【關(guān)節(jié)外科】課件骨性關(guān)節(jié)炎

1、骨關(guān)節(jié)炎的診斷治療新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科 徐小雄骨關(guān)節(jié)炎(OA)定義：軟骨骨質(zhì) (早期)軟骨破壞類風(fēng)濕，軟骨炎骨質(zhì)增生牽拉性骨剌軟骨+骨增生無(wú)癥狀(？)定義軟骨+骨增生+臨床關(guān)節(jié)炎的定義問(wèn)題感染性萎縮性類風(fēng)濕強(qiáng)直性增生性骨性關(guān)節(jié)炎按病因分類局灶其它骨關(guān)節(jié)病原發(fā)原發(fā)全身先天外傷鈣沉積1.病人多，老年多；USA 1500萬(wàn)2.病變廣(范圍、病種)：膝、髖、踝、手、脊柱3.影響大：走、工作，50歲4.療效欠滿意，治標(biāo)為主5.病程長(zhǎng)，數(shù)年-數(shù)+年嚴(yán)重問(wèn)題：發(fā)病率全部人口13%41-50歲30%51-60歲50%60歲78%年青-1014%X線流行病學(xué)55歲以上人群80%人群具有骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)

2、表現(xiàn)10-30%有明顯疼痛和功能障礙治療OA的負(fù)擔(dān)(美國(guó))1989年因OA看病的78,000,000人次，2,500,000人住院，540,000需外科手術(shù)治療OA病人，每年$1,400/人病理：軟骨基質(zhì)蛋白多糖合成，分解異常軟骨軟化，磨損，破壞激活過(guò)氧化自由基磷脂酶軟骨損傷骨損傷病變機(jī)理1.負(fù)載過(guò)度：鍛煉過(guò)度，職業(yè)病2.結(jié)構(gòu)不良先天、后天、骨病或外傷骨關(guān)節(jié)畸形：負(fù)重不均3.修復(fù)功能，軟骨和纖維軟骨負(fù)荷關(guān)節(jié)硫酸軟骨素結(jié)構(gòu)不良修復(fù)表面軟骨層破壞、潰瘍骨外露或軟骨脫落游離體形成負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面破壞關(guān)節(jié)邊增生硬化軟骨下囊性變影響因素1.年齡越大修復(fù)能力退變2.全身疾病：肺纖維化O2肺性骨關(guān)節(jié)消化道-中毒

3、、大骨節(jié)病維生素D-佝僂病，骨軟化癥3.內(nèi)分泌：更年期肥胖臨床表現(xiàn)痛：活動(dòng)后，休息后腫：活動(dòng)后，休息后功能：上下樓，遠(yuǎn)走響聲：骨擦感響聲。骨關(guān)節(jié)炎病人疼痛的來(lái)源骨關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)痛可來(lái)自于以下幾個(gè)部位軟骨下骨髓質(zhì)高壓、微骨折骨贅牽拉骨周神經(jīng)末梢韌帶牽拉關(guān)節(jié)囊和滑膜炎癥和腫脹肌肉痙攣X線：骨端硬化，囊性變，邊緣增生關(guān)節(jié)面不平，間隙變窄診斷：1.典型癥狀+X線征2.尋找局部或全身病因痛風(fēng)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛飲食有關(guān)血尿酸ESR牛皮癬性關(guān)節(jié)炎侵犯手DIP皮膚指甲損害大骨節(jié)病地方性幼年起病身材矮小指骨，踝骨有損害類風(fēng)濕性多關(guān)節(jié)受累全身癥狀ESRRF 50100%肝炎，癌腫，骨髓瘤 2040%正常人0.68%骨

4、性關(guān)節(jié)炎非手術(shù)療法1.支具2.理療、按摩3.內(nèi)服藥物：NSAIDs，維骨力4.中藥5.激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射6.透明質(zhì)酸治療(三)手術(shù)(1)：矯正畸型：膝內(nèi)處翻，馬蹄內(nèi)外翻改變負(fù)重面：粗隆間旋轉(zhuǎn)，內(nèi)翻截骨增加負(fù)重面：骨盆內(nèi)移截骨改變力線：粗隆間截骨術(shù)改善血運(yùn)：脛骨高位截骨術(shù)治療(四)手術(shù)(2)：修復(fù)關(guān)節(jié)面：髖加蓋，脛骨平臺(tái)重建關(guān)節(jié)面：人工關(guān)節(jié)，異體關(guān)節(jié)移植穩(wěn)定關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)融合術(shù)止痛：閉孔神經(jīng)切斷術(shù)關(guān)節(jié)鏡：治療+診斷NSAIDs 的發(fā)展過(guò)程 阿司匹林(1899年)布洛芬，雙氯酚酸鈉，舒林酸等。COX-2 高選擇性抑制劑(90年代)COX-2 假說(shuō)COX-2 高選擇性抑制劑是一種抗炎和止痛的有效藥物.療效

5、應(yīng)該與NSAID的金標(biāo)準(zhǔn) - 布洛芬的療效一致GI 的副作用明顯降低.羅非昔布 : 骨關(guān)節(jié)炎 (OA)的療效III 期臨床的OA治療研究 -入選條件臨床及放射學(xué)診斷為OA90% 的病人常規(guī)服用 NSAIDs10% 的病人常規(guī)服用 炎痛喜康平均年齡: 62 (范圍 40 to 92)平均OA患病時(shí)間: 10 年發(fā)生OA部位：膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)臨床癥狀評(píng)估行走疼痛: WOMAC 方法(VAS)0 mm 為 無(wú)疼痛 至 100 mm 為極端疼痛病人對(duì)療效的評(píng)估0 = 無(wú)效 至 4 = 極好研究者對(duì)疾病狀態(tài)的評(píng)估0 = 很好 至 4 = 很差服藥后6周內(nèi)平路行走的疼痛評(píng)估(WOMAC 100 mm VAS

6、)P0.05 for all active groups vs. placebo.Saag et al. Arthritis Rheum. 1998;41(suppl):S196.周-50-45-40-35-30-25-20-15-10-5S隨機(jī)246Mean Change (mm)基線平均 72 mm更多疼痛較少疼痛 安慰劑 羅非昔布 12.5 mg 布洛芬 2.4 g 羅非昔布 25 mg羅非昔布: 6周的 III 期研究 病人對(duì)療效的評(píng)估(0-4 Scale)周平均療效SR2460-3.0-0.5 -1.0 -1.5 -2.0-2.5-3.5較差反應(yīng)極好反應(yīng)P0.05 for all a

7、ctive groups vs. placebo.Saag et al. Arthritis Rheum. 1998;41(suppl):S196. 安慰劑 羅非昔布 12.5 mg 布洛芬 2.4 g 羅非昔布 25 mg羅非昔布: 6-周 III 期研究 小結(jié)在治療OA過(guò)程中, 羅非昔布 12.5 mg 每天一次及25 mg每天一次的治療效果與布洛芬 800 mg每天3次完全一致羅非昔布的所有治療結(jié)果均比安慰劑優(yōu)越羅非昔布: 安全性及耐受性羅非昔布與安慰劑: 不良事件(%) URI5.05.95.8腹瀉4.65.75.8惡心3.75.01.9下肢水腫3.33.41.0頭痛2.24.56.3

8、腹痛2.13.01.7事件羅非昔布 12.5 mg羅非昔布25 mg安慰劑組肝功能的改變SR24812192633394552周Serum alanine aminotransferase (IU aminotransferase/L).-50-40-30-20-100102030405060708090100從基線的變化% 羅非昔布25 mg 羅非昔布 12.5 mg雙氯芬酸 150 mg羅非昔布: OA 病人的GI安全性研究 6個(gè)月內(nèi)不同時(shí)期的胃鏡檢查 消化道不良事件與 安慰劑相似 與布洛芬相比，消化道不良事件顯著減少GI付反應(yīng) 與NSAIDs(布洛芬, 雙氯芬酸)對(duì)比， PUBs 顯著減

9、少。胃鏡檢查方案 雙盲方法與安慰劑對(duì)照療程6個(gè)月70 個(gè)中心 (美國(guó)及其它國(guó)家)病人的情況：年齡: 47-88 (平均 62)幽門螺旋桿菌陽(yáng)性41% 有PUB病史15% 入選時(shí)12% 有胃粘膜糜爛藥物與劑量羅非昔布 25 mg 每天一次 (n=390) 羅非昔布50 mg每天一次(n=379)布洛芬 800 mg 每天三次(n=376)安慰劑 (n=371)EEEE240126周16累計(jì)胃腸道的潰瘍(5 mm)12-周事件 安慰劑 5.1%羅非昔布 25 mg 3.5%羅非昔布50 mg 7.7%布洛芬 2.4 g21.7%*24周的結(jié)果一致*P0.01 for all groups comp

10、ared with ibuprofen.Placebo vs. Rofecoxib P=NS.相對(duì)于NSAIDs，羅非昔布顯著降低臨床中的PUBs確定的 PUBs， 相對(duì)危險(xiǎn)性： 0.45 (95% CI 0.25 to 0.81) P0.0100.51.52.53.54.03.02.01.0累積事件(%)羅非昔布月確定的 PUBs0123456789101112NSAID對(duì)照相對(duì)于NSAIDs，羅非昔布顯著降低臨床中的PUBs累積事件 (%)確定及非確定的 PUBs， 相對(duì)危險(xiǎn)性：0.35 (95% CI 0.20 to 0.61) P0.01月確定及非確定的 PUBs00.51.52.53.54.03.02.01.00123456789101112羅非昔布 NSAID 對(duì)照相對(duì)于NSAIDs，羅非昔布顯著性降低臨床中的PUBs4-個(gè)月分析RR: Rofecoxib vs. NSAID = 0.36 (P0.008).PUBs 病人數(shù)事件 (%)安慰劑 (n=514) 40.8羅非昔布 (n=1701)120.7NSAIDs (n=847)182.1臨床事件分析小結(jié) 羅非昔布減少了鏡下潰瘍 與NSAIDs相比, 減少了嚴(yán)重的 PUB