常見心律失常以及急性心肌梗死心電圖

1、關(guān)于常見心律失常及急性心肌梗死心電圖第一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常發(fā)生的機(jī)制一.沖動(dòng)形成異常:1.自律性增強(qiáng)2.觸發(fā)活動(dòng)二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返:快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機(jī)制第四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常發(fā)生的機(jī)制折返發(fā)生的條件:1.心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接成一個(gè)閉合環(huán)。2.單向傳導(dǎo)阻滯3.傳導(dǎo)緩慢4.早搏誘發(fā)第五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的診斷病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器食道心電圖臨床電生理檢

2、查第六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性停搏一、心電圖特點(diǎn)較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。二、臨床意義治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月竇房傳導(dǎo)阻滯一、心電圖特點(diǎn) 一度體表心電圖無法診斷；二度I型為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長PP間期為基本PP間期的兩倍。三度者與竇性停搏難以鑒別。二、臨床意義參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（Sick

3、 Sinus Syndrome,SSS)一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等二、臨床表現(xiàn) 與心動(dòng)過緩相關(guān)的心腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥、乏力。第十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（Sick Sinus Syndrome,SSS)三、心電圖特點(diǎn) 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩；2. 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；3. 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；4. 心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合癥5. 在未用抗心律失常藥物的情況下，心房顫動(dòng)心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯；6. 房室交界區(qū)性逸搏心律等。第十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

4、（sick sinus syndrome,SSS)四、病竇綜合征的診斷：典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)；動(dòng)態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。五、心電生理檢查1. 固有心率2. 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間六、治療無癥狀者無需治療，有癥狀者，應(yīng)安裝起博器。第十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 房性心律失常房性早搏 一、心電圖特點(diǎn)1. 提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性不同；2. QRS形態(tài)與竇性時(shí)相同（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)）；3. 不完全性代償間歇。二、臨床意義多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無需特殊治療。 第十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房性心動(dòng)過速一、自律性房性心動(dòng)過速

5、1. 心電圖特點(diǎn)：心房率150200bpm；P波形態(tài)與竇性不同；常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；P波之間等電位線仍然存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止；發(fā)作開始心率逐漸加速。第十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 治療洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補(bǔ)鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。非洋地黃引起者：減慢心室率；可用IC類或類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。二、折返性房性心動(dòng)過速 較為少見，治療同陣發(fā)性室上速。三、紊亂性房性心動(dòng)過速 常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒。第十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房性早搏室性早搏第十六張，PPT共七十三頁

6、，創(chuàng)作于2022年6月心房撲動(dòng)一、病因 陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特征1. 心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250300bpm；2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定；3. QRS波群與竇性相同。第十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心房撲動(dòng)四、治療1. 原發(fā)病治療；2. 電復(fù)律或超速起搏；3. 控制心室率：受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；4. 藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有A、C和類。5. 射頻消融：適用于頑固性者。第十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，

7、PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)一、分類 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性 、孤立性。二、臨床表現(xiàn)1. 癥狀與心室率快慢有關(guān)；2. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動(dòng)過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第二十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動(dòng)三、心電圖特點(diǎn)1. P波消失，代之以f波，頻率350-600bpm；2. 心室率不規(guī)則；3. QRS形態(tài)正常。第二十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6

8、月四、治療1. 復(fù)律： 患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時(shí)間；心房大小；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時(shí)間1年、SSS無起搏器保護(hù)。 復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：緊急復(fù)律時(shí)可以應(yīng)用。 電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200 J或者更高；危險(xiǎn)主要是栓塞和心律失常。 藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。第二十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 竇性心律的維持上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。3. 控制心室率 通常情況下，當(dāng)靜息時(shí)心室率在60-80 bpm，中量運(yùn)動(dòng)時(shí)90-115 bpm即被認(rèn)為是心率已

9、經(jīng)得到控制； 常用藥物有：-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮； AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對患者更有益處。第二十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 預(yù)防血栓栓塞 除60歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療； 華法令：安全有效，使INR保持在2.03.0； 阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。第二十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮一、心電圖特點(diǎn)1. 提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；2. QRS形態(tài)正常。二、臨床意義： 多無需治療。第二十六張

10、，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月房室交界區(qū)逸搏與心律一、心電圖特點(diǎn)1. 較正常PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；2. 逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率3560bpm。二、臨床意義：一般無需治療。第二十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速一、心電圖特點(diǎn)1. 逐漸開始，逐漸中止；2. 心室率70150bpm；3. QRS波群形態(tài)正常。二、臨床意義 主要針對病因。第三十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月陣

11、發(fā)性室上性心動(dòng)過速一、病因 通常無器質(zhì)性心臟病。二、臨床表現(xiàn)三、心電圖特點(diǎn)1. 心率150250bpm；2. QRS形態(tài)正常；3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；4. 突發(fā)突止。第三十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、發(fā)病機(jī)制存在房室結(jié)雙徑路：、，當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，下傳時(shí)受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動(dòng)經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動(dòng)過速。第三十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、治療1. 中止發(fā)作 迷走神經(jīng)刺激法； 腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米

12、，靜推； 其他藥物：胺碘酮、洋地黃、阻滯劑等，不作為常規(guī)； 直流電復(fù)律：患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，首選。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 首選射頻消融，可以根治。第三十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)激綜合癥心房沖動(dòng)提前激動(dòng)心室的一部或全部，或心室沖動(dòng)提前激動(dòng)心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路，或房希氏術(shù)旁路、結(jié)室纖維、分支室纖維。一、病因二、臨床表現(xiàn)第三十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、心電圖特點(diǎn) 房室旁路典型表現(xiàn)為：1. 竇性心搏的PR間期短于0.12s；2. 某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍；3. ST-T繼發(fā)性改變。第三十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于20

13、22年6月第三十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動(dòng)過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時(shí)限正常；約5的患者，折返旁路相反，心動(dòng)過速時(shí)QRS寬大畸形，易與室速混淆。預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時(shí)，若沖動(dòng)沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會(huì)產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。第三十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療1. 中止心動(dòng)過速可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。預(yù)激合并房顫或房撲，有

14、血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。2. 射頻消融第四十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五節(jié) 室性心律失常室性期前收縮一、病因可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn) 無特異性。三、心電圖特點(diǎn)1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反；2. 配對間期恒定；3. 代償間歇完全；第四十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室性早搏 R on T現(xiàn)象第四十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療1. 無器質(zhì)性心臟病 無需治療；2. 急性心肌缺血 僅在出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；R on T；成對或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因

15、，受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。3. 慢性心臟病變 避免使用I類抗心律失常藥；受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。第四十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動(dòng)過速一、病因: 最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者.二、臨床表現(xiàn):原發(fā)病表現(xiàn)癥狀與室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間有關(guān): 持續(xù)性室性心動(dòng)過速(發(fā)作時(shí)間超過30秒)血流動(dòng)力學(xué)異常及心肌缺血 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速一般無癥狀第四十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、心電圖特點(diǎn) 1. 3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3. 心室率100250bp

16、m； 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室奪獲和室性融合波。鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。第四十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療 1. 中止室速發(fā)作 如無血流動(dòng)力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 目前除受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心臟復(fù)律除顫器):治療第四十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月特

17、殊類型的室性心動(dòng)過速加速性室性自主性心律尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速第四十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速第四十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)致命性心律失常臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心電圖特點(diǎn): 1.心室撲動(dòng):正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150300BPM. 2.心室顫動(dòng):波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清.第五十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月上圖心室撲動(dòng)下圖室性心動(dòng)過速致心室顫動(dòng)第五十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療立即心肺復(fù)蘇術(shù)電復(fù)律(非同步電復(fù)律)藥物治療第五十二張

18、，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.一、病因二、臨床表現(xiàn)第五十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、心電圖特點(diǎn)1. 一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)到心室，但P-R間期超過0.20s。2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯 I型：P-R間期進(jìn)行性延長，直至一個(gè)P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。 II型：心房沖動(dòng)突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。第五十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動(dòng)各

19、自獨(dú)立，心房率超過心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點(diǎn)位置而變化。四、治療 一度與二度I型一般無需治療，二度II型和三度者，如心室率過于緩慢，則應(yīng)給于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥物只能短期使用，且效果不佳，故臨時(shí)或永久起搏器是首選的治療。第五十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯一、心電圖特點(diǎn)1. 右束支阻滯: 完全性: QRS時(shí)限0.12s, V1 V2 呈rsR,R波粗頓, V5V6 qRS,S波寬闊,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時(shí)限0.12s 第五十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 左束支阻滯 完全性: QRS時(shí)限0.12s, V5

20、 V6R波寬大頂部有切跡或粗頓,其前方無q 波, V1V2 呈寬闊QS型或rS型,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時(shí)限0.12s 第五十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 左前分支阻滯4. 左后分支阻滯二、治療 慢性者，多無需治療； 而急性心梗發(fā)生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯伴有阿斯發(fā)作者，需及早安裝起搏器。第五十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月上圖右束支阻滯; 下圖左束支阻滯 第五十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死心電圖進(jìn)展第六十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)的“32”

21、模式 新診斷標(biāo)準(zhǔn)“1+1”模式 第六十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)“32”模式 缺血性胸痛病史； 心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）； 血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。 以上3條標(biāo)準(zhǔn)中符合兩條時(shí)，AMI診斷成立。 第六十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月新診斷標(biāo)準(zhǔn)“1+1”模式 第一個(gè)“1”指典型的標(biāo)記物（TnI、TNT、CK-MB）先升后降的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。 第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)：心肌缺血癥狀；新出現(xiàn)的病理性Q波；ST段抬高或壓低；冠脈介入治療術(shù)（PTCA）后。符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。現(xiàn)有的檢測技術(shù)已經(jīng)能識(shí)別1g的心肌壞死灶，故新標(biāo)準(zhǔn)反映了AMI的新概念，即心肌缺血引起大小不等的心肌壞死均應(yīng)定義為心肌梗死（MI）。新標(biāo)準(zhǔn)提高了診斷MI的敏感性，使更多患者能及時(shí)得到早期干預(yù)性治療。 第六十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、圖形演變及分期： 隨著距心肌梗死發(fā)生的時(shí)間不同，心電圖上可依次出現(xiàn)缺血、損傷、壞死的圖形演變，其演變有一定的特異性。所以臨床上動(dòng)態(tài)觀察心電圖演變對診斷更有意義。（不要放走你認(rèn)為有問題，而心電圖暫時(shí)“正?！钡牟∪耍皶r(shí)復(fù)查心電圖?。┑诹膹?，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年