內(nèi)分泌疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)wj151223課件

1、第十六章內(nèi)分泌疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)臨床生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室王潔1教學(xué)目標(biāo)與要求 掌握 甲狀腺功能紊亂、腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)功能紊亂的生物化學(xué)指標(biāo)及其診斷。 熟悉 激素分泌的調(diào)節(jié)，內(nèi)分泌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷方法，下丘腦和垂體分泌的激素種類，生長(zhǎng)激素功能紊亂和催乳素瘤的生物化學(xué)診斷，性腺功能紊亂的生物化學(xué)指標(biāo)及其診斷。 了解 各種激素的代謝和生理功能。 2主要內(nèi)容第一部分 概述第二部分 內(nèi)分泌功能檢查 第一節(jié) 甲狀腺功能檢查 第二節(jié) 腎上腺功能檢查 第三節(jié) 性腺功能檢查 第四節(jié) 下丘腦-垂體功能檢查 3一、內(nèi)分泌與激素的概念與分類二、激素分泌的調(diào)控三、內(nèi)分泌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷方法第一部分 概述 4（一）內(nèi)分

2、泌與激素（269） 一、內(nèi)分泌與激素的概念與分類腺體或特定細(xì)胞靶細(xì)胞、靶組織或靶器官生物活性物質(zhì)血液循環(huán)合成并釋放發(fā)揮生物學(xué)功能激素內(nèi)分泌遠(yuǎn)距分泌旁分泌：擴(kuò)散神經(jīng)分泌：沿神經(jīng)纖維軸漿自分泌、內(nèi)在分泌神經(jīng)系統(tǒng)5根據(jù)激素作用受體分類膜受體激素，親水性，氨基酸衍生物類激素、肽和蛋白類。核受體激素，脂溶性，類固醇類激素、甲狀腺激素等。（二）激素的分類（270-271）根據(jù)激素作用方式分類 內(nèi)分泌激素 旁分泌激素 自分泌激素內(nèi)在分泌激素神經(jīng)分泌激素 根據(jù)激素化學(xué)本質(zhì)分類 氨基酸衍生物 肽及蛋白質(zhì) 類固醇 脂肪酸衍生物 6二、激素分泌的調(diào)控（272）下丘腦垂體內(nèi)分泌腺或細(xì)胞調(diào)節(jié)軸示意圖 甲狀腺腎上腺皮質(zhì)性

3、腺7三、內(nèi)分泌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷方法診斷思路：1 確定患者是否具有某一內(nèi)分泌功能紊亂 2 如果存在紊亂，確定病變的部位和性質(zhì) 8三、內(nèi)分泌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷方法（274）1 體液中激素或其代謝物水平的檢測(cè)2 體液中某些內(nèi)分泌腺或激素自身抗體的檢測(cè) 3 激素所調(diào)節(jié)的生理、生化過程的檢測(cè)4 動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn) 5 其他 91 化學(xué)發(fā)光免疫法（CLIA)2 電化學(xué)發(fā)光免疫法（ECLIA) 3 放射免疫分析（RIA) 4 質(zhì)譜法 5 色譜法 常用檢測(cè)方法（273）：三、內(nèi)分泌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷方法101 生物節(jié)律性變化2 年齡影響 3 體位影響 4 藥物影響 5 妊娠影響 影響因素（274）：三、內(nèi)分泌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷方

4、法11評(píng)價(jià)結(jié)果的基本原則 任何一項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)都有一定的假性結(jié)果，即診斷的靈敏度和特異性都不可能為100%，因此，在實(shí)際工作中應(yīng)遵循下列原則： 充分了解各項(xiàng)指標(biāo)的意義及其局限性。 連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察比一次測(cè)定結(jié)果要可靠 多項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)比單項(xiàng)檢測(cè)可獲得較高的陽性率。 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部應(yīng)有嚴(yán)格的質(zhì)量控制。 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果必須與臨床信息結(jié)合才能做出正確診斷。 12第二部分內(nèi)分泌功能紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目與檢測(cè)方法一、甲狀腺功能檢查二、腎上腺功能檢查三、性腺功能檢查四、下丘腦-垂體功能檢查13第一節(jié) 甲狀腺功能檢查一、甲狀腺激素的生理、生物化學(xué)及分泌調(diào)節(jié)二、甲狀腺功能紊亂的生物化學(xué)診斷 14一、甲狀腺激素的生理、

5、生物化學(xué)及分泌調(diào)節(jié)（一）甲狀腺激素的基本化學(xué)性質(zhì)（272） 1、組成：甲狀腺素（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3） 2、化學(xué)本質(zhì)：氨基酸衍生物 3、結(jié)合性質(zhì)： 在血漿中主要與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合。15一、甲狀腺激素的生理、生物化學(xué)及分泌調(diào)節(jié)（二）甲狀腺激素的生物合成（272） 1、部位：甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞 2、原料：酪氨酸、碘 酪氨酸含碘衍生物 3、步驟 1）甲狀腺對(duì)碘的攝取 2）碘的活化 3）甲狀腺球蛋白的碘化16甲狀腺激素的合成 COCH2CH NHHO活性碘 三碘甲腺原氨酸（T3）殘基甲狀腺素（T4）殘基一碘酪氨酸殘基二碘酪氨酸殘基酪氨酸殘基HOI COCH2CH NHHOII

6、COCH2CH NHHOII COCH2CH NHHOII COCH2CH NHHO O III COCH2CH NHHO O IIII COCH2CH NH17（三）甲狀腺激素的運(yùn)輸、代謝及分泌調(diào)節(jié)甲狀腺球蛋白水解甲狀腺激素濾泡周圍毛細(xì)血管彌散與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合運(yùn)輸至靶細(xì)胞18甲狀腺激素的運(yùn)輸 甲狀腺球蛋白在TSH的刺激下與溶酶體融合，經(jīng)蛋白酶水解，釋放出T3、T4入血，T4占血清中蛋白結(jié)合碘的90%以上，但T3約0.3%游離，T4約0.04游離，且T3活性為T4的3到5倍，甲狀腺激素的總活性約2/3由T3完成（pp277）。 T3、T4在血漿中主要與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）

7、結(jié)合而運(yùn)輸，其次是前白蛋白和白蛋白，測(cè)定血漿蛋白結(jié)合碘，可反映甲狀腺激素的量。只有游離的T3、T4才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮作用（pp272）。 19甲狀腺激素的代謝:脫碘反應(yīng)20 甲狀腺激素的合成和分泌受下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)。血液中游離T3、T4水平的變化，負(fù)反饋調(diào)節(jié)下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（TRH）及垂體促甲狀腺激素（TSH）釋放。TRH作用為促進(jìn)腺垂體合成和釋放TSH，亦有弱的促垂體合成釋放生長(zhǎng)激素和催乳素作用（pp271表）。*血液游離T3、T4水平對(duì)腺垂體TSH釋放的負(fù)反饋調(diào)控最重要。 返回節(jié) 21 十分廣泛而強(qiáng)烈，能促進(jìn)脂肪、糖、蛋白質(zhì)的氧化，促進(jìn)幼小動(dòng)物的生長(zhǎng)、發(fā)育，增加基礎(chǔ)代

8、謝率和耗氧量。當(dāng)甲狀腺激素缺乏時(shí)，生長(zhǎng)、發(fā)育受阻，甚至發(fā)生永久性中樞神經(jīng)發(fā)育不全，稱為呆小癥。 甲狀腺激素的主要生理功能 22（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（287）（hyperthyroidism）： Graves disease甲狀腺功能紊亂相關(guān)疾病定義：簡(jiǎn)稱甲亢，系指多種原因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌甲狀腺激素（T3，T4），引起的臨床綜合征。Graves病最多見，75%。Graves病只是甲亢的一種類型，是一種自身免疫病23臨床表現(xiàn)： 高代謝癥候群，多食但消瘦，畏熱多汗，心悸，易激動(dòng)，眼球突出及甲狀腺腫大等。 根據(jù)病因分類毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢, 即Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 腺瘤樣甲

9、狀腺腫伴甲亢 甲狀腺炎伴甲亢 甲狀腺癌引起的甲亢 垂體性甲亢 碘源性甲亢 醫(yī)源性甲亢24（二）甲狀腺功能減退癥（287）（hypothyroidism）： 1.病因： 原發(fā)性甲減（甲狀腺性甲減） 甲狀腺切除、抗甲亢藥物等 癌癥破壞 遺傳缺陷或自身免疫因素 繼發(fā)性甲減（下丘腦-垂體性甲減） 垂體前葉功能不足 下丘腦疾病252.臨床表現(xiàn) 新生兒甲減：克汀?。╟retinism）呆小癥 26低代謝癥候群： 體溫低 怕冷無汗 精神委靡、遲鈍 食欲減退27（276-281,尤其277頁中間） 促甲狀腺激素(TSH)首選 血清甲狀腺激素：總T3（TT3），總T4（TT4）； 游離T3（FT3），游離T4（

10、FT4）(主要）； 反T3(rT3) 血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG） 動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)：TRH興奮試驗(yàn)；T3抑制試驗(yàn) 自身抗體：TPOAb；ATG 其他：Tg；PTH二、甲狀腺功能紊亂的生物化學(xué)診斷28 （一）促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定 （276） 1、腺垂體合成的糖蛋白2、下丘腦-垂體-甲狀腺調(diào)節(jié)軸的主要激素3、血中甲狀腺激素水平的變化，可負(fù)反饋導(dǎo) 致血清TSH出現(xiàn)指數(shù)級(jí)的顯著改變。4、反映甲狀腺功能紊亂的最敏感激素，首選篩查 指標(biāo)5、不與血漿蛋白結(jié)合，干擾因素少，可靠6、免疫化學(xué)法：放免、酶免、熒光免疫等29按TSH檢測(cè)靈敏度的差異，分為4 代 ： 分代靈敏度代表方法特點(diǎn)第一代12mU/ L

11、 放射免疫分析（RIA） 可以診斷甲減的患者，但單憑TSH測(cè)定幾乎無法鑒別甲亢者和正常人 第二代0.1 0.2mU/ L 免疫放射分析（IRMA）、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA） 敏感性明顯提高，對(duì)于甲亢的診斷有一定的參考意義，但仍不能診斷部分亞臨床甲亢 第三代0.010.02mU/ L 免疫化學(xué)發(fā)光（ICMA）、時(shí)間分辨熒光（TR FIA） 靈敏度高、穩(wěn)定性好、操作簡(jiǎn)便，在甲亢的診斷中，這種敏感TSH的測(cè)定已基本可以取代TRH興奮試驗(yàn)和T3抑制試驗(yàn) 第四代超過0.004mU/L 改進(jìn)的ICMA 方法，如化學(xué)發(fā)光（CLIA)與酶免疫分析聯(lián)合 靈敏性和特異性較IRMA法又提高了很多倍，故又稱為超

12、敏TSH 30促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定臨床意義 主要用于甲亢或甲低的鑒別診斷（277） 如T3 T4 TSH 原發(fā)性甲亢，主要病變?cè)诩谞钕偃鏣3 T4 TSH 繼發(fā)性甲亢，主要病變?cè)诖贵w或下丘腦 如T3 T4 TSH 原發(fā)性甲低, 主要病變?cè)诩谞钕偃鏣3 T4 TSH 繼發(fā)性甲低，主要病變?cè)诖贵w或下丘腦 如T3、T4正常，TSH升高或降低，則為亞臨床的甲減或甲亢31促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定臨床意義注射TRH后血清中TSH有反應(yīng)，表明垂體功能正常，病變部位在下丘腦；反之則病變部位在垂體 (TRH興奮試驗(yàn)） 臍帶血或足跟血TSH為新生兒先天性甲低的篩查的首選指標(biāo) （但要注意采血時(shí)間）32促甲狀

13、腺激素（TSH）測(cè)定臨床意義TSH分泌存在晝夜節(jié)律，差別可達(dá)23倍。因此在結(jié)果解釋時(shí)，必須加以考慮某些非甲狀腺功能紊亂情況可影響TSH分泌，阿狄森病等可致TSH分泌增多；皮質(zhì)醇增多癥及應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、全身性危重疾病、慢性抑郁癥等可使TSH水平降低 33 （二）血清甲狀腺激素測(cè)定（277-279）1、甲狀腺內(nèi)分泌功能直接發(fā)揮效應(yīng)激素2、甲狀腺功能紊亂的主要檢測(cè)項(xiàng)目3、包括TT3、TT4、FT3、FT4、rT34、與TSH聯(lián)合檢測(cè)對(duì)甲狀腺功能紊亂有重要提示意義341.血清總甲狀腺激素（TT4）和總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)測(cè)定 TT3、TT4包括結(jié)合形式的99%以上，游離狀態(tài)不到1%，常用測(cè)

14、定方法CLIA法TT3、TT4測(cè)定受TBG等結(jié)合蛋白的量和結(jié)合力變化的影響，如雌激素（如妊娠、避孕藥）可使TBG升高，雄激素、水楊酸、皮質(zhì)醇、嚴(yán)重肝腎疾病和低蛋白血癥時(shí)TBG下降。血清樣本測(cè)試，防止溶血35血清TT4、TT3臨床意義血清TT3增加:甲亢和血TBG增加降低:見于甲減、低T3綜合征和藥物的影響（如服用心得安, 糖皮質(zhì)素）血清TT4 增加:甲亢和血TBG增加 降低:甲減、甲狀腺炎、TBG減少、腎病綜合征和藥物的影響（如服用糖皮質(zhì)素, 大倫丁等）36血清TT4、TT3臨床意義 從單項(xiàng)指標(biāo)來說，T3是診斷甲亢最可靠和敏感的指標(biāo)，而T4 則是診斷甲低最可靠和敏感的指標(biāo)。 在臨床使用上，TT

15、4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，TT3是早期Graves病療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)。37約有5%20%的甲亢病人T3 增高而T4 正常，稱T3 型甲亢。部分T3型甲亢未經(jīng)治療可轉(zhuǎn)為普通甲亢T4型甲亢主要見于既往過多暴露于碘的老年人、病患者或老年患者，故長(zhǎng)期住院者多見，過度的碘攝入使腺體更多合成T4。在饑餓、慢性消耗性疾?。ㄈ绺斡不⒖刂撇患训奶悄虿〉龋r(shí), 外周T4 轉(zhuǎn)變?yōu)閞T3 增加，轉(zhuǎn)變?yōu)門3 減少，此時(shí)血清T4 正常而T3 減低，即所謂的低T3 綜合征。血清TT4、TT3臨床意義38 FT3和FT4不受TBG的影響，是甲狀腺激素中具有代謝活性的部分，能更直接反應(yīng)甲狀腺的功能。

16、FT3和FT4較TT3和TT4敏感，在甲亢初期或復(fù)發(fā)早期FT3和FT4升高可先于TT3 和TT4。2.血清游離甲狀腺素（FT4）和三碘甲狀腺原氨酸（FT3）測(cè)定 393.血清反T3（rT3）測(cè)定（278）rT3與T3結(jié)構(gòu)基本相同，僅是三個(gè)碘原子在3、3、5位，主要來源于T4，幾乎無生理活性。rT3 也是反映甲狀腺功能的一個(gè)指標(biāo)。血清中T4、T3和rT3 維持一定比例，可以反映甲狀腺激素在體內(nèi)代謝情況。 40臨床意義甲亢時(shí)血清rT3增加，部分患者甲亢初期或復(fù)發(fā)早期rT3早于T3、T4升高。甲減時(shí)血清rT3降低。 rT3是鑒別甲減與非甲狀腺疾病功能異常的重要指標(biāo)之一。非甲狀腺疾病，血清中T3減少而

17、rT3增加，T3/ rT3比值降低羊水中rT3可作為胎兒成熟的指標(biāo)41（三）血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）（279-280）血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）為肝細(xì)胞合成的一種糖蛋白血漿中T4、T3約有70%75%與TBG結(jié)合，T4與TBG的親和力大于T3許多因素影響肝臟中TBG的合成。而TBG濃度的改變對(duì)血清總甲狀腺激素濃度影響較大 42血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白測(cè)定臨床意義 甲亢時(shí)血清TBG降低，治療后隨病情緩解逐步升高并恢復(fù)正常；甲減時(shí)則相反常與TT3,TT4聯(lián)合使用，用來排除非甲狀腺功能紊亂所引起的TT3、TT4變化可用TT4/TBG排除TBG濃度改變對(duì)TT3、TT4的影響（pp280）在

18、非甲狀腺疾病中，肝硬化時(shí)血清中TBG增加；而嚴(yán)重感染、重癥營(yíng)養(yǎng)不良、重癥糖尿病、惡性腫瘤、急性腎功能衰竭、呼吸衰竭、以及肢端肥大癥時(shí), 血清TBG降低 43（四）甲狀腺功能動(dòng)態(tài)試驗(yàn) TRH興奮試驗(yàn) T3抑制試驗(yàn)44給試驗(yàn)者靜脈注射TRH后，觀察血清TSH的濃度發(fā)生改變1、正常人TSH基礎(chǔ)值10IU/ml，注射TRH后30min，血清TSH出現(xiàn)高峰值（可達(dá)正?；A(chǔ)值23倍）。2、原發(fā)性甲減，基礎(chǔ)值增高，TRH刺激后TSH呈過度反應(yīng)。3、繼發(fā)性甲減（垂體性）：基礎(chǔ)值水平不能測(cè)得，TRH刺激后幾乎無反應(yīng)。4、下丘腦性甲減時(shí)表現(xiàn)為延遲反應(yīng)，即TSH峰值在60min或90min時(shí)出現(xiàn)。5、甲狀腺功能亢進(jìn)

19、時(shí)對(duì)TRH無反應(yīng)。TRH興奮試驗(yàn)當(dāng)給予外源性甲狀腺激素時(shí)，血中的高甲狀腺激素濃度可反饋性抑制垂體分泌TSH，TSH可調(diào)節(jié)甲狀腺攝碘（碘131)功能，因TSH下降使甲狀腺攝碘功能收到抑制，而甲亢患者，長(zhǎng)期處于高甲狀腺水平的作用，故抑制率變化不大。1、正常人及單純行甲狀腺腫患者服藥后抑制率50%.2、甲亢和內(nèi)分泌性突眼癥及甲狀腺熱結(jié)節(jié)不能被抑制，抑制率50為異常。3、可作為判斷長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療后是否復(fù)發(fā)的參考指標(biāo)，抑制率50提示復(fù)發(fā)可能。T3抑制試驗(yàn)（五）自身抗體檢測(cè)（pp280）可用于甲狀腺疾病的鑒別分型，輔助診斷，但要結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他指標(biāo)綜合判斷。1、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）

20、2、抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG)3、TSH受體抗體（TRAb）有助于Graves病診斷及預(yù)后評(píng)估。4、抗甲狀腺微粒體抗體5、甲狀腺激素抗體（THAb）臨床表現(xiàn)為甲減，血清TSH及甲狀腺激素水平卻升高。47（六）其他指標(biāo)甲狀腺球蛋白（Tg)甲狀腺癌時(shí)血清Tg明顯升高血清Tg增高是判斷亞急性甲狀腺炎活動(dòng)度的參考指標(biāo)初發(fā)甲亢、甲亢復(fù)發(fā)或者治療未緩解血清Tg增高48第二節(jié) 腎上腺功能檢查一、腎上腺髓質(zhì)激素與嗜鉻細(xì)胞瘤二、腎上腺皮質(zhì)激素與疾病 49一、腎上腺髓質(zhì)激素與嗜鉻細(xì)胞瘤（272）（一）腎上腺髓質(zhì)激素腎上腺髓質(zhì)主要合成和分泌 腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA） 這三種具有生物學(xué)活

21、性, 在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均含有兒茶酚（鄰苯二酚）及乙胺側(cè)鏈，其生理功能有許多共同點(diǎn)，故統(tǒng)稱為兒茶酚胺類激素。50腎上腺髓質(zhì)激素的合成與代謝2721 合成：以酪氨酸為原料酪氨酸 多巴 多巴胺 NE E 2 分解：羥化脫羧羥化甲基化ENEDAVMA(香草扁桃酸，3-甲基-4-羥基苦杏仁酸）HVA(高草香酸， 3-甲基-4-羥基乙酸）與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，隨尿排出體外51兒茶酚胺的測(cè)定 測(cè)定樣品是血清和尿，采血應(yīng)在情緒穩(wěn)定和安靜狀態(tài)下進(jìn)行，2天前停止飲用興奮性飲料。如：茶、咖啡等。 1.血、尿兒茶酚胺 多采用高靈敏度的HPLC-電化學(xué)檢測(cè)法，可分離并測(cè)定E、NE、DA。血、尿標(biāo)本都需前處理，在堿性條件下

22、用活性氧化鋁吸附，再用高氯酸抽提，同時(shí)沉淀去除蛋白質(zhì)干擾，上清進(jìn)入層析柱檢測(cè)。 2. 尿VMA的測(cè)定 測(cè)定方法有HPLC、偶氮比色法、分光光度法等。52臨床意義升高見于嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良。降低見于帕金森癥、癲癇。 53（二）嗜鉻細(xì)胞瘤及其生化診斷(286) 嗜鉻細(xì)胞是能合成兒茶酚胺的細(xì)胞，存在于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)等部位，因細(xì)胞內(nèi)的嗜鉻顆粒遇重嗜酸鹽被染成褐色而得名。 兒茶酚胺的代謝異常的主要疾病是嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤起源于由神經(jīng)嵴中移行出來的嗜鉻細(xì)胞。嗜鉻組織能合成兒茶酚胺，在胚胎期分布廣泛，出生后僅少量殘留在腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位。可形成腫瘤并合成

23、及釋放兒茶酚胺。最好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)54臨床表現(xiàn): 主要有持續(xù)性或陣發(fā)性的高血壓，及基礎(chǔ)代謝率升高等代謝紊亂。腎上腺素可拮抗胰島素的作用，可致血糖過高，OGTT呈糖尿病樣曲線。 55一般為良性，早期診斷十分重要，應(yīng)對(duì)陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)加劇的患者做血、尿兒茶酚胺及尿VMA測(cè)定。血、尿兒茶酚胺及尿VMA顯著升高（且一般E升高幅度高于NE），并且在高血壓陣發(fā)時(shí)值明顯高于正常時(shí)?？勺鰟?dòng)態(tài)功能試驗(yàn)（不受下丘腦、垂體的調(diào)控）： （a）激發(fā)試驗(yàn)（胰高血糖素） （b）抑制試驗(yàn)（可樂定）56二、腎上腺皮質(zhì)激素與疾?。?72）（一）腎上腺皮質(zhì)激素這三類激素都是膽固醇的衍生物，故稱為類固醇激素或皮質(zhì)類固

24、醇。57 類固醇激素生物合成途徑及產(chǎn)物膽固醇裂解酶缺陷阻斷步驟；3-羥類固醇脫氫酶缺陷阻斷步驟；17-羥化酶缺陷阻斷步驟；21-羥化酶缺陷阻斷步驟；11-羥化酶缺陷阻斷步驟；17,20-碳鏈裂解酶缺陷阻斷步驟；17-羥類固醇脫氫酶缺陷阻斷步驟。圖中虛線箭頭表示該催化反應(yīng)酶存在于性腺。58 運(yùn)輸、滅活、排泄 皮質(zhì)激素分泌入血，以兩種形式存在，游離型5%，結(jié)合型95%(只有游離型的才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮功能）。大部分與運(yùn)皮質(zhì)激素蛋白（CBG）結(jié)合，少部分與清蛋白結(jié)合。滅活主要在肝臟進(jìn)行，經(jīng)羥化、還原與GA結(jié)合等反應(yīng)，使其喪失活性，增加水溶性，由腎排出。代謝產(chǎn)物有17-羥類固醇，17-酮類固醇。59 腎

25、上腺皮質(zhì)激素的合成和分泌主要受下丘腦-垂體-內(nèi)分泌腺調(diào)節(jié)軸的控制。血液中游離的腎上腺皮質(zhì)激素水平的變化，可負(fù)反饋地引起下丘腦及垂體分別釋促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），CRH可促進(jìn)腺垂體釋放ACTH，ACTH通過作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞膜上的ACTH受體，激活腺苷酸-cAMP-蛋白激酶系統(tǒng)，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素和性激素的合成。腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)(pp272)6061 ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌存在明顯的晝夜變化，分泌的高峰在清晨6-8時(shí)，谷點(diǎn)在午夜22-24時(shí)。此外，糖皮質(zhì)激素是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)釋放的主要激素，因此，傷害性刺激均可通過高級(jí)神經(jīng)中樞-下丘腦-垂體

26、-腎上腺皮質(zhì)軸，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的釋放。62 對(duì)物質(zhì)代謝的作用 （1）糖皮質(zhì)激素：促進(jìn)糖異生，Gn合成，抑制糖氧化，血糖，脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，抑制外周組織蛋白合成（分解增強(qiáng)），促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成。 （2）鹽皮質(zhì)激素：保鈉排鉀，增加細(xì)胞外液容量 （3）性激素：雄性激素 睪酮雌性激素雌激素 雌二醇孕激素 孕酮63（二）、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂相關(guān)疾病1.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥(pp286)又稱庫(kù)欣綜合征(Cushings syndrome)-是各種原因致慢性皮質(zhì)醇分泌異常增多產(chǎn)生的癥候群統(tǒng)稱。病因：垂體腺瘤及下丘腦-垂體功能紊亂，又稱庫(kù)欣??；原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤；異源性ACTH或CRH綜合征。64滿月臉，向心

27、性肥胖，痤瘡，糖尿病傾向，高血壓，骨質(zhì)疏松。女性多發(fā)。20-40歲。652.慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(pp286)：-艾迪生病(Addisons disease)-皮質(zhì)功能低下-,衰弱無力，體重下降，色素沉著，低血糖，好發(fā)年齡20-50歲。病因：自身免疫反應(yīng)或結(jié)核感染等。6667色素沉著68色素沉著69原發(fā)性醛固酮增多癥(pp287)是由于腎上腺皮質(zhì)病變引起醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉滯留，體液容量擴(kuò)張，表現(xiàn)為高血壓、低血鉀及相應(yīng)的癥狀。生化檢測(cè)主要表現(xiàn)在血尿醛固酮增高，腎素-血管緊張素降低，低鉀、低氯，血鈉輕度升高。70三、腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的生物化學(xué)診斷 1 血中皮

28、質(zhì)醇2 醛固酮3 尿中類固醇激素代謝產(chǎn)物4 血漿ACTH5 動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)?zāi)?7-羥皮質(zhì)類固醇尿17-酮類固醇ACTH興奮試驗(yàn)地塞米松抑制試驗(yàn)Pp281-282711.血中皮質(zhì)醇測(cè)定(281) 血漿或血清皮質(zhì)激素的測(cè)定可直接反映腎上腺皮質(zhì)的分泌功能，由于血漿中皮質(zhì)激素含量很低，一般采用靈敏度較高的免疫學(xué)方法測(cè)定。目前以電化學(xué)發(fā)光免疫分析法較常用，此法快速，簡(jiǎn)便，靈敏，結(jié)果準(zhǔn)確，重復(fù)性好。血漿皮質(zhì)醇有晝夜節(jié)律，上午8時(shí)最高，午夜12時(shí)最低。正確的樣本采集對(duì)皮質(zhì)醇測(cè)定結(jié)果能否真實(shí)反映腎上腺皮質(zhì)功能狀態(tài)有重要意義。一般取早上8h和下午4h兩次血樣進(jìn)行分析，也有測(cè)定早8h和夜間零時(shí)的血標(biāo)本。722.醛固

29、酮(282) 醛固酮（ALD）是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種鹽皮質(zhì)激素，正常情況下，受腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，在體內(nèi)，血醛固酮主要和血漿白蛋白結(jié)合，而很少和CBG結(jié)合，因此，具有相對(duì)較短的半衰期（約35min）及較高的代謝清除率。尿液中含有未經(jīng)代謝的醛固酮約占分泌量的6%左右，且具有激素活性。因此，測(cè)定血清或血漿中醛固酮，對(duì)某些疾病的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。73醛固酮升高 （1）生理因素：如大量出汗后、失鈉過多、血鉀攝取過量、給鉀鹽后或正常妊娠的后三個(gè)月等，也可引起醛固酮分泌過多。 （2）原發(fā)性醛固酮增多癥：由于腎上腺皮質(zhì)因腫瘤或增生等大量分泌醛固酮，以腎上腺單一腺瘤最為多見。臨床表現(xiàn)

30、為高血壓，低血鉀，血漿醛固酮升高，尿中醛固酮排出量也增高。 （3）繼發(fā)性醛固酮增多癥：很多疾病如腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征、充血性心力衰竭、腎動(dòng)脈狹窄性高血壓、慢性腎臟疾病伴高血壓、腎母細(xì)胞瘤等，可引起腎素-血管緊張素分泌過多，興奮腎上腺球狀帶，從而導(dǎo)致醛固酮繼發(fā)性的分泌過多。其醛固酮分泌增多比原醛更為顯著，兩者的區(qū)別可借助于腎素-血管緊張素的測(cè)定，在原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)降低，繼發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)升高。74醛固酮降低 （1）生理情況：如水吸收過多或鉀攝入量不足或高滲生理鹽水輸入過量等皆可引起醛固酮分泌減少，血醛固酮濃度降低。 （2）選擇性醛固酮過少癥：由于腎臟疾病引起腎素分泌減少，致血管

31、緊張素減少，導(dǎo)致醛固酮分泌降低，或是腎上腺中醛固酮的合成因酶缺陷而受到阻礙，使血醛固酮濃度降低。 （3）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：由于腎上腺皮質(zhì)大量破壞和壞死，腎上腺皮質(zhì)激素缺乏，致醛固酮分泌減少，同時(shí)，伴有其他皮質(zhì)激素降低，同時(shí)ACTH分泌過度病人出現(xiàn)皮膚色素沉著。 （4）其他：垂體前葉機(jī)能減退癥、先天性卵巢發(fā)育不全或使用某些藥物時(shí)心得安、利血平、甲基多巴等可引起繼發(fā)性醛固酮減少。752. 尿類固醇激素及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定（1）尿17-酮類固醇測(cè)定 凡在C17沒有側(cè)鏈，而僅有一個(gè)酮基的稱為17-酮類固醇（17-KS）。主要包括雄酮、異雄酮、脫氫異雄酮、本膽烷醇酮、雌酮。除雌酮是酸性類固醇外，其余為

32、中性類固醇。男性2/3來自腎上腺皮質(zhì)，1/3來自睪丸。女性則全部來自腎上腺皮質(zhì)。 76 測(cè)定方法：常用的是Zimmermann反應(yīng) 水解 濃鹽酸加熱或酶，結(jié)合型游離型。 抽提 乙醚或氯仿。 堿化 NaOH，去除酸性類固醇和酚類。 顯色 17-KS中的酮-亞甲基（COCH2）與間二硝基苯作用生成紫紅色化合物。精密度較好，但靈敏度低，費(fèi)時(shí)，干擾物多。 77 尿17-KS測(cè)定主要反映睪丸功能和腎上腺皮質(zhì)分泌功能。 17-KS 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（庫(kù)欣綜合癥），睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤，垂體前葉功能亢進(jìn)。 17-KS 腎上腺皮質(zhì)功能減退（阿狄森病），垂體前葉功能減退臨床意義78（2）尿17-羥類固醇（17-OH

33、CS）測(cè)定 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)C17、C21有羥基，C20有酮基。主要包括皮質(zhì)醇、皮質(zhì)素及代謝產(chǎn)物，四氫皮質(zhì)醇、四氫皮質(zhì)素等。 測(cè)定方法：常用的是Porter-Silber反應(yīng) 抽提 氯仿-正丁醇（10：1），同時(shí)加入H2SO4降低溶解度，向有機(jī)相轉(zhuǎn)移。 顯色 與苯肼在硫酸溶液中反應(yīng)。生成黃色的苯腙。410nm條件簡(jiǎn)單，試劑易得，特異性差，干擾多。24h尿皮質(zhì)醇測(cè)定不受晝夜節(jié)律影響，但取樣本時(shí)要準(zhǔn)確記錄尿量。 79尿17-OHCS主要反映腎上腺皮質(zhì)分泌功能。17-OHCS 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，腎上腺皮質(zhì)腫瘤及增生，肥胖，甲亢。 17-OHCS 腎上腺皮質(zhì)功能減退、垂體前葉功能低下、腎上腺切除術(shù)后。臨床意

34、義803.血漿ACTH常用化學(xué)免疫法測(cè)定升高或降低，晝夜節(jié)律消失，提示存在腎上腺皮質(zhì)功能紊亂。一般不作為篩查首選項(xiàng)目，多配合皮質(zhì)醇測(cè)定用于診斷腎上腺皮質(zhì)功能紊亂的種類及病變部位。814.動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)（1）ACTH興奮試驗(yàn) ACTH可直接刺激腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，根據(jù)注射ACTH后的不同反應(yīng)類型，可判斷腎上腺皮質(zhì)病變的類型，適用于診斷原發(fā)或繼發(fā)性皮質(zhì)功能減退。8283 (2)地塞米松抑制試驗(yàn)人工合成的強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素藥物，主要是抑制釋放ACTH,進(jìn)而抑制腎上腺皮質(zhì)激素的合成和釋放，用于判斷病變部位，常用于診斷和鑒別庫(kù)欣綜合征。84地塞米松抑制試驗(yàn) 8586第三節(jié) 性腺功能檢查（273）性

35、激素（類固醇類激素）雄激素（主要為睪酮和少量雄烯二酮）雌性激素雌激素孕激素睪丸卵巢胎盤（雌二醇、雌三醇和雌酮）血漿中90%以上性激素與血漿蛋白可逆結(jié)合主要在肝臟代謝,由尿和膽汁排泄87性腺功能紊亂相關(guān)疾病性發(fā)育異常（性早熟、青春期延遲及性幼稚?。╬p287-288）青春期后性功能減退癥及繼發(fā)性閉經(jīng) 酶缺陷性性功能紊亂（常引起性幼稚病） 其他性激素紊亂性疾?。ㄈ缗远嗝Y，男性化，多囊卵巢綜合征等等） 88性腺功能紊亂檢測(cè)指標(biāo)性激素六項(xiàng)睪酮（T）,雌2醇（E2）,孕酮（P） 催乳素（PRL）, 卵泡刺激素（FSH） 促黃體生成素（LH） 89 雄性激素 睪酮，除對(duì)生殖系統(tǒng)作用外，對(duì)全身代謝也有

36、明顯作用，如促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)，刺激紅細(xì)胞生成等。 雌性激素 雌二醇，除促進(jìn)女性副性器官發(fā)育和維持副性特征外，還可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，降低血清膽固醇，促進(jìn)腎臟對(duì)水、鈉的重吸收。 孕激素 孕酮，主要作用在于保證受精卵著床和維持妊娠，對(duì)代謝也有一定的影響，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，拮抗鹽皮質(zhì)激素作用等。901.睪酮（T）(283)體內(nèi)最主要的雄激素，男性體內(nèi)主要和唯一有臨床意義的雄性激素。青年男性的睪酮分泌有晝夜節(jié)律，分泌高峰約在8：00，隨著年齡的增大，分泌節(jié)律消失。測(cè)定早晨的睪酮水平可以對(duì)男性睪酮水平下降的程度作最好評(píng)價(jià)。睪酮測(cè)定可用作男性性功能減退或睪酮分泌不足的診斷，評(píng)價(jià)男性不育癥的方法之一。

37、91月經(jīng)周期中雌激素及促性腺激素變化示意圖 92性激素檢查 檢查基礎(chǔ)性激素前至少一個(gè)月不能用性激素類藥物（包括黃體酮、雌激素類），否則結(jié)果不可靠（治療后需要復(fù)查性激素除外）。月經(jīng)任何時(shí)間檢查性激素都可以，每個(gè)時(shí)段的正常值不同。但是診治不孕癥一定要了解基礎(chǔ)性激素水平，首先要選擇月經(jīng)第25天檢查，稱為基礎(chǔ)性激素水平，第3天測(cè)定最好。但是孕酮應(yīng)該在黃體期檢查（月經(jīng)21天或排卵后7天）。93 雌二醇和黃體酮(pp283-284)雌二醇：生物活性最強(qiáng)的雌激素，可作為女性早熟診斷指標(biāo)之一，有助于男性乳房發(fā)育分析，評(píng)定女性雌激素減少癥和過量產(chǎn)生的情況。黃體酮：又叫孕酮，用作確證排卵以及對(duì)妊娠頭三個(gè)月的妊娠意

38、外，如先兆流產(chǎn)、異位妊娠的處理參考。94催乳素（PRL）和催乳素瘤(275、286）又稱泌乳素，由腺垂體細(xì)胞合成分泌的糖蛋白類激素。最重要的生理作用是促進(jìn)乳腺發(fā)育，引起并維持泌乳。受下丘腦調(diào)節(jié)肽釋放因子（PRF)和泌乳素釋放抑制因子（PIF）的雙重控制，是唯一在生理?xiàng)l件下處于抑制狀態(tài)的腺垂體激素。水平升高可引起泌乳、原因不明的不育癥、無排卵伴閉經(jīng)，最嚴(yán)重者可由重度雌激素降低。高催乳素血癥是導(dǎo)致女性不育的常見原因。催乳素瘤（prolactinoma，PRL瘤）為功能性垂體腺瘤中最常見者，好發(fā)于女性，多為微小腺瘤。男性則往往為大腺瘤。臨床生化檢查可見血清PRL極度升高。95 卵泡刺激素和黃體生成素

39、卵泡刺激素（FSH）和促黃體生成素（LH）合稱促性腺激素，腺垂體分泌的糖蛋白類激素。一般聯(lián)合測(cè)定。判斷下丘腦-垂體-性腺軸功能的常規(guī)檢查方法?？捎糜陬A(yù)測(cè)排卵和做排卵異常的診斷。96 第四節(jié)、下丘腦-垂體功能檢查 下丘腦-垂體-激素軸，包括下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、下丘腦-垂體-性腺軸等。該系統(tǒng)任一環(huán)節(jié)異常，均可導(dǎo)致體內(nèi)激素水平紊亂，產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)分泌疾病。主要垂體激素及功能（表16-2）（pp271）下丘腦分泌的主要調(diào)節(jié)激素（表16-3）97主要的垂體激素及生理作用激 素 名 稱 主 要 生 理 作 用 腺垂體激素生長(zhǎng)激素（GH） 促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH

40、） 促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素合成及釋放促甲狀腺素（TSH） 促進(jìn)甲狀腺激素合成及釋放卵泡刺激素（FSH） 促進(jìn)卵泡或精子生成黃體生成素（LH） 促進(jìn)排卵和黃體生成，刺激孕激素、雄激素分泌催乳素（PRL） 刺激乳房發(fā)育及泌乳黑色細(xì)胞刺激素（MSH） 促進(jìn)黑色細(xì)胞合成黑色素 神經(jīng)垂體激素抗利尿激素（ADH） 促進(jìn)集合管、遠(yuǎn)曲小管對(duì)水重吸收，收縮血管催產(chǎn)素（OT） 促進(jìn)子宮收縮，乳腺泌乳98下丘腦分泌的激素 下丘腦可分泌不同的調(diào)節(jié)腺垂體分泌功能有關(guān)的調(diào)節(jié)激素（因子），這些激素（因子）都是多肽。下丘腦分泌的調(diào)節(jié)激素 激 素 名 稱 調(diào)節(jié)的腺垂體激素促甲狀腺激素釋放激素（TRH） TSH（主要），GH，PRL

41、，F(xiàn)SH促性腺激素釋放激素（GnRH） LH，F(xiàn)SH促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH） ACTH生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH） GH生長(zhǎng)激素抑制激素（GHIH） GH（主要），TSH，ACTH，PRL催乳素釋放激素（PRH） PRL黑色細(xì)胞刺激素釋放激素（MRH） MSH黑色細(xì)胞刺激素抑制激素（MIH） MSH99 生長(zhǎng)激素功能紊亂（pp274） 生化基礎(chǔ)與功能：生長(zhǎng)激素（GH）是由腺垂體嗜酸性細(xì)胞分泌的由191個(gè)氨基酸殘基組織的直鏈多肽類激素。每日GH分泌存在晝夜節(jié)律性波動(dòng)，分泌主要在熟睡后1小時(shí)左右，呈脈沖式進(jìn)行。釋放入血液中的GH不與血漿蛋白結(jié)合，以游離形式運(yùn)送到全身各靶組織發(fā)揮作用。GH

42、的生理作用最主要的是對(duì)成年前長(zhǎng)骨生長(zhǎng)的促進(jìn)，也參與代謝調(diào)節(jié)。100 生長(zhǎng)激素功能紊亂 調(diào)控： GH的分泌主要受下丘腦GHRH和GHIH的控制。除GH和SM（生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素）可反饋性調(diào)節(jié)GHRH和GHIH釋放外，劇烈運(yùn)動(dòng)、多巴胺、中樞2腎上腺素受體激動(dòng)劑等，可通過作用于下丘腦、垂體或下丘腦以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)GH的分泌。101 生長(zhǎng)激素功能紊亂 （pp285）臨床病癥： 1. 生長(zhǎng)激素缺乏癥 又稱垂體性侏儒癥是由于下丘腦-垂體-GH-SM中任一過程受損而產(chǎn)生的兒童及青少年生長(zhǎng)發(fā)育障礙。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。102原發(fā)性 可能是在胚胎發(fā)育或圍產(chǎn)期下丘腦損傷，致GHRH合成、分泌不足，或垂體損傷產(chǎn)生的特發(fā)性GH缺乏癥，約占70%。繼發(fā)性