上消化道出血臨證治驗一則83

1、專題筆談上消化道出血臨證治驗一那么陳耀金上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道包括食道、胃、十二指腸、胰、膽道或胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸等部位病變引起的出血。臨床主要表現(xiàn)為嘔血和或黑便，大量出血時往往有周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血是臨床常見的急癥之一，雖然近年診斷及治療水平已有很大提高，但在高齡有嚴重伴隨病患者中病死率仍相當高。省級機關(guān)醫(yī)院中醫(yī)科唐子健主任臨床應(yīng)診30多年，擅長治療中醫(yī)各科內(nèi)科雜病，尤其在消化系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)疾病有很大提高的造詣。唐主任乃是我校首屆學子，學識淵博，敢于創(chuàng)新，蹶芳百家，融貫中西，拓展新法，注重實效。筆者有幸從08年秋季隨先生臨床侍診，目睹先生妙手回春，治愈了許多臨床頑

2、疾，使病員恢復健康，心生敬佩與感慨，現(xiàn)簡要整理先生對上消化道出血臨證治驗一那么：1、理論認識上消化道出血以嘔血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“嘔血“黑便范疇。中醫(yī)學對本病的病因病機和治療早有論述，?素問舉痛論篇?曰“怒那么氣逆，甚那么嘔血。?素問至直要大論篇?云：“太陽司天，寒淫所勝，血變于中，民病厥心痛，嘔血，血泄，鼻衄。?靈樞玉版?曰：“嘔血胸滿引背，脈小而疾逆也。?靈樞百病始生?云：“陽絡(luò)傷那么血外溢，陰絡(luò)傷那么血內(nèi)溢。?諸病源候論?曰：“上焦有邪那么傷諸臟，臟傷那么血下于胃，胃得血那么悶滿氣逆，氣逆故吐血也。陳無擇?三因極一病證方論?曰：“病者大便下血，或清或濁，或鮮或黑，或有便前，或在

3、便后，或與泄物并下，由此內(nèi)外有所感傷，凝停于胃，隨氣下迫，亦妄行之類，故曰便血。張景岳?雜證謨?云：“大便下血，多由胃腸之火血在便后者，其來遠，遠者或在小腸,或在胃。“脾胃氣虛，而大便下血者，其色不甚鮮紅，或紫紅，或黑色，此陽敗而然 這些古醫(yī)籍分別論述了本病主要病理是脈絡(luò)損傷，主要病位在胃，涉及肝、脾。?金匱驚悸吐衄下血胸滿瘀血病?記載：“吐血不止者，柏葉湯主之?！跋卵缺愫笱?，此遠血也，黃土湯主之。論述了嘔血、便血的血證治療方藥。唐主任認為本病的病因可分外因與內(nèi)因，引起嘔血、便血之因，總由胃腸濕熱熾熱灼傷脈絡(luò)之外因，或氣虛血失統(tǒng)攝之內(nèi)因所致；其病機均是血不循經(jīng)；在辯證方面重在辯清標本：一般

4、認為，從邪正來說，正氣為本，邪氣為標；脾胃氣虛為本，邪熱灼傷血絡(luò)為標；在因證關(guān)系上，以固疾為本，血不所主為標。2、臨證治驗劉女 74歲 主訴：嘔血、黑便1周余?；颊咭恢芮耙蝻嬍巢还?jié)，多食辛辣之品，出現(xiàn)嘔血黑便，遂就診于某醫(yī)院，行急診胃鏡示：“靡爛出血性胃炎，予于抑酸藥與胃黏膜保護劑具體用藥不詳，嘔血減輕，黑便仍有，特來門診求治中醫(yī)。癥見面色蒼白微黃，全身乏力，食欲不振，惡心泛酸，舌質(zhì)紅苔薄膩，脈弦細數(shù)。檢查：BP130/80mmHg 大便隱血試驗3+唐主任辯證為脾虛濕困，血失統(tǒng)攝，行健脾益氣，涼血止血之法，自擬方：黨 參20g淮山藥15g白 術(shù)15g谷 芽30g茯 苓10g白 及10g側(cè)柏葉2

5、0g雞內(nèi)金10g地榆炭15g紫珠草30g麥 芽30g甘 草3g5劑 水煎飯后服二診：患者訴無嘔血，仍有乏力、口苦、嘔酸、噯氣、癥見神清、面色微黃、大便干、舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈弦細，檢查：BP120/70mmHg，大便隱血試驗2+唐主任辯證此為脾虛氣滯重于濕熱，亦有血虛之象，即用健脾益氣，養(yǎng)血止血，自擬方：黨 參25g淮山藥15g白 術(shù)15g半 夏6g陳 皮6g茯 苓10g白 及15g枳 殼9g紫珠草30g側(cè)柏葉15g地榆炭15g厚 樸9g黃 芪20g當 歸10g瓜 蔞20g甘 草3g7劑 水煎飯后服用?；颊哌B服7劑，諸癥皆平，大便隱血試驗陰性，唐主任隨癥加減，囑其繼服一周，加強療效，并強調(diào)今后注

6、意飲食，善于保養(yǎng)。按：此那么上消化道出血病案為嗜食辛辣之品所誘發(fā)，辛辣灸烤之品致燥熱焦結(jié)胃腸，熾熱內(nèi)熾，擾動血絡(luò)而外溢；熱郁結(jié)于腸胃，升降失合，熱久郁而化火，灼傷胃腸絡(luò)脈，血隨胃氣上逆而成吐血之證，血溢腸間那么便血。?臨證指南醫(yī)案吐血?曰：“酒熱戕胃之類，皆能助火動血。而?萬病回春失血?亦曰“便血者，大便出血，臟腑蘊積濕熱也。這是本病出血的外因，唐主任又指出本案另有內(nèi)因：患者已是垂暮之年，脾氣脾陽易虧虛，年老體倦，耗損脾胃，脾胃虛弱那么不能統(tǒng)血，血液那么外溢，上逆那么致吐血；脾胃虛寒，以致寒氣易積中焦，脾胃陽虛，運化無力，不能統(tǒng)攝血液，血溢脈外那么便血。?醫(yī)貫血證論?曰：“胃者，守營之血，守而

7、不走，存于胃中，胃氣虛不能攝血，故令人嘔血，從喉而出于口也。?諸病源侯論虛勞吐下血侯?亦曰：“臟腑腸胃，腸虛那么下血也。 在治療上，唐主任按“急那么治其標，緩那么治其本和“間者并行，甚者獨行的原那么，宗“留得一分自家之血，減得一分上升之火之旨。在一診之時，患者出血之癥為急，因此唯以止血為第一要務(wù)，盡快祛除出血之因，故重用側(cè)柏葉、紫珠草涼血止血；又用白芨、地榆炭收斂止血，現(xiàn)代藥理研究白芨具有良好的止血作用，能顯著縮短動物凝血時間及凝血酶原形成時間，并加快紅細胞沉降率，地榆炭具有明顯縮短出血及凝血時間作用，促進胃腸粘膜局部創(chuàng)傷面出血停止。再用黨參補益脾氣；淮山藥、白術(shù)健脾養(yǎng)胃；茯苓滲濕健脾；麥谷芽

8、、雞內(nèi)金消食除滿。盡快恢復脾胃健運通降之功能。二診時，唐主任在加強止血之功穩(wěn)固前方的療效的根底上，參加半夏、瓜蔞以化痰、消結(jié)。朱丹溪曰：“氣血郁滯，郁久必生痰涎，故用開痰行氣，益氣活血之藥。因其郁滯太久，絡(luò)脈雍滯，故應(yīng)行氣。唐主任正是用此意。陳皮，枳殼，厚樸等行氣，降氣，寬胸，消痞。應(yīng)用?先醒齋醫(yī)學廣筆記?提出的治血三訣中“宜降氣不宜降火，首當瀉胃平氣，使胃氣下行，氣順那么血不逆，出血自止的用意。而二診用藥之巧應(yīng)在黃芪，當歸二味，唐主任指出患者已有血虛之象，法當補血，但單純補血之藥，大多有活血或行血而加重出血之弊，又恐盲目補血導致血滯，況且有形之血不能速生，無形之氣所當急固，故取用當歸補血湯之

9、義，重用黃芪大補脾氣，以資化源，使氣旺血生。共奏生血、止血之成效。3、體會 上消化道出血是內(nèi)科急癥之一，臨床上應(yīng)密切關(guān)注病員的生命征。究其病因病機有外感，內(nèi)傷之異；氣虛，氣實之別。臨證應(yīng)明辨標本虛實，抓住主要矛盾，有針對性地進行治療，并且靈活應(yīng)用中醫(yī)的辨證論治，開拓新思路，遣方用藥，必收良效。喜迎“治未病頂峰論壇開講福州盡展岐黃核心理念之精華陳麗青2009年5月10日“治未病頂峰論壇系列專題講壇第四期“體質(zhì)-心/腦/小腸-易發(fā)疾病防治在福建會堂舉辦。本期“治未病專題講壇由國家中醫(yī)藥管理局和福建省衛(wèi)生廳共同主辦，由我校等單位承辦。衛(wèi)生部副部長、國家中醫(yī)藥管理局王國強，省政協(xié)副主席李祖可等領(lǐng)導專家

10、出席講壇。來自北京、上海、福建等地的十多位專家學者，就“治未病與醫(yī)學目的調(diào)整和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)臟腑功能與養(yǎng)生保健，體質(zhì)、臟腑、易發(fā)疾病與人的健康狀態(tài)，心/腦/小腸-易發(fā)疾病的演變規(guī)律等主題，作了專題宣講。主要介紹了冠心病，中風，失眠等易發(fā)疾病的防治和管理。講壇現(xiàn)場，還面向廣闊市民，開展“中醫(yī)特色健康保障效勞模式KY3H模式及相關(guān)免費體驗活動?！爸挝床≡醋灾嗅t(yī)學“未病先防、既病防變、病后防復的核心理念，隨著多年的不斷開展完善，特別是近年來科技成果的不斷創(chuàng)新，逐漸形成了系統(tǒng)、豐富的保障健康理論、方法和技術(shù)。經(jīng)云：“上工治未病，傳承岐黃之術(shù)的我們，在“治未病方面更是任道而重遠，當秉承“大醫(yī)精誠的

11、理念繼續(xù)努力，傳承和發(fā)揚中醫(yī)藥預(yù)防保健的特色優(yōu)勢。癃閉驗案一那么嚴燕如病案舉例：林x x ，男，58歲，于2007年5月12日就診。患者有高血壓病史14年長期服降壓藥，平素血壓控制尚平穩(wěn)。平素嗜酒，2005年出現(xiàn)排尿不暢，等待的現(xiàn)象，當時未引起患者重視，后緣于體檢發(fā)現(xiàn)前列腺肥大伴結(jié)石，總PSA前列腺特異抗原高達20ng/mL余，于外科咨詢，由于檢查結(jié)果顯示患者前列腺特異抗原很高，恐其為癌變可能，外科醫(yī)生建議其手術(shù)治療，患者予以拒絕，要求保守治療，予西藥保列治1片qd，馬沙尼1片qd治療，病癥未見明顯改善，轉(zhuǎn)診于吾師處?，F(xiàn)癥：排尿明顯不暢，出現(xiàn)等待現(xiàn)象，于冬天、寐欠安、進食辛辣、煎炸等食物時病癥

12、明顯加重，巔頂痛，喜叩擊，自述疼痛時服丹參滴丸后可緩解。時腰酸，肢體困重，麻木，嗜睡，舌淡胖苔薄，脈弦細。B超示：前列腺肥大伴結(jié)石；膀胱剩余尿量為135mL?？侾SA前列腺特異抗原為13.19ng/mL(4),游離PSA為1.56ng/mL(1。辯證其為：脾腎兩虛，下焦瘀結(jié)，水道不利；治宜：健脾益腎，散結(jié)化瘀，通利水道。方用：白 術(shù)9g茯 苓15g山 藥30g北柴胡9g荔枝核9g黨 參15g郁 金12g石菖蒲9g天 麻9g丹 參15g石 韋15g金錢草30g葛 根9g紫蘇梗12g赤 芍15g雞內(nèi)金15g王不留行15g共7劑，水煎服，日一劑。以上方為根底，隨癥加減，治療年余，患者排尿明顯順暢，巔

13、頂痛，喜叩擊根本消失，偶有微痛，余癥均消失，膀胱剩余尿量曾降至0mL，但有時會波動，不過較初診好轉(zhuǎn)，總PSA7.82ng/mL，明顯降低?；颊邎猿珠T診治療，病情穩(wěn)定。按語：前列腺肥大導致排尿不暢，是中老男性的一種常見病，屬中醫(yī)“癃閉的范疇。古代關(guān)于癃閉的論述頗多，?類證治裁?有載“閉者，小便不通，癃者，小便不利；閉為暴病，癃為久病。閉那么點滴難通，癃那么滴瀝不爽。其形成與水液代謝的異常有關(guān)，正如?素問經(jīng)脈別論?云：“飲入于胃，遊溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。腎者主水，與膀胱相表里，膀胱乃為州都之官，津液藏焉，氣化那么能出矣。夫所謂氣化者，腎中之氣也。?讀書隨筆?又云

14、肝“握升降之樞凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。肝之或疏或結(jié)，關(guān)乎氣之運塞，血之行澀，水之流止。?證治匯補癃閉?總結(jié)其病機為：“有熱在下焦，壅塞胞內(nèi)，而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水，而氣化不施者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝氣忿怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調(diào)失宜者。臨床所見癃閉病因多是年老體弱，久病體虛，勞損腎精，外邪客犯，病在膀胱，根本在腎，又與肺、脾、肝緊密相關(guān)。腎虛氣弱是該病發(fā)生的根底。西醫(yī)那么認為性激素分泌紊亂，平衡失調(diào)，使前列腺長期充血、瘀血、瘀精，持久地反復刺激，致使前列腺肥大、增生，壓迫膀胱、尿道。 ?素問上古天真論?云：“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮

15、齒枯；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頗白：七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極：八八，那么齒發(fā)去。本案此患者年已58歲，腎氣漸衰，久病勞傷腎精，以致氣化不及州都，平素嗜酒，傷及脾胃，釀生濕熱，濕熱下注，痰瘀互結(jié)，阻于尿道，膀胱氣化失司，乃致小便不利，加之肝經(jīng)受邪，氣機不暢，氣血郁滯，所以患者會出現(xiàn)巔頂肝經(jīng)循行的部位脹痛，喜叩擊，嗜睡，肢體困重、麻木，舌淡胖。通過辯證可知此案患者病位偏于中下焦，且屬本虛標實之證。吾師把健脾益腎、散結(jié)化瘀、通利水道貫穿于治療此案的始終。方取王不留行、荔枝核、醋鱉甲軟堅散結(jié)；丹參、郁金、赤芍、紅花等活血化瘀行滯；?三因極一病證方論淋閉論?曰：“小便

16、不通治之亦當利其小便。所以方中參加石韋、通草清利濕熱、通利小便，順應(yīng)六腑以通為用；北柴胡、赤芍、郁金疏肝理氣，使肝氣郁結(jié)得開，氣血運行得暢，肺之宣降、脾之運化、腎之開闔，三焦決瀆的功能均可恢復正常，水液乃能出焉；蓋肺為水之上源，方中酌加少許紫蘇梗、桑葉宣肺以通調(diào)水道、下輸膀胱，且其有質(zhì)輕上浮的特性，正合?景岳全書?所云：“譬之滴水之器，閉其上竅，那么下竅不通，開其上竅，那么下竅以利。有升那么有降，無升那么無降，此理勢之使然也。這是 “提壺揭蓋法的臨床應(yīng)用；蓋腎為水之下源，腎者主水也；下接第5頁血栓閉塞性脈管炎的中醫(yī)論治楊韻瓊血栓閉塞性脈管炎，簡稱脈管炎TAO，是一種病情進展緩慢的周圍動脈、靜脈

17、閉塞性疾病。該病多發(fā)于2045歲青壯年男性。發(fā)病具有一定地理區(qū)域性，北方多于南方，山區(qū)多于平原。本病屬于中醫(yī)“脫疽“十指零落范疇。1.文獻記載關(guān)于本病的記載最早見于?靈樞癰疽?“發(fā)于足趾，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不那么死矣。指出本病的病癥與手術(shù)治那么。晉代皇甫謐的?針灸甲乙經(jīng)?始將“脫癰改為“脫疽?！懊摼乙幻纵d于我國現(xiàn)存第一部外科專著?劉涓子鬼遺方卷第四?。本病的治療最早見于漢代華佗?神醫(yī)秘傳?載：“此癥發(fā)生于手指或足趾之端宜用生甘草研成細末，麻油調(diào)敷內(nèi)服藥用金銀花三兩，玄參二兩，當歸二兩，甘草一兩水煎服。2.患者病情本病臨床表現(xiàn)的輕重取決于肢體缺血的程度，肢體

18、缺血情況隨著疾病的開展而越來越嚴重。病癥：疼痛是本病最突出的病癥。疼痛較輕時休息可緩解，行走或活動時間過長那么疼痛加劇，形成間歇性跛行；重者那么疼痛劇烈而持續(xù)，夜間尤其嚴重，形成靜息痛，常使病人屈膝抱足而坐，或?qū)⒆愦褂诖惭貋頊p輕疼痛。病程早期患肢常有發(fā)涼、麻木、或足底緊張感；約40的患者常在小腿或足部反復出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎，淺靜脈呈紅色條索結(jié)節(jié)狀。體征：早期患肢常出現(xiàn)皮膚蒼白，隨病情開展而常出現(xiàn)趾指甲生長緩慢、增厚變形，皮膚枯燥，色潮紅或紫紅暗紅，汗毛脫落甚那么肌肉萎縮；足背動脈等搏動減弱或消失。病情惡化或感染時產(chǎn)生潰瘍或壞疽，常先一個或兩個趾指末端或甲旁出現(xiàn)，然后累及整個趾指甚那么延及踝

19、部小腿。3.病因病機中醫(yī)認為“正氣存內(nèi)，邪不可干本病多由于情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞傷、稟賦素虛等致心、肝、脾、腎等臟腑的陽氣虛損，外加寒濕侵襲，寒凝絡(luò)痹而成。情志不暢，郁怒傷肝，憂思傷脾。肝主疏泄，在體合筋，其華在爪，肝郁氣滯那么血脈瘀滯；肝血消耗那么不能養(yǎng)筋榮爪，故肢體麻木，屈伸不利甚那么損筋。脾在體合肌肉，主四肢，即脾主運化，升清不利那么“清陽實四肢失權(quán)；脾亦主濕惡濕，飲食不節(jié)、過食膏粱厚味、辛辣之品傷脾，那么易生濕、化痰、化熱集毒下注，留滯筋脈，故四肢酸軟、卷怠、無力。脾腎陽虛那么陽氣不達四末而致四肢不溫，冰冷。心主血脈，心主神志，情志不暢，心氣受傷，心氣推動血液運行障礙，必致血行或緩或澀

20、，滯而成淤不能滋養(yǎng)肌肉筋骨；又因為腎主骨故疾病后期常出現(xiàn)趾指節(jié)脫落。?素問舉痛論?：“寒氣入經(jīng)而稽遲，流而不行，客于脈外那么血少，客于脈中那么氣不通。清代?瘍科心得集脫疽?“因房術(shù)澀精，丹石補藥，消灼腎水，房勞過度，氣竭精枯而成皆水虧涸不制水也。均是古代對本病病因病機的記載。4.辨證治療本病是一種難治的慢性疾病。根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計國外本病的截肢率達20，而中國只有27。原因是我國繼承了傳統(tǒng)醫(yī)學，通過審證求因、辨證論治運用中藥治療而具有明顯的療效。臨床上常將其分成四型：虛寒型：表現(xiàn)多為患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛、遇冷加劇，同時伴有疲乏感，局部脹緊感，有間歇性跛行，行走時因小腿沉困、憋脹而行程越來越短等

21、。治療宜溫經(jīng)散寒，益氣活血，化瘀通絡(luò)。方用：陽和湯加減。4.2 濕熱型：表現(xiàn)多為患肢怕冷、疼痛常為游走性，行走時下肢酸困、沉重無力，下肢常出現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)、紅腫熱痛等。治療宜清熱祛濕，活血化瘀。方用：二妙散加減。瘀滯型：表現(xiàn)多為患肢怕冷、觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮膚紫紅暗紅或青紫色，腳端皮膚有瘀點等。治療宜溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀。方用：桃紅四物湯加減。熱毒型：表現(xiàn)多為患肢疼痛劇烈，白天輕夜間重，肢體局部紅腫等。治療宜清熱解毒，化瘀通絡(luò)。方用：四妙勇安湯加減。 氣血兩虛型：表現(xiàn)多為患肢皮膚枯燥脫屑，局部潰瘍瘡口灰白或黯紅，無膿或少膿，或膿液清稀，全身表現(xiàn)為消瘦，肌肉萎縮等。治療宜益氣養(yǎng)血，活血化瘀。方

22、用：八珍湯加減。血栓閉塞性脈管炎最突出的病癥是疼痛，中醫(yī)文獻中“癰疽之始，首貴止痛，止痛那么惡氣自止。故解痛、止痛是治療脫疽的關(guān)鍵。臨床上假設(shè)單純運用中藥延胡索、罌粟或西藥度冷丁等止痛效果不佳，必須抓住其病機，如果是“熱毒傷陰，津枯液竭而造成血澀不通那么用寒涼之劑清熱解毒以抑其熱而痛自止；如果是氣滯血行不暢，脈絡(luò)閉塞不通，根據(jù)通那么不痛，故可通過活血化瘀通絡(luò)的方法到達解痛的效果?；钛鐾ńj(luò)不僅適用于多型多期而且應(yīng)該貫徹于本病治療的始終。5.臨床病案舉例現(xiàn)將吾在門診跟師期間見到的病案舉例一二：案例一：董某，男，21歲，就診時間2008年7月25日。 患者一年前右下肢曾患血栓閉塞性脈管炎已治愈。

23、現(xiàn)左下肢足底麻木、冰冷、疼痛，小腿酸脹，口干，下肢足部皮膚潮紅，舌紅苔黃，脈沉?；颊咦允鲇卸嗄晡鼰熓?。血管多普勒超聲檢查顯示：左下肢膝以下動脈寬窄不一，充盈不佳。治宜：清熱解毒，活血化瘀。方用：四妙勇安湯加減。黃 芪12g桃 仁5g紅 花3g黨 參12g金銀花12g穿山甲5g當 歸5g玄 參12g赤 芍10g水 蛭6g丹 參6g川牛膝10g甘 草3g麥 冬6g石 斛9g5劑，水煎服 患者服藥后諸癥均有減輕，上方進行加減續(xù)服。案例二：張某，男，29歲，就診時間2009年4月8日。 患者右下肢，拇趾甲旁流膿、刺痛，行走時間長時疼痛加劇，足部漫腫，趾端皮膚暗紅，口干，舌紅苔白脈弦?；颊咦允鲇卸嗄晡鼰?/p>

24、史。血管多普勒超聲檢查顯示：右下肢動脈變窄。治療宜：通絡(luò)涼血，活血化瘀。方用：黃 芪12g桃 仁10g紅 花3g丹 參10g莪 術(shù)10g赤 芍12g當 歸5g金銀花15g連 翹10g玄 參15g蘄 蛇6g全 蝎5g 甘 草3g川牛膝10g蜈 蚣2頭7劑，水煎服患者服藥后諸癥均有減輕，故原方加減續(xù)服。按：本病在臨床上的表現(xiàn)大多相兼出現(xiàn)，是人體正氣虛弱導致外寒濕侵襲，寒凝經(jīng)脈，脈絡(luò)閉塞，郁久那么易化熱，病久那么正氣更傷。故治療常祛邪與扶正并用，祛邪可用清熱、涼血、化瘀、通絡(luò)等；扶正有健脾、益腎、補氣等。常用金銀花、連翹等清熱解毒；桃仁、紅花、丹參、當歸等養(yǎng)血活血；赤芍、玄參等涼血止痛；穿山甲、蘄蛇

25、、蜈蚣、全蝎等活血通絡(luò)；黃芪、黨參、白術(shù)等健脾益氣；川牛膝作為引經(jīng)藥。表達了辨病與辯證相結(jié)合，整體辨證論治的臨床辯證思維特點。6.預(yù)后、轉(zhuǎn)歸與調(diào)護本病是一種難治的周圍血管疾病，病程長，易復發(fā)，復發(fā)率高達40%，需要病人防止急躁的情緒；平時應(yīng)當嚴格禁煙，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計本病患者中有97%嗜煙；防止受冷、受潮和外傷，不宜使用熱療，以免組織需氧量增加而加重病癥；禁忌辛辣刺激的食物，防止大量飲冷，以防傷脾胃，使四肢失于溫養(yǎng)、氣血凝滯而加重病情；注意四肢保暖。參考文獻1崔公讓.中醫(yī)中藥治療血栓閉塞性脈管炎413例臨床分析，山東中醫(yī)雜志J.1981.2：91-932王澤德.靳立仙-中藥內(nèi)服與外用、鼻吸并舉治療血

26、栓閉塞性血管炎2006例，上海中醫(yī)藥雜志J，1992.9：15-13吳信受.名醫(yī)妙方M，中國青年出版社，20044林毅，蔡炳勤.上接第3頁脾居中焦，司運化，水精的上承、水道的通利與脾的運化功能分不開，?血證論?曰“脾為水之堤坊，堤坊利，那么水道通。因此恢復脾的運化功能，尤為重要。方取四君子湯補脾氣以制水，且能滋化源以實腎氣。方中之妙在于參加牛膝、醋鱉甲滋補腎陰，以恢復腎之氣化功能，乃“無陽那么陰無以生，無陰那么陽無以化氣的表達，且兩者又可活血、利尿、散結(jié)以治其標，功兼雙用。 緣于患者有巔頂疼痛，方中酌加天麻、石菖蒲、郁金、丹參以奏通絡(luò)止痛、化痰開竅、活血化瘀之功，藥證相符，患者巔頂痛逐漸緩解。

27、淺析小兒咳嗽的中醫(yī)治驗張丹丹摘要：吾師王蘋教授臨床善治各種咳嗽，無論是外邪犯肺的新咳，還是濕熱痰阻遷延日久的久咳，皆有良好的療效?？人允切旱某Ｒ娂膊≈?，吾隨師門診近一年，總結(jié)出了一些老師治療小兒咳嗽的經(jīng)驗，試淺析之！關(guān)鍵詞：小兒咳嗽；中醫(yī)；治療經(jīng)驗咳嗽是肺氣上沖喉間而發(fā)出的一種“咳咳聲音。中醫(yī)將有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有痰有聲謂之咳嗽?？人远嘁蛲庑耙u肺、有害氣體刺激、痰飲停肺、氣陰虧虛等而致肺失清肅宣降，肺氣上逆所致。肺屬金，主氣，外合皮毛，開竅于鼻，小兒肺氣嬌嫩，肌腠不密，故易受外邪，不管從皮毛而入，或從口鼻而受，均先及于肺，肺病而氣機失利，那么發(fā)為咳嗽?！静∫虿C】1.風邪束肺

28、，肺失清肅 小兒咳嗽多由外感引起，痰阻肺絡(luò)，肺失清肅為其主要病因病理。外感風邪是本病的誘因，故初起多伴表證。表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，咳嗽，痰稀色白，咽癢，口微渴，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈浮數(shù)等。2.燥邪傷肺，肺失清肅本證多發(fā)于秋季，小兒為稚陰純陽之體，燥屬陽邪，同氣相求，故易感受燥邪，耗傷肺津，肺失清肅。癥見干咳無痰或少痰、痰粘不易咯出、甚至痰中帶血、口渴喜飲及枯燥見癥，苔薄而干，脈浮數(shù)等。3.痰熱蘊肺，肺失清肅痰熱蘊肺者，多因熱郁肺經(jīng)，煉液成痰，內(nèi)蘊肺絡(luò)，肺失清肅。癥見咳嗽痰黃，或痰粘不易咯，發(fā)熱口渴，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等。4.痰濕阻肺，肺失清肅，脾失運化痰濕阻肺者，多由于小兒虛胖，痰

29、濕素盛，肺衛(wèi)功能缺乏，易感受外邪，又由于脾胃薄弱，運化不健，濕泛為痰。故前人有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器之說。痰濕阻肺往往虛實并見。脾陽不振，脾不化濕，濕聚為痰，上貯于肺。癥見咳嗽，痰多色白而稀，甚至發(fā)為喘鳴，舌淡，邊有齒印，苔白膩，脈濡或細滑?！掘灠概e隅】臨床上小兒咳嗽多由于外感風邪引起，吾師治療風邪束肺證以桑薄清宣湯為主方，臨證時觀其脈證，知犯何逆，隨證治之！ 1. 葉某某 男，1歲，2008年7月26日就診主訴：反復咳嗽3個月，晨起尤甚，晚劇，時伴嘔逆，指紋不顯，舌淡紅，苔白。處方：桑 葉6g甘 草2g 枇杷葉5g法半夏3g竹 茹5g 麥 芽6g 枳 殼3g 生白芍2g鉤 藤6g百 部

30、5g柿 蒂3g薄 荷5g后3劑2. 王某某 男，5歲，2008年7月26日就診主訴：感冒一周，辰下：咳嗽，喉中痰鳴，流清涕，口臭，納欠，舌質(zhì)紅，苔白脈數(shù)，咽后壁濾泡多。處方：桑 葉7g元 參10g法半夏5g膽南星4g枳 殼6g 黃 芩7g金銀花9g枇杷葉7g甘 草3g薄 荷7g后3劑3. 錢某某 女，5歲，2008年7月31日就診主訴：感冒3天，辰下：咳嗽，痰多難咯，咽痛，納欠，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細數(shù)。處方：桑 葉7g浙貝母6g 法半夏6g建 曲7g元 參8g 蘆 根10g蟬 衣8g枳 殼6g甘 草3g 薄 荷7g后3劑按：以上三個病案的相同之處在于邪氣輕淺，外邪未完全深入，故治療上皆以疏散外邪

31、，宣肺止咳為根本方法。皆以桑薄清宣湯為根底方隨證加減。桑薄清宣湯以桑葉、薄荷為君，桑葉甘苦性涼，疏上焦風熱，且善走肺絡(luò)，能夠清宣肺熱，止咳嗽；薄荷辛涼，輕清上揚，外散邪氣，兼有行氣的成效，有利于氣機的正常運行；二者合用，能夠到達很好的疏風散邪，宣肺止咳的成效。病案一患者的桑葉、薄荷用量較病案二、三為小，是由于病案一中患兒的年齡較小，這也表達了小兒用藥藥量的靈活性和精準性。由于三個病案的病機、兼證不同，故藥物的配伍也有所變化。病案一中的患兒屬于干咳，未見明顯的痰癥，且伴有嘔逆，故其病機下接第8頁 慢性腎功能衰竭驗案一例陳麗貞 游李 摘要：慢性腎功能衰竭是由各種慢性腎臟疾病久治不愈或全身性疾病累及

32、腎臟引起腎功能受損衰竭綜合征。中醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)認為屬于水腫，癃閉，關(guān)格，溺毒，虛勞等病的范疇?，F(xiàn)對阮時寶教授治療慢性腎衰的用藥經(jīng)驗進行淺析。 關(guān)鍵詞：阮時寶；慢性腎功能衰竭；用藥；療效 筆者師承福建中醫(yī)學院著名方藥專家阮時寶教授，跟師臨床學習近二年，期間遇此病患，患者現(xiàn)自覺良好，機體客觀指標亦趨于平穩(wěn)。今將其診療過程總結(jié)如下：病例：潘某人，男，46歲。2008年3月25日與莆田市第一醫(yī)院下簡稱莆醫(yī)診為“腎綜合癥出血熱具體治療不詳，病癥未見好轉(zhuǎn)。2008年3月30日于南京軍區(qū)福州總醫(yī)院下簡稱總院診為急性腎衰，期間一直在總院門診治療，口服“腎衰寧、活血通脈膠囊等藥，血肌酐控制在519177umol

33、/L。后因“反復腰痛、頭痛、眼眶痛5個月于2008-07-15入住總院，于2008-07-31出院，出院診斷：流行性出血熱，慢性腎功能衰竭。9月17日，實驗室檢查莆醫(yī)：肌酐246 umol/L，尿素氮5.93mmol/L，尿酸655 umol/L。初診：2008-09-24,腰酸甚，久坐及稍勞作后更甚，二便如常，他可，舌淡紅苔白厚根微黃，脈細弱。 處方：生黃芪40g赤 芍10g苦桃仁10g酒大黃10g雞血藤30g紅 花5g光澤瀉15g敗醬草10g淡竹葉10g丹 參20g益母草15g玉米須10g 10劑 服藥10劑后，于2008-10-07，實驗室檢查莆醫(yī)：肌酐186 umol/L，尿素氮5.4

34、 mmol/L，尿酸616 umol/L。原方續(xù)藥半個月后，于2008-10-22，實驗室檢查總院：肌酐131 umol/L mmol/L，尿酸611 umol/L。二診：2008-11-09，辰下腰酸無他不適，舌尖紅苔根微黃，脈沉細弱。處方：生黃芪50g赤 芍10g酒大黃10g雞血藤30g光澤瀉15g敗醬草10g淡竹葉10g益母草15g地龍干10g玉米須10g當 歸5g懷牛膝10g粉甘草6g16劑于2008-11-30實驗室檢查總院全自動生化：肌酐138 umol/L mmol/L，尿酸615 umol/L。三診：2008-11-30，辰下仍腰酸，舌偏紅苔薄偏黃，脈沉細弱。處方：生地黃15g

35、淡竹葉10g粉甘草6g苦 參10g白茅根10g丹 參20g黃 芩10g薏苡仁30g益母草20g玉米須10g酒大黃10g光澤瀉10g敗醬草10g16劑于2008-12-28實驗室檢查總院：肌酐122 umol/L mmol/L，尿酸563 umol/L。四診：2008-12-28，自覺9月24日藥較好，腰微酸，小便正常，舌偏紅苔濁微黃，脈沉細。照9月24日方加茵陳10g，梔子10g，懷牛膝10g。10劑2009-02-12實驗室檢查總院全自動生化：肌酐118 umol/L mmol/L，尿酸502 umol/L。 按：慢性腎功能衰竭中醫(yī)認為久病及腎，久病入絡(luò)，久病那么瘀，證屬正虛邪實,正虛以脾腎

36、氣虛為主，邪實以濕濁瘀血內(nèi)阻。本例患者因其素體壯實,雖病久而體虛,但觀其舌色仍以邪實為主，腰為腎之府，腎虛久那么腰酸甚，又動那么耗氣故久坐及稍勞作后更甚。雖無其他明顯病癥，然因病初為“腎綜合癥出血熱且病程較長，故認為已有脈絡(luò)瘀阻之證，加上氣虛更是無以運血。是故辨其為氣虛血瘀。? 素問湯液醪醴論?指出其治療大法是：“平治以權(quán)衡 ，去菀陳莝。筆者認為“菀陳除指郁積的水液外 ，還指阻滯絡(luò)脈之瘀血。故阮教授施以益氣通絡(luò)，化瘀降濁之法。初診以補陽還五湯加減治療。方中重用黃芪為君，一方面健脾以助化生水谷精微，充養(yǎng)腎精；另一方面使中土健旺以制水，促使腎氣漸復，固攝正常，那么雖不治腎而實治腎。且黃芪大補脾肺之

37、元氣，使氣旺血行，?名醫(yī)別錄?謂：“黃芪逐五臟間惡血，補丈夫虛損，五勞羸瘦。去歸尾改以酒大黃為臣既有通腑瀉濁之功，又有逐瘀通經(jīng)之效；佐以桃仁、紅花、赤芍,活血化瘀，通利血脈；酌加益母草、雞血藤、丹參加強活血化瘀之功；敗醬草性苦下行，清熱解毒以祛瘀毒；以及玉米須，澤瀉，淡竹葉淡滲下行，利水泄?jié)帷Ｒ蚰I主水，人體水液之生成、輸布與排泄，主要靠腎的氣化作用，故利水泄?jié)崾剐坝谐雎?，以助腎復氣化之功。因為功專于降濁故去辛溫升散之川芎及走竄之地龍。全方用大隊活血化瘀利水降濁之藥并黃芪共奏益氣通絡(luò)，化瘀降濁之效，故藥用一個月之后效佳。二診因見藥效，守方繼進去桃仁、紅花、丹參改用懷牛膝活血通經(jīng)以引瘀血下行，且補

38、肝腎，強筋骨，參加地龍、當歸活血通經(jīng)并有養(yǎng)血之妙。三診因見其舌偏紅苔偏黃有熱象，故改用導赤散加減。方中生地配伍苦參，甘寒與苦寒相合，滋陰利水為主，滋陰而不戀邪，利水而不傷陰，瀉火而不伐胃，與本證的“水虛火不實相應(yīng)。加以白茅根、薏苡仁、玉米須、酒大黃、光澤瀉通腑，滲濕泄?jié)?。酌加丹參、敗醬草化已有之瘀，黃芩清新起之熱。四診患者來訴自覺服藥后感覺較適，又見其舌偏紅苔濁微黃故守首方酌加利濕熱之茵陳，梔子及牛膝活血通經(jīng)，引血下行。現(xiàn)代藥理研究提示：補陽還五湯有改善血液流變學， 擴張血管，恢復血運動力及血管壁的彈性，降低血黏度，溶解血栓等作用。大黃通腑泄?jié)?，不僅具有瀉下作用 ，還可以抑制腸道內(nèi)尿素的合成，

39、抑制腎小球和系膜細胞的增生，降低剩余腎的 高代謝異常1。益腎健脾降濁法可改善CRF的臨床病癥，降低 BUN、Cr，延緩CRF進展2；活血化瘀法可延緩腎臟纖維化，保護剩余腎單位3。采用益氣化瘀通腑法治療CRF，可緩解病癥 ,保護剩余腎功能，延緩病情開展，提高生存質(zhì)量4。從本案及上述文獻，筆者認為由于慢性腎功能衰竭均病程較久，遷延不愈，多為氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻之證應(yīng)用益氣通絡(luò)，化瘀降濁之法其療效顯著。參考文獻1劉宏偉中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭的對策與展望.中醫(yī)雜志J，1999，40(3)：180181.2焦淑芳.溫陽通腑降濁法治療慢性腎功能衰竭陽虛濁毒證療效觀察.湖南中醫(yī)學院學報J，2001，2 1(

40、2)：5253 3丁德經(jīng)中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭的思路與方法.中醫(yī)雜志J，2007，48(1)：7778.4辛宏，黨國義.益氣化瘀通腑法治療慢性腎衰竭療效觀察. 河北中醫(yī)J,2021, 30 (10)：4243上接第6頁為肺失清肅，氣機上逆。治療以宣肺止咳，降氣止嘔為主。藥物配伍以桑葉、薄荷為君外，還以半夏、竹茹降逆止嘔為臣，枇葉能助君止咳，又可降逆止嘔，亦為臣藥。佐以百部潤肺止咳，生白芍酸斂，收斂肺氣而止咳，柿蒂降氣止嘔，枳殼行氣寬胸，鉤藤具有輕清疏泄之性，向外透邪的同時，又能防止肝風發(fā)作，表達了中醫(yī)“治未病的思想，麥芽顧護胃氣。甘草調(diào)和諸藥為使。病案二：患兒咳嗽、痰鳴、口臭，舌質(zhì)紅表達了痰

41、熱壅肺的病機特點，但病邪尚未深入，故治療上仍以宣肺止咳為主，兼以清熱除痰。藥物配伍仍以桑葉、薄荷為君。半夏燥濕化痰，膽星清熱化痰為臣。金銀花清熱解毒、疏風散邪，黃芩清瀉肺熱，枇葉清肺止咳，元參清熱滋陰，枳殼寬胸行氣共為佐藥。甘草調(diào)和為使。病案三：患兒以咳嗽、痰多難咯為主癥，其病機為痰擾肺絡(luò)，肺失清肅。治療上以疏散外邪，宣肺止咳化痰為主。藥物配伍以桑葉、薄荷為君疏風散邪，宣肺止咳。以浙貝化痰散結(jié)、半夏降氣化痰為臣。元參清熱滋陰、顧護津液，蘆根清熱瀉火、生津止渴，蟬衣疏散風熱、利咽，建曲健脾消食，枳殼理氣寬胸共為佐藥。合以甘草調(diào)和諸藥?！窘Y(jié)語】 臨床上咳嗽的產(chǎn)生大多由于感受外邪，風邪束肺，肺失清肅

42、所致。桑薄清宣湯為治療風邪束肺的根底方。桑葉與薄荷的組合，具有很好的外散作用，通過疏風散邪，到達宣肺止咳的目的，對于外感風邪，邪未入深或邪盛正未虛的病證都具有良好的療效?？人钥杉嬉姴煌淖C候：痰熱相合可加清熱化痰藥，如半夏、膽星、浙貝等；嘔逆不舒可加半夏、竹茹、枳殼等；邪熱傷津可加元參、蘆根、麥冬等；咽喉不利可加蟬衣、牛蒡子、射干等。除此之外，小兒咳嗽常參加健脾顧胃之品，麥芽、神曲、山藥等；因小兒脾胃功能較薄弱，且中焦脾胃為氣機升降的樞紐，調(diào)理脾胃有助于氣血的生成，氣機的條暢，氣機升降如常有利于咳嗽病癥的緩解。咳嗽由肺氣上逆所致，治療上除降氣止咳外，常配伍理氣之品，吾師喜用枳殼理氣寬胸，使肺氣

43、順暢，以緩解上逆之勢，那么咳嗽自止！本是同源生，職位不同功各異論麻黃、麻黃根治汗江煜摘要 麻黃與麻黃根，二藥同出一源，均可治汗。然前者以其地上草質(zhì)莖入藥，主發(fā)汗，以發(fā)散表邪為用，臨床上用于外感風寒表實證；后者以其地下根及根莖入藥，主止汗，以斂肺固表為用，為止汗之專藥，用于各種汗證。關(guān)鍵詞 麻黃；麻黃根；治汗麻黃、麻黃根同出于麻黃科植物草麻黃或中麻黃。然麻黃取其草質(zhì)莖；味辛、微苦，性溫；歸肺、膀胱經(jīng)；具有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫之效。麻黃根以其根及根莖入藥；味甘、微澀、性平；入肺經(jīng)；具有止汗之功。二者均可治汗，其理正如張山雷在?本草正義?中所言：“麻黃發(fā)汗，而根節(jié)專于止汗，昔人每謂物理之奇異

44、。不知麻黃輕揚，故走表而發(fā)汗，其根那么深入土中，自不能同其升發(fā)之性。況苗那么輕揚，根那么重墜，一升一降，理有固然。然證惟同是一體，那么輕揚走表之性猶存，所以能從表分而收其散越，斂其輕浮，以還歸于里。是固根荄收速之本性，那么不特不能發(fā)汗，而并能使外發(fā)之汗斂而不出，此那么麻黃根所以有止汗之功力，投之輒效者也?，F(xiàn)對麻黃、麻黃根治汗之用作一介紹。對于汗的生成，出汗的原因，汗證的種類及病因病機等，早在?黃帝內(nèi)經(jīng)?一書中就已經(jīng)有了明確的記載和較為深刻的闡述。?內(nèi)經(jīng)?認為“陽加于陰謂之汗，即出汗主要是由于人體的陽氣蒸發(fā)陰液所致，而有生理性汗出與病理性汗出之別。如“天暑衣厚那么腠理開，故汗出者，屬生理性汗出。

45、病理性的出汗異常多于陰陽失調(diào)有關(guān)?！瓣枤庥杏酁樯頍釤o汗，陰氣有余為多汗身寒，“陰虛者陽必湊之，故少氣時熱而汗出也等1。對于麻黃、麻黃根治汗之不同，現(xiàn)代藥理說明：麻黃中的麻黃堿揮發(fā)油有發(fā)汗作用，也有人觀察在一般情況下，麻黃堿雖不能誘發(fā)人體發(fā)汗，但當人體處于溫熱環(huán)境中，用麻黃堿50-60mg，經(jīng)0.5-2.0小時后，汗腺分泌確比未用麻黃堿者更多更快2。麻黃揮發(fā)油乳劑有解熱作用。麻黃的發(fā)汗作用可能有阻礙汗腺導管對鈉的重吸收，而導致汗腺分泌增加3，4。臨床用治風寒表實證，惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛身疼等，代表方麻黃湯。風寒表實證中的無汗是有余寒邪中太陽經(jīng)，腠理致密，津液內(nèi)滲，那么無汗；麻黃湯中麻黃中空外直，

46、宛如毛竅骨節(jié)，能驅(qū)風寒，悉從毛竅而出，有較強的散寒解表作用，自陶弘景?本草經(jīng)集注?起，即稱贊其為傷寒發(fā)表之第一藥。而麻黃根的生物堿局部能抑制低熱和煙堿所致的發(fā)汗，此與臨床經(jīng)驗相吻合3。如李時珍在?本草綱目?中指出：“風濕、傷風、風溫、氣虛、血虛、陰虛、脾虛、胃熱、痰飲、中暑、亡陽、柔痙之諸證自汗，皆可隨征加而用之麻黃根。概之，麻黃、麻黃根，二藥同出一源，均可治汗。然因其所取部位不同，對汗的作用亦有別。參考文獻1陶御風等，汗癥M，中醫(yī)古籍出版社，1990.012張玲，試論中藥發(fā)汗解表藥的發(fā)汗機制及辯證用藥，基層中藥雜志J；2000，145：61-623王筠默等，中藥藥理學M，上?？茖W技術(shù)出版社；

47、1985.254松原證纮，漢方臨床J，1980，279：570開心一刻戶姓楊的人家有個寶貝兒子患上熱病，全身發(fā)燙，忙請張姓醫(yī)生診治。醫(yī)生開藥后離去。哪知病孩服下醫(yī)生開的藥，頃刻間便命歸黃泉。這戶人家悲憤不已，找這醫(yī)生評理，指責他殺人不用刀。醫(yī)生聽了不服氣，爭辨道：“剛剛病兒全身發(fā)熱，現(xiàn)已全身發(fā)涼，說明熱勢已退，怎好來責備我呢！慢性乙型肝炎的中醫(yī)藥研究進展李秋玲慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病毒所引起的，流行病學研究說明，近年來隨著人們生活習慣的改變，以及醫(yī)學技術(shù)的進步與廣泛應(yīng)用，慢性乙型肝炎的發(fā)病率及檢出率日益增高。慢性乙型肝炎病未及時治療將引起肝纖維化最后開展為肝硬化。因此積極治療慢性乙型肝

48、炎對于阻止肝硬化的開展有重要意義。近年來中醫(yī)對于乙型肝炎的預(yù)防和治療的研究越來越多，越來越深入?，F(xiàn)將近幾年的慢性乙型肝炎的研究狀況進行綜述如下。1 病因病機研究慢性乙型肝炎是現(xiàn)代醫(yī)學疾病概念，在中醫(yī)古代文獻中并未出現(xiàn)這一病名。根據(jù)其發(fā)病規(guī)律和臨床表現(xiàn)，可歸于“濕溫、“瘟疫、“脅痛、“黃疸、“濕阻、“積聚、“虛勞等范疇。在病因上，多數(shù)研究者認為，慢性乙型肝炎是由于食入不潔之物或因嗜酒無度，過食肥甘辛辣，或外感濕熱毒邪，或因情志失常所致。在病機上，王秀蓮等1認為是由于肝瘀日久化火動陰，濕熱毒邪留戀日久傷津，或脾虛日久閉郁脾胃之氣機造成。楊俊雄2認為慢性乙型肝炎的病機為濕熱內(nèi)侵，壅阻中焦，肝木受郁，

49、脾土受阻，致濕熱中阻，肝氣郁結(jié)之實證。鄭黎明3認為慢性乙型肝炎最終必瘀，必虛，故以瘀和虛作為其病機。雷陵等4認為慢性乙型肝炎外系感染濕熱疫毒之邪，內(nèi)乃正氣缺乏。病情進一步開展，那么出現(xiàn)三種病機轉(zhuǎn)化，一是濕熱壅遏，脈絡(luò)阻滯或肝郁氣滯，血行不暢，日久演變成血瘀絡(luò)阻之證。二是素體陽盛，熱重于濕，邪從熱化或肝郁化火，耗傷陰血，出現(xiàn)肝陰虛，進而傷及腎陰，導致肝腎陰虛。三是素體陰盛，濕重于熱，邪從寒化，或脾氣缺乏開展為脾陽虧虛，脾陽虛損及腎陽，而成脾腎陽虛. 王嘉會最早將“痰與肝病聯(lián)系起來，提出慢肝病患者腎陽虛衰易致水凝成痰；桑雁等認為肝炎疫毒能致血瘀，“血瘀日久也能化為痰水?？梢?，痰濁是肝炎的病理產(chǎn)物，

50、也是肝炎持續(xù)存在的重要原因。綜合以上的論述，慢性乙型肝炎的病機主要是濕熱中阻，肝郁氣滯，血瘀阻絡(luò)，陽盛化火，痰水內(nèi)停最終導致筋脈阻滯，正氣虧虛。其主要病位在肝,并與脾、腎等臟密切相關(guān)。正確的把握病因病機與確定病位是臨床正確治療的前提。2 治那么治法研究張存理5認為乙型肝炎病情復雜，變化多端，對于濕熱中阻，治以清化濕熱之毒兼和胃疏肝；濕熱較盛，余邪不凈者，治以清熱驅(qū)邪為重點；肝陰虧損夾毒者，治以滋養(yǎng)肝腎兼以清肝解毒；熱蘊血分者，治以清熱解毒，涼血散瘀；痰濕瘀阻者，治以燥濕去痰，活血化瘀；脾腎漸虛，氣血缺乏者，治以補脾腎，益氣血為主。姜良鐸6根據(jù)肝的生理病理特點，以柔潤為大法。疏肝、清肝、柔肝、養(yǎng)

51、肝相結(jié)合，體用并治。柔潤以養(yǎng)肝，常以一貫煎加減，用北沙參、生熟地黃、麥冬、枸杞子、黃精、石斛、五味子等甘潤而不滋膩之品；對于肝郁化火者不輕易瀉火伐肝，而注重育陰潛陽。潤法常選用酸棗仁、山茱萸、白芍、五味子等酸甘化陰。通補以調(diào)肝，對肝氣郁結(jié)患者非常注意選用理氣而不傷陰的疏肝理氣藥，多以小柴胡湯加減。補法用滋水清肝飲加減。郭志遠氏提出“以五臟論治；連維真等那么認為“重在利膽；馮繼成主張“從肺入手；劉貴生等認為“以毒攻毒，常用蜈蚣、水蛭等有毒之品“怪病多痰、“疑癥多痰。王菊紅等7認為在治療上宗辨證與辨病相結(jié)合的原那么，一要扶正，二要祛邪，三要調(diào)理氣血。用藥時一那么不可妄投清利之品；二那么不可一味扶正

52、補益；三那么強調(diào)活血化瘀、調(diào)理氣血貫穿始終。慢性乙型肝炎復雜、多變，多數(shù)醫(yī)家多從濕熱，郁，瘀，虛，痰等方面進行認識與辨證施治，治療上以清熱解毒，理氣，活血，補益，化痰為主，認為肝脾腎為主要病變部位。亦有醫(yī)家提出從五臟論治，從肺論治，以毒攻毒等新的治療觀點，為乙型肝炎的治療研究開拓了思路。3 中醫(yī)方藥治療研究 宋躍龍8自擬柴杞降梅湯加減柴胡、枸杞子、炒白芍、牡丹皮、茯苓、生白術(shù)、枳殼、丹參、田基黃、敗醬草、生甘草、焦山楂、淮山藥。肝腎陰虛加枸杞子、北沙參等；氣陰兩虛加太子參、麥冬等；濕熱較重加生薏苡仁、虎杖；氣郁明顯加香附、郁金、白蒺藜等；脾胃虛弱加黨參、炒白術(shù)、厚樸等；夜不安眠加夜交藤、酸棗仁

53、等；治療患者53例，總有效率95%。盧燦輝等9用活血乙型肝炎康湯虎杖、溪黃草、田基黃、白花蛇舌草、苦參、銀花、赤芍、白芍、丹參、田七、莪術(shù)、大黃、柴胡、枳殼、太子參、黃芪、女貞子、白術(shù)治療患者120例，總有效率是95%。阮班鈞10根據(jù)臨床辯證分型：肝膽濕熱型方用茵陳蒿湯加減(茵陳、土茯苓、苡米、炒梔子、山豆根、白花蛇舌草、晚蠶沙、車前子、大黃、白蔻、黃芪)。肝郁脾虛型方用柴胡疏肝散加減(柴胡、當歸、白芍、郁金、香附、黃芪、茯苓、苡仁、丹參、陳皮、焦白術(shù)、山豆根、白花蛇舌草)。 肝腎陰虛型方用一貫煎加減(沙參、白芍、山藥、生地麥冬、茯苓、杞子、女貞子、旱蓮草、淮芪、當歸、白花蛇舌草、山豆根)。脾

54、腎陽虛型方用腎氣丸加減(山藥、巴戟、當歸、生地、淮芪、茯苓、桑寄生、白花蛇舌草、山豆根、甘草)。氣滯血瘀型方用血府逐瘀湯加減(柴胡、紅花、甘草、生地、枳殼、桃仁、川芎、牛膝、山豆根、赤芍、白花蛇舌草)。治療患者70例，總有效率為95.71%。劉炳焱11自擬靈芪乙型肝炎湯，藥物組成：靈芝、黃芪、虎杖、白芍15、白人參、何首烏、女貞子、生甘草，治療患者52例總有效率92.3%。韓瑞鋒12用一貫煎合茵陳蒿湯加減生地黃、沙參、麥冬、當歸、枸杞子、川楝子、茵陳蒿、大黃、茯苓、車前子、板蘭根、黃芩、黃連、蒲公英。徐昌萬13自擬乙型肝炎煎黃芪、浙白術(shù)、靈芝、紫丹參、柴胡、白芍、雞內(nèi)金、白花蛇舌草、鱉甲、雞骨

55、草、虎杖、苦參、三七、春砂仁、垂盆草、當歸、絞股蘭治療患者41例，總有效率88.5%。喬文慧等14以乙型肝炎方茵陳、柴胡、蚤休、生苡仁、香附、陳皮、枳殼、赤芍、白術(shù)、丹參、半枝蓮、山楂、五味子、板藍根、神瞳、麥芽、甘草為根底方，配合臨床加減，腹脹者加蒼術(shù)、厚樸等；便秘者加大黃；久病氣虛乏力者加黃芪、黨參；右脅部疼痛者加羌活，治療患者105例，總有效率87%。4 問題與展望就現(xiàn)代醫(yī)學而言，僅靠藥物尚無法徹底去除乙肝病毒，病毒不能被徹底去除，那么終究會變異而耐藥。近年來中醫(yī)對乙型肝炎的研究越來越深入，充分發(fā)揮了中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢，在治療上也取得了一定的進展，但也存在諸多問題，諸如各醫(yī)家對于乙型肝炎

56、的分型不一，處方藥量偏大，實驗數(shù)據(jù)還不夠完善。筆者個人認為，以下幾個方面應(yīng)加以改善：完善實驗的局部，為臨床提供更多的理論依據(jù)，經(jīng)過動物篩選療效再應(yīng)用于臨床將更為科學；辨證分型統(tǒng)一化，使中醫(yī)診療與現(xiàn)代的醫(yī)學技術(shù)能夠分段相結(jié)合。中醫(yī)在治療慢性乙型肝炎方面具有一定特色，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在調(diào)整免疫抗病毒方面的優(yōu)勢，符合現(xiàn)代醫(yī)學對病毒性疾病抗病毒及免疫調(diào)整綜合治療的開展趨勢。參考文獻1王秀蓮等.自擬乙肝湯治療慢性乙肝觀察體會. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥J，2005,24(1)：52楊俊雄.自擬乙型肝炎寧湯治療慢性乙型肝炎52例體會.福建中醫(yī)藥J，2007，38(3)：283鄭黎明.中醫(yī)專方治療乙型肝炎體會.現(xiàn)代醫(yī)生J

57、,2007,45(14)：1034雷陵等.慢性乙型肝炎病毒感染的病因病機認識及辨證治療經(jīng)驗.中醫(yī)研究J，2007，l2：375張存理. 中醫(yī)辨證治療慢性乙肝6O例療效觀察. 現(xiàn)代中醫(yī)藥J，2004，4：29-30 6.中國中醫(yī)藥信息雜志J，2005,3(12)：837王菊紅.乙型肝炎益氣活血湯治療慢性乙型肝炎臨床觀察.吉林中醫(yī)藥J, 2005, 25(11)：298宋躍龍.自擬柴杞降酶湯慢性乙型肝炎53例.中醫(yī)藥臨床雜志J,2004,16(2)：1259盧燦輝等.活血乙型肝炎康湯治療慢性活動性乙型肝炎120例療效觀察.中國中醫(yī)藥科技J,2005, 12(5)：31110阮班鈞等.中醫(yī)辨證分型治

58、療慢性乙型肝炎70例臨床觀察.醫(yī)學創(chuàng)新J,2006 ,3(10)：3611劉炳焱.靈芪乙型肝炎湯治療慢性乙型肝炎52例療效觀察.中華現(xiàn)代中醫(yī)J,2007,3(1)：6412韓瑞鋒.養(yǎng)陰柔肝清熱利濕法治療慢性乙型肝炎臨床研究河南中醫(yī)學院學報J，2007，22(4)：484913徐昌萬.乙型肝炎煎治療慢性乙型肝炎52例.河南中醫(yī)J,2021, 28(6)：4414喬文慧等.乙型肝炎方治療慢性乙型肝炎105例. 陜西中醫(yī)J,2021, 29(5)：56老年病舌診虛實辨陳麗青 謝勝偉 關(guān)鍵詞：舌診；老年??；虛實；辨證論治 1 老年病舌診虛實辨1.1 舌診歷史沿革舌診是祖國醫(yī)學的特色診斷方法之一，早在甲

59、骨文已有“貞疾舌之載。?內(nèi)經(jīng)?和?傷寒雜病論?中有對舌診的散在記載。至元代舌診專著?敖氏傷寒金鏡錄?問世后，舌診開展為一種獨立的診法，指導臨床辨證論治。明清時期，溫病學派的興起，使舌診得到進一步開展和完善。 ?素問上古天真論?云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。 “丈夫七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，那么齒發(fā)去?？梢娙诉^半百，腎精逐漸衰竭。腎主藏五臟六腑之精，腎臟虛損必然累及其他臟腑。而心脾氣虛又可致氣滯血瘀，脾腎陽虛又可致寒凝痰阻。故老年人體質(zhì)特點可以概括為四個字：正虛邪實。舌診的內(nèi)容主要是察舌質(zhì)和審舌苔，察舌質(zhì)可識臟腑虛實，審

60、舌苔可知邪氣深淺。故舌象可充分顯露老年病之本虛標實，對老年病的辯證有重要指導意義。吾師陳美華是福建省第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、享受國務(wù)院特殊津貼專家。陳師從醫(yī)近40載，學驗俱豐，尤擅長老年病舌診虛實辨，用以指導臨床，獲如桴鼓。余有幸跟師學習，將之整理如下，與爾共饗。1.2 辨舌質(zhì)舌體以識臟腑虛實 老年人的正氣虛以腎精虛損為主，腎的精氣缺乏可以導致腎陰虛和腎陽虛。腎陰虛，陰不制陽，易致虛火內(nèi)生，通常是舌質(zhì)瘦小而嫩，舌質(zhì)紅絳；腎陽虛，那么虛寒和水濕內(nèi)生，通常舌質(zhì)胖大而嫩，色白。正如?辨舌指南?所言“老年人氣血衰頹，津液枯涸。凡老年陰陽俱缺乏者，苔雖白必浮，中有裂紋。中陽虛者，質(zhì)胖無華。臨證時，老