線檢查：患側(cè)均勻致密的倒拋物線陰影，縱隔向健側(cè)移位。如伴有支氣管胸膜瘺時，表現(xiàn)膿氣胸。確診必須作胸穿抽出膿液，并做細菌培養(yǎng)加藥敏。急性膿胸 五、治療 治療原則：抗感染、排除膿液、全身治療。 1、全身治療：給高熱量、高維生素、高 蛋白飲食、補電解質(zhì)。體質(zhì)較弱者給 多次少量輸血及選用敏感抗生素。 2、胸穿：早期膿液稀薄，易于抽出。若 膿液粘稠可進行灌洗，并盡量一次抽 盡，胸腔內(nèi)可注入抗生素。 3、 閉式引流： 閉式引流指征： 有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，盡早

15、 閉式引流。 肺膿腫或結(jié)核空洞破潰導致膿氣胸， 及早閉式引流 全膿胸，膿液較多，穿刺后復積較快。 包裹性膿胸，膿液較稠，不易抽出者， 定位閉式引流。 閉式引流方法： 肋間切開引流 肋床引流法 第二節(jié) 慢性膿胸膿胸急性期及慢性期沒有截然的分界線。膿液中的纖維素存積在壁層胸膜及臟層胸膜表面，形成厚纖維板，限制肺的擴張，膿腔容積不再縮小時，既成慢性膿胸。一、病因 1、急性膿胸未能及時治療，轉(zhuǎn)入慢 性期。 就診過遲，早期處理不當， 如： 引流管過細，位置過高，放置 過深或過淺，致引流不暢膿液儲留 2、胸外傷后，胸腔內(nèi)有異物存留， 如碎骨片、金屬異物、衣物碎屑。 3 、胸腔比鄰有慢性感染灶： 肝膿腫、膈

16、下膿腫、肋骨骨髓炎等 反復傳入感染。 4 、特異性感染： 常見結(jié)核性膿胸、阿米巴膿胸、霉菌 性膿胸、膽固醇膿胸等慢性炎癥所致。 二、病理胸腔長期積膿，纖維蛋白大量存積于胸膜上，胸膜毛細血管及纖維母細胞向纖維素中生長，成為肉芽組織，機化后形成較厚的纖維板，多數(shù)為0.3-1.5cm，呈灰白色，結(jié)核性可有干酪樣物及鈣化。胸膜纖維癍痕組織使肋骨聚攏，肋間縮窄，脊柱彎向?qū)?cè)。肺被纖維包裹限制，影響呼吸，縱隔受拉向患側(cè)移位。膿腔不能縮小。因長期慢性缺氧，可發(fā)生杵狀指。 三、臨床表現(xiàn) 1、 癥狀：慢性消耗，慢性全身中毒癥 狀，如低熱、乏力、食欲不振、消 瘦、營養(yǎng)不良、貧血、低血漿蛋白。 2、 體征：胸廓下陷

17、，肋間隙變窄，呼 吸運動減弱，縱隔移向患側(cè)，脊柱 側(cè)彎，杵狀指。叩診實音，聽診呼 吸音減弱或消失。 四、診斷X-線：胸膜增厚，肋間窄，呈一片高密度的毛玻璃樣模糊陰影。膈肌升高，縱隔向患側(cè)移位。如有液氣平面，表明支氣管胸膜瘺。從閉式引流中打入造影劑可確定膿腔部位及范圍，注入美藍，若吐出蘭色痰，證實有支氣管胸膜瘺。 五、治療 治療原則： 改善全身情況，消除中毒癥狀和 營養(yǎng)不良 消滅致病菌和膿腔 盡量使受壓肺復張或恢復肺功能 1、全身治療：抗感染，糾正低蛋 白血癥及貧血。 2、改進膿腔引流：如引流管過細、 位置不當。引流改善后，全身中 毒癥狀減輕，膿腔逐漸縮小，為 手術創(chuàng)造條件，有些病人可痊愈。3、胸膜纖維板剝脫術：剝脫臟壁層纖 維板，使肺組織從束縛中游離出來， 重新擴張，胸壁恢復呼吸運動，不但 消滅了