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副本：工 傷 認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受職工：申請(qǐng)人與受申請(qǐng)人地址： 填表日期：職工關(guān)系：勞動(dòng)和社會(huì)保障部制職工出生年月號(hào)碼工作職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間申請(qǐng)工傷或視 同 工 傷事故時(shí)間時(shí)間部 位或疾病名稱接觸職業(yè)病危 害 時(shí) 間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細(xì)地址受經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁）：受職工或親屬意見：簽 字年月日用人意見：簽字印 章年月日勞動(dòng)保障行政部門資料情況和受理意見：印 章年月日備注：本申請(qǐng)表經(jīng)勞動(dòng)保障局簽注受理意見蓋章后，留勞動(dòng)保障局，副本退還申請(qǐng)人。
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