惡性胸膜間皮瘤診斷與治療進(jìn)展

1、關(guān)于惡性胸膜間皮瘤診斷和治療進(jìn)展第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月概述惡性胸膜間皮瘤（MPM）來源于胸膜間皮細(xì)胞，是一種較少見的進(jìn)展性胸部惡性腫瘤分為局限型和彌漫型兩種 局限型多為良性或低度惡性 彌漫型多為高度惡性第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)組織形態(tài) 中位生存期 上皮型 18個月 肉瘤型（纖維型） 8個月 混合型 11個月第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)惡性胸膜間皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相關(guān)，從石棉暴露到MPM發(fā)病潛伏期一般為40年(15-67年)美國現(xiàn)在每年的發(fā)病人數(shù)約2000-3000例西歐每年發(fā)病約為5000例澳大利亞自1981

2、年的20年以來，發(fā)病率逐年上升1. 廖美琳, 惡性胸膜間皮瘤 p25,172. Peto J, et al., Br J Cancer 1999; 79(3-4): 666-672第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)國內(nèi)認(rèn)識石棉暴露危害性和開展研究稍遲，估計高峰未到1958年：國內(nèi)首次報道1996年1月：收集到的文獻(xiàn)資料約500例包括一部分局限性胸膜間皮瘤云南大姚縣部分地區(qū)發(fā)病率為85/106人年(1977-1983)177.5/106人年(1987-1995)1. 廖美琳, 惡性胸膜間皮瘤 p312.曲宸緒等, 肺癌研究與臨床 2004; 16(2): 143-144 第五

3、張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容流行病學(xué)診斷和分期治療第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷主要癥狀持續(xù)性胸痛和呼吸困難咳嗽體重減輕發(fā)熱盜汗第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體征呼吸音降低或消失 單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”胸廓運動受限第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)檢查CT示胸膜不規(guī)則增厚，胸膜多發(fā)強化結(jié)節(jié)，大量胸腔積液第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2010歐洲呼吸年會診療指南胸部X 光片可顯示胸腔積液或胸膜增厚。但胸片單獨不能用于診斷MPM。胸部CT也不是診斷MP

4、M的金標(biāo)準(zhǔn)，但彌漫性或結(jié)節(jié)性的胸膜增厚可以提示MPMMRI 、PET 掃描不能用于診斷間皮瘤。推薦胸腔鏡。第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常用診斷方法診斷方法敏感度胸水細(xì)胞學(xué)26%細(xì)針活檢20.7%胸水細(xì)胞學(xué)/細(xì)針活檢38.7%胸腔鏡活檢98.4%金標(biāo)準(zhǔn) Boutin C, et al., Cancer 1993; 72(2): 389-393第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月MPM-1NCCNPractice Guidelinesin Oncology v.1.2013MPM的診斷Guidelines IndexM

5、PM Table of ContentsStaging, Discussion, References初步評估復(fù)發(fā)性胸膜積液和/或胸膜增厚 胸部增強CT 胸部穿刺的細(xì)胞學(xué)評估 胸膜活檢（例如，Abrahms針，CT引導(dǎo)下活檢，胸腔鏡活檢首選，或開胸活檢)確診MPM推薦多學(xué)科綜合治療MPMSee Pretreatment Evaluation (MPM-2) 可溶性間皮素相關(guān)肽(可選)Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that th

6、e best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without th

7、e express written permission of NCCN.第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫組化（鑒別腺癌及上皮樣間皮瘤）第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫組化 腺 癌 項 目 MPM 非肺性 肺 性 (% positive) (% positive) (%positive) Thrombomodulin(凝血調(diào)節(jié)蛋白)91(-)(-)MC(間皮細(xì)胞抗體)(+)(-)(-)Calretinin(鈣網(wǎng)膜蛋白)HBME-1 83(+)(-)(-)(-)(-)Ber-EP4（糖蛋白） 1208387100CEA(癌胚抗原） 911 5010093T

8、TF-1(甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子)(-)(-)70Leu-m1 C十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫組化 腺 癌 項 目 MPM 非肺性 肺 性 (% positive) (% positive) (%positive) Keratin(細(xì)胞角蛋白、CKS)100100100AUAI(-)(+)(+)B72.3043040(+)HFMG-204430407596Vimentin（波紋蛋白)8410091100EMA（上皮膜抗原）0758591100第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫組化（鑒別鱗癌及肉瘤樣間皮瘤）第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作

9、于2022年6月分期MPM分期系統(tǒng)尚未達(dá)成共識相對于分期預(yù)測預(yù)后的局限性，組織學(xué)分型可能是更有價值的預(yù)后指標(biāo)第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月國際間皮瘤研究組織、國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容概述及流行病學(xué)診斷和分期治療第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月外科治療是目前唯一可能獲得根治性療效的手段分為姑息性和相對根治性因MPM常呈彌漫性生長并易于復(fù)發(fā)，外科治療的實際效果

10、往往不盡如人意，僅極少數(shù)較局限的病例可徹底切除第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月因為未切除的腫瘤邊緣能夠再生。胸膜內(nèi)層，特別是在心包膜和縱隔，邊緣的12cm不能被切除。因此，認(rèn)為所有的外科手術(shù)切緣都是陽性的。第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月MPM-BNCCNPractice Guidelinesin Oncology v.1.2013Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References 外科切除原則 應(yīng)由獲得認(rèn)證的胸外科醫(yī)師對已仔細(xì)評估的病人進(jìn)行手術(shù)切除， 手術(shù)的目的是減滅腫瘤

11、細(xì)胞，如果不能多個位點切除，手術(shù)應(yīng)停止. 手術(shù)的選擇是：（1）胸膜切除術(shù)/剝脫術(shù)(P/D)，完整切除胸膜和所有腫瘤;（2）胸膜肺切除術(shù)(EPP)， 切除整塊胸膜，肺，膈肌和心包。并進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃; 對于早期疾病(病變限于胸膜，沒有N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，組織學(xué)類型為上皮型的高風(fēng)險患者，胸膜切除術(shù)/剝脫術(shù)(P/D)是第一的選擇。如果存在N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除僅限于在MPM專業(yè)中心的臨床研究。 從手術(shù)恢復(fù)后，病人應(yīng)進(jìn)行包括化療和放療在內(nèi)的輔助治療，采用哪種治療取決于術(shù)前治療情況和手術(shù)樣本的組織學(xué)分析。Note: All recommendations are category 2A unless

12、otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 1.2010, 01/26/10 2010 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this

13、 illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.MPM的外科治療胸膜切除術(shù)/胸膜剝脫術(shù)達(dá)不到治愈目的，但可緩解癥狀，特別是對于化學(xué)性胸膜固定術(shù)無效、且有肺不張綜合征的患者。根治性手術(shù)中位生存期：2024m，術(shù)后復(fù)發(fā)50%。第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月放療指征胸膜外肺切除術(shù)后或胸膜切除術(shù)后的輔助治療胸膜外肺切除術(shù)后或胸膜切除術(shù)后殘留病灶治療姑息治療：疼痛、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移預(yù)防介入操作引起

14、的沿通道轉(zhuǎn)移（爭議）第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1 of 3NCCNPractice Guidelinesin Oncology v.1.2010Guidelines IndexMPM Table of ContentsStaging, Discussion, References放療的原則 (1 of 3)總體原則應(yīng)由放射科醫(yī)生、外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、影像診斷醫(yī)生和胸科醫(yī)生對所有患者進(jìn)行評估，給予多學(xué)科綜合治療的建議.多學(xué)科綜合小組應(yīng)對術(shù)后放療和或聯(lián)合化療的最佳時間進(jìn)行討論.對于可切除的MPM患者，建議給予輔助放療.1-6輔助放治療的目的是改善局部控制.放療可預(yù)防胸膜術(shù)

15、后的種植性播散.放療是有效緩解胸痛的姑息治療手段.胸膜外肺切除術(shù)后，輔助放療可顯著降低局部復(fù)發(fā). 當(dāng)無法進(jìn)行進(jìn)行手術(shù)時，高劑量放療不會改善生存，并且發(fā)生放射損傷. 1,5,6有關(guān)放療的首字母和縮寫同非小細(xì)胞肺癌的放療. See NCCN Non-Small Cell Lung Cancer Guidelines.放療劑量和范圍 放療的劑量應(yīng)以治療為目的. See Recommended Doses for Conventionally FractionatedRadiation Therapy MPM-C 2 of 3.輔助放療的劑量為50-60 Gy,放療劑量為54 Gy用于半胸放療、開胸手

16、術(shù)切口和引流口都可以耐受， 輔助放療的劑量可限制影響預(yù)后，接受超過40 Gy治療的患者生存期顯著長于低于40 Gy的生存(P=0.001). 1受臨近正常組織的照射劑量所限，對于殘存微病灶，劑量 60 Gy，除手術(shù)床外， 術(shù)后放療的范圍還應(yīng)包括手術(shù)疤痕和胸壁活檢區(qū)域. 7-94 Gy/天的分割劑量對緩解胸痛的療效優(yōu)于 4 Gy的劑量， 8,10 雖然用于姑息治療的放療的最佳每日劑量和總劑量仍不明確。對于術(shù)后的預(yù)防性放療，推薦總劑量為21 Gy (3 x 7 Gy)。 7,11 對于有殘瘤的患者，一些有經(jīng)驗的醫(yī)生可進(jìn)行近距離放療或術(shù)中體內(nèi)放療。See Radiation Techniques M

17、PM-C 2 of 3See References MPM-C 3 of 3Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.MPM-CVersion 1.2010, 01/26/10 201

18、0 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.MPM的放療第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月胸膜切除術(shù)或胸膜剝離術(shù)后不推薦進(jìn)行放射治療。EPP 后放療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)。第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月化療在力比泰未研發(fā)前，順鉑單藥治療的療效較好

19、Ong and Vogelzang, J Clin Oncol 1996藥物病人數(shù)研究數(shù)緩解率（%）阿霉素66211表阿霉素69212米托蒽醌6225順鉑59214卡鉑88311泰素3519環(huán)磷酰胺1610第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力比泰JMCH研究：迄今為止MPM治療領(lǐng)域最大樣本的隨機(jī)、多中心、期臨床研究Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月JMCH研究：力比泰/順鉑方案顯著延長MPM患者生命Vogelza

20、ng NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力比泰第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月JMCH研究：力比泰 /順鉑方案的緩解率是順鉑單藥的兩倍Vogelzang NJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21(14):2636-2644唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力比泰第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月JMCH研究：力比泰/順鉑方案顯著改善MPM患者生活質(zhì)量Gralla RJ. et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2

21、003; 22:621(abstract 2496)唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力比泰第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月大型臨床研究證明，力比泰 /順鉑方案無論在生存期、緩解率還是生活質(zhì)量方面，都顯著優(yōu)于順鉑單藥方案，是目前治療MPM的標(biāo)準(zhǔn)一線方案唯一被FDA批準(zhǔn)的治療MPM一線化療藥物力比泰第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月化療的最佳療程尚不確定。建議如果出現(xiàn)疾病進(jìn)展或3 級-4 級藥物毒性或累積劑量的毒性，應(yīng)停止化療疾病穩(wěn)定或化療反應(yīng)良好的患者在化療6 個周期后應(yīng)停止化療。第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一線化療藥物治療后，如果呈現(xiàn)持續(xù)性癥狀緩解和客觀反應(yīng)，復(fù)發(fā)時可使用相同的化