急腹癥鑒別診斷和臨床思維

1、關(guān)于急腹癥鑒別診斷與臨床思維第一張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 這是一類(lèi)常見(jiàn)的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會(huì)造成嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線(xiàn)的醫(yī)師，責(zé)任非常重大，必須于短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實(shí)踐第二張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定 義急腹癥是指以急性腹痛（腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征）為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理（手術(shù)）的腹部疾病的總稱(chēng)。第三張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急腹癥的特點(diǎn)發(fā)病率高病情危重診斷困難誤診誤治、后果嚴(yán)重

2、第四張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā) 病 率 高 在城市或鄉(xiāng)村，無(wú)論男女老少，隨時(shí)都能看到急腹癥，根據(jù)湘雅醫(yī)院歷年統(tǒng)計(jì)，急腹癥約占1/31/4，在基層醫(yī)院發(fā)病率更高，有時(shí)占急癥外科病人的1/21/3。第五張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 急腹癥起病急驟，變化迅速，對(duì)機(jī)體的生理擾亂很大，多伴有休克、失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，有的還伴有高熱、毒血癥和敗血癥等全身中毒癥狀和代謝紊亂，時(shí)刻威脅病人的生命。病 情 危 重 第六張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例如潰瘍病早期，難于與心肌梗塞鑒別；急性闌尾炎，有時(shí)難以與和急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病相鑒別；幼兒急

3、性腸套疊難以和腹瀉、中毒性痢疾相鑒別等。診 斷 困 難 第七張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 困 難 即使急腹癥的診斷已初步明確，如急性腸梗阻、膽道感染、胰腺炎等，但由于病情發(fā)展很快，病理變化迅速，可以從單純性腸梗阻轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻、從一般膽道感染發(fā)展為中毒性休克、從單純性胰腺炎演變?yōu)閴乃佬砸认傺?，造成病人更大的危害，此時(shí)即使采取急癥手術(shù)，有時(shí)也難于挽救病人的生命。第八張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 困 難 有許多急腹癥，除出現(xiàn)腹痛這個(gè)癥狀，沒(méi)有其它癥狀，當(dāng)時(shí)體征也不明顯，如急性小腸扭轉(zhuǎn)早期、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞，但此時(shí)可能已出現(xiàn)腸壞死，如耽誤手術(shù)治療，則造成

4、極為嚴(yán)重的后果。第九張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 困 難 有些急腹癥的癥狀，牽涉到臨床各科，以及全身各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)器官，因此進(jìn)行診斷時(shí)，還應(yīng)該有比較廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能及時(shí)而又準(zhǔn)確得出診斷，例如卟啉病、鉛中毒、帶狀皰疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔細(xì)進(jìn)行鑒別。第十張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 如以上提到的小兒腸套疊，誤診為痢疾，可導(dǎo)致腸壞死、中毒性休克而危及生命；已診斷為單純性腸梗阻、腸粘連，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腸梗阻已從單純性轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻，沒(méi)有及時(shí)采取手術(shù)措施，同樣也危及病人生命；腹部閉合性損傷，誤診為腹壁軟組織挫傷，也會(huì)造成嚴(yán)重后果。誤診誤治、后果嚴(yán)重

5、第十一張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、急腹癥的分類(lèi) 1. 按學(xué)科分類(lèi)（四類(lèi)）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥第十二張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2按病變性質(zhì)分類(lèi)（六類(lèi)）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）第十三張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）第十四張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺(jué)不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性

6、腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛） 第十五張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急腹癥與內(nèi)科腹痛鑒別第十六張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)科腹痛的特點(diǎn) 發(fā)病緩慢，腹痛緩起，可以持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，腹痛性質(zhì)和程度一般不象外科急腹癥那樣明顯和劇烈。發(fā)病緩慢，腹痛輕第十七張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)科疾病的腹痛，往往先有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、貧血、食欲不振等；以后才伴有腹痛癥狀，而且腹痛癥狀并不是最突出的癥狀。即患者的全身其它癥狀比腹痛癥狀更為明顯。先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)第十八張，

7、PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)科腹痛，沒(méi)有明顯或典型的體征，病人雖有腹痛癥狀，但體檢時(shí)，腹部雖有壓痛，但壓痛不十分明顯，有時(shí)壓痛部位不固定，也沒(méi)有腹肌緊張和反跳痛等腹膜刺激癥狀。也就是說(shuō)內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛體征不明顯，往往身體其它的體征比腹部 體征更為突出。癥狀重，體征輕內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)第十九張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復(fù)雜的病變中的一個(gè)表現(xiàn)，因此，診斷可能比外科急腹癥更為復(fù)雜和困難。內(nèi)科腹痛的特點(diǎn)第二十張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

8、6月外科急腹癥的特點(diǎn)特點(diǎn)是發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時(shí)，就可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn)。第二十一張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急腹癥的病理類(lèi)型 炎癥性急腹癥 穿孔性急腹癥 梗阻性或絞窄性急腹癥 臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥第二十二張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月炎癥性急腹癥 起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍，體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞增加，核左移。第二十三張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿孔性急腹癥 腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休

9、克。腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液。第二十四張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月梗阻性或絞窄性急腹癥 起病急驟，腹痛劇烈，呈絞痛性。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進(jìn)性陣發(fā)性加劇。機(jī)械性腸梗阻有氣過(guò)水聲、金屬音。第二十五張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥 起病急、腹痛劇烈，常伴有輕度休克。腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，可捫及有明顯疼痛的包塊。早期無(wú)明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。第二十六張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血性急腹癥 如實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂出血。腹痛較炎癥性輕，常呈持續(xù)性隱

10、痛，腹膜刺激性較輕。有面色蒼白、冷汗、手足冰涼、脈搏細(xì)速等出血性休克征象，腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，進(jìn)行性血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。第二十七張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)p傷性急腹癥 包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷。由于損傷臟器不同和損傷程度不同，其表現(xiàn)特點(diǎn)各異。當(dāng)空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴(yán)重腹膜炎；實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。第二十八張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程 “三定”（定位、定性、定因診斷）第二十九張，PPT共八

11、十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急 腹 癥 診 斷 病 史 采 集 體 格 檢 查 輔 助 檢 查第三十張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月收集病史是打開(kāi)診斷門(mén)戶(hù)的鑰匙要求： 對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合; 既要針對(duì)性系統(tǒng)化，又要注意提問(wèn)方式，以防 暗示或誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。第三十一張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 史 采 集年齡與性別 嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝為多見(jiàn)；兒童期以蛔蟲(chóng)病、嵌頓疝常見(jiàn)；輕壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)病好發(fā)；老年人多見(jiàn)腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊

12、腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。第三十二張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 史 采 集過(guò)去史有手術(shù)史、潰瘍史、黃疸史類(lèi)似腹痛史及過(guò)去的治療方法，對(duì)本次急腹癥的診斷有重要意義。第三十三張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹痛癥狀 要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)腹痛發(fā)生的誘因、腹痛發(fā)生的緩急、腹痛的部位、腹痛的性質(zhì)、腹痛的程度、腹痛的放射等。病 史 采 集第三十四張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹痛-誘因 腹痛多與飲食有關(guān) 如： 膽囊炎、膽石癥-進(jìn)食油膩食物 急性胰腺炎- -過(guò)食或過(guò)量飲酒 胃十二指腸穿孔-飲食后 腸扭轉(zhuǎn)-劇烈活動(dòng) 第三十五張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腹痛-部位一般

13、來(lái)說(shuō)最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致1.上腹部：（1）右上 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、 右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎 （2）中上 膽道蛔蟲(chóng)癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、 裂孔疝 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周?chē)?、脾梗死、左膈下?腫 左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛 2.臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲(chóng)癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹 膜炎 各種藥物或毒素引起的腹痛 3.下腹部（1）右下 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔

14、、 腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤 右輸尿管結(jié)石 （2）下腹 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛 經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè) 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌 左輸尿管結(jié)石 第三十六張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹痛-放射軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根 的另一神經(jīng)分枝傳出另一部位疼痛內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射惡心嘔吐 內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射的反射弧腹壁肌肉反射性縮 軀干性牽涉痛 舉 例： 膽囊炎、膽石癥-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋緣至背部 十二指腸穿孔- 1

15、1 12胸椎右旁區(qū) 輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石-下腹、腹股溝區(qū) 輸尿管下段結(jié)石-會(huì)陰部第三十七張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹痛-放射患病臟器 牽涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛間肝、膽 右肩部消化性潰瘍穿孔 肩頂部輸尿管結(jié)石 會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎 上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部第三十八張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹痛-急緩 開(kāi)始輕并逐漸加重-多為炎癥性病變 突發(fā)腹痛并迅速惡化多見(jiàn)于： 實(shí)質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻、較窄、扭轉(zhuǎn)等第三十九張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹痛-放射性質(zhì) 持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病

16、變 如：闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變 如：機(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存 如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染第四十張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹痛-程度 輕：炎癥刺激 重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭 轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學(xué)刺激等。 膽道蛔蟲(chóng)-膽絞痛 輸尿管及腎結(jié)石-腎絞痛 刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔第四十一張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 史 采 集消化道癥狀 有無(wú)惡心、嘔吐、 排便情況等。第四十二張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消化道癥狀-有無(wú)惡心、嘔吐、 厭食：

17、小兒急性闌尾炎 惡心、嘔吐： 消化道潰瘍穿孔-常無(wú)嘔吐 急性膽囊炎-多伴嘔吐 急性闌尾炎-嘔吐多在腹痛34小時(shí)后 急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐 高位小腸梗阻-嘔吐早且頻繁 低位小腸或結(jié)腸梗阻-嘔吐晚或不嘔吐第四十三張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消化道癥狀-有無(wú)惡心、嘔吐、 如：幽門(mén)梗阻-宿食、不含膽汁 十二指腸乳頭以下梗阻-嘔吐物含膽汁 小腸梗阻-褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛 減輕 膽道蛔蟲(chóng)癥-上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲(chóng) 上消化道出血-嘔血或嘔吐咖啡樣物 急性胃擴(kuò)張-咖啡色伴有腥臭味 低位腸梗阻-糞水樣 第四十四張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消化道癥狀-排便情況 機(jī)械性腸梗阻

18、-停止排氣、排便 急性胃腸炎-大量水樣便 小兒腸套疊-果醬樣便 急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便第四十五張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它伴隨癥狀 例如有無(wú)畏寒發(fā)熱、黃疸、尿頻尿急、血尿；月經(jīng)史:宮外孕破裂多有停經(jīng)史 既往史:消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史老人還要了解有無(wú)動(dòng)脈硬化、心絞痛等細(xì)節(jié)。病 史 采 集第四十六張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體 格 檢 查 全身檢查 腹部檢查第四十七張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全 身 檢 查 注意病人姿勢(shì)、表情。腹膜炎病人采取保護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動(dòng)；膽道蛔蟲(chóng)、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在發(fā)

19、作時(shí)，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病人面色蒼白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。此外，還要檢查體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有無(wú)休克、脫水。第四十八張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹 部 檢 查檢查范圍包括上至兩乳，下至兩側(cè)腹股溝。檢查過(guò)程分為望診、觸診、 叩診、聽(tīng)診四個(gè)步驟。第四十九張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 有無(wú)切口疤痕；腹部輪廓是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)隆起、腸型及蠕動(dòng)波；腹股溝區(qū)有無(wú)包塊。舟狀腹常見(jiàn)于十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸減弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹。不對(duì)稱(chēng)性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢發(fā)生絞窄、局限性膿腫、或卵巢囊

20、腫蒂扭轉(zhuǎn)；有腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。 望 診 第五十張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月觸 診 檢查時(shí)病人取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，后檢查病變部位。觸診應(yīng)著重檢查壓痛、肌緊張、和反跳痛，三者出現(xiàn)為腹膜刺激癥。第五十一張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 觸 診 早期先有壓痛，以病變部位為重。肌緊張是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣所致，且不受意志的支配，是重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起的；明顯的肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)刺激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時(shí)腹壁呈“板狀硬”，多在胃、十二指腸、膽囊穿孔時(shí)，腹膜受到胃酸、胰液

21、、膽汁的強(qiáng)烈刺激所致。第五十二張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月觸 診 值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等病人，腹膜刺激癥常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥刺激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹而使肌緊張減弱或消失；用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的病人，腹部體征也常被掩蓋。 第五十三張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月叩 診 叩診呈鼓音，可見(jiàn)于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。移動(dòng)性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔、內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。第五十四張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聽(tīng) 診 腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)；如有氣過(guò)水聲、金屬音

22、是腸梗阻特有體征。腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門(mén)梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有震水聲。第五十五張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月直 腸 指 診 急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)作直腸指診；疑有婦科疾病需作腹壁陰道雙合診。注意直腸溫度，指套發(fā)現(xiàn)有血跡或黏液，可能是腸套疊、直腸癌或腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔積膿或積血，在直腸膀胱凹陷有飽滿(mǎn)感、波動(dòng)感或觸痛。直腸癌引起腸梗阻時(shí)，指診有時(shí)可觸及腫物。女性病人子宮頸有觸痛者，說(shuō)明有盆腔炎或?qū)m外孕。 第五十六張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）輔助檢查輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴(lài)太多的輔助檢查，而應(yīng)立

23、足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。第五十七張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查-有無(wú)炎癥、中毒 紅細(xì)胞及血紅蛋白升降-疑有內(nèi)出血時(shí)連續(xù)觀察 尿中紅、白細(xì)胞增多-泌尿系統(tǒng)疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿膽紅素-膽道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對(duì)確定診斷也 有幫助第五十八張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月X線(xiàn)檢查 胸腹透視和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游離 氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻 時(shí)可見(jiàn)腸管擴(kuò)張、多數(shù)液平面。 鋇灌腸-結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 選擇性動(dòng)脈造影-消化道或內(nèi)臟出血的部 位和原因第五

24、十九張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B超檢查對(duì)肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價(jià)值對(duì)膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義第六十張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT檢查 對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞 死、囊腫形成等診斷具有重要價(jià)值第六十一張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡檢查對(duì)原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對(duì)新鮮的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義用于止血治療或息肉切除治療 第六十二張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷性腹腔穿刺對(duì)診斷不確

25、切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對(duì)小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用 但對(duì)診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法對(duì)穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對(duì)判斷病因有意義。當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時(shí)，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查 （三）輔助檢查第六十三張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)急腹癥的診斷（一）首先判斷有無(wú)外科急腹癥？(二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因（三）最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位和（或）器官及病情嚴(yán)重程度第六十四張，P

26、PT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)急腹癥的診斷與鑒別診斷 急性闌尾炎病史：a. 突發(fā)上腹或臍周?chē)弁?，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”， 占7080%；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。第六十五張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；+b. 結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌 試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前 闌尾定位。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。診斷與鑒別診斷急性闌尾炎第六十六張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

27、診斷與鑒別診斷急性膽囊炎病史： a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。第六十七張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷急性膽囊炎體檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；b. 有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于 確診。第六十八張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷急性胰腺炎病史：a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有

28、暴飲暴食史；b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。第六十九張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷急性胰腺炎體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶；b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。第七十張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。第七十一張，

29、PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷急性盆腔炎（女性）體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN；b. 器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。第七十二張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多見(jiàn)；b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi) 迅速擴(kuò)散至全腹；c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。第七十三張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷異位妊娠

30、破裂（女性） 病史：a. 停經(jīng)：6周或者數(shù)月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。第七十四張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷異位妊娠破裂（女性）體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿(mǎn)和觸痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。第七十五張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史：a. 多有膽道結(jié)石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、

31、黃疸、精神差。診斷與鑒別診斷急性結(jié)石性膽囊炎第七十六張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎） 特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：血RT WBCN，肝功能：異 常；b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。診斷與鑒別診斷急性結(jié)石性膽囊炎第七十七張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病史： 臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”， 持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。診斷與鑒別診斷急性腸梗阻（特殊類(lèi)型：腹外疝嵌頓、 腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）第七十八張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；b. 腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過(guò)水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化異常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。第七十九張，PPT共八十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次 類(lèi)似發(fā)作史；