東莞生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表完整

1、東莞市生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表（可以直接使用，可編輯 實(shí)用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）東莞市生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表基本 情況姓名身份證號(hào)碼年齡聯(lián)系性別參保單位/村 （居）委會(huì)名稱生育/計(jì)劃生育時(shí)間年 月日未就業(yè)配偶 就醫(yī)登記確 認(rèn)配偶姓名：配偶身份證號(hào)：配偶性別：預(yù)產(chǎn)期：年 月日就醫(yī)確認(rèn)醫(yī)院：生育 保險(xiǎn) 待遇類別生育 醫(yī)療 費(fèi)補(bǔ) 貝占產(chǎn)前檢查分娩住院妊娠并發(fā)癥、合并癥生育 產(chǎn)假 津貼順產(chǎn) 剖,呂產(chǎn)難產(chǎn)生育嬰兒數(shù)個(gè)計(jì)劃 生育 醫(yī)療 費(fèi)用 補(bǔ)貼流產(chǎn)（懷孕未滿4個(gè)月）口流產(chǎn)（懷孕滿4個(gè)月）取出宮內(nèi)節(jié)育器口放置宮內(nèi)節(jié)育器（含0埋植術(shù)）施行輸卵管結(jié)扎口施行輸精管結(jié)扎施行輸卵管或輸精管復(fù)通手術(shù)計(jì)劃 生育 手術(shù) 休假 津貼流

2、產(chǎn)（懷孕未滿4個(gè)月）口流產(chǎn)（懷孕滿4個(gè)月）取出宮內(nèi)節(jié)育器口放置宮內(nèi)節(jié)育器施行輸卵管結(jié)扎口施行輸精管結(jié)扎施行輸卵管或輸精管復(fù)通手術(shù)用人 單位 墊付 情況本單位已按規(guī)定墊付參保職工（身份證號(hào)：）的本次口生育產(chǎn)假津貼/ 口計(jì)劃生育手術(shù)休假津貼。月日業(yè)務(wù)流水號(hào)填表日期:銀行 匯款 賬戶 信息待遇項(xiàng)目銀行賬號(hào)開戶銀行名稱開戶人姓名參保人社?？ń鹑谫~戶.待遇項(xiàng)目填寫編號(hào)，可單選或復(fù)選，復(fù)選如+，則表示和的待遇費(fèi)用匯入同一賬號(hào)。生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼；生育津貼；計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼；計(jì)劃生育津貼。.銀行賬號(hào)勾選“參保人社?？ń鹑谫~戶”的，不需要填寫“銀行賬號(hào)”、“開戶銀行名稱”、“開戶銀行名稱”。本人（單位）保證

3、以上填寫的內(nèi)容真實(shí)，若與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的信息項(xiàng)目前的“口”里打勾后簽名（蓋章）。口未就業(yè)配偶就醫(yī)登記確認(rèn)口生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)項(xiàng)目用人單位墊付情況生育保險(xiǎn)待遇銀行匯款賬戶信息參保人確認(rèn)簽名：參保單位/村（居）委會(huì)確認(rèn)：（協(xié)）年月日年月日說明：1.以上所有填寫的信息均需參保人簽名確認(rèn)。2.職工辦理領(lǐng)取生育產(chǎn)假津貼、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼或計(jì)劃生育手術(shù)休假津貼的，需由參保單 位蠱章確認(rèn)。.城鄉(xiāng)居民及靈活就業(yè)人員領(lǐng)取計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼或計(jì)劃生育津貼的，需由村（居） 委會(huì)蓋章確認(rèn)。.辦理未就業(yè)配偶就醫(yī)登記或領(lǐng)取生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼不需要參保單位/村（居）委會(huì)蓋章確認(rèn)。.生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)

4、貼、計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼及城鄉(xiāng)居民生育津貼原則上匯入本人銀行賬戶資 料，特殊情況可匯入監(jiān)護(hù)人或單位銀行賬戶資料。.職工生育津貼及職工計(jì)劃生育津貼原則上匯入?yún)⒈挝汇y行賬戶（須由參保人及參保單位確認(rèn)）o特殊情況可匯入?yún)⒈Ｂ毠ゃy行賬戶。.銀行匯款賬戶信息中的“開戶銀行名稱”欄，需詳細(xì)填寫至支行一級(jí)或以下。如“中 國銀行XX分行XX支彳T XX分理處”。. 本表可通過東莞市社會(huì)保障局網(wǎng)站下載，也可到就近社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)索取。廣州市失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表個(gè) 人 填 寫 部 分姓名身份證件號(hào)個(gè)人社保編號(hào)聯(lián)系性別戶籍地?。?jí)）市（級(jí)）區(qū)（縣級(jí)） 鎮(zhèn)（街級(jí)）（所屬村居）失業(yè)登記日期年月日就業(yè)創(chuàng)業(yè)證編號(hào)支付銀行名稱賬

5、戶名稱支付賬號(hào)支付方式在本市按月享受口轉(zhuǎn)回戶籍地口一次性領(lǐng)取本人承諾：是否參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)口是口否1、后求職要求；2、已按規(guī)定辦理省內(nèi)外地失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)或未曾在省內(nèi)外地參加失業(yè)保險(xiǎn)；3、在本市申領(lǐng)失業(yè)待遇的同時(shí)在本市或異地未有重新就業(yè)、參加社會(huì)保險(xiǎn)、按月享受養(yǎng)老待遇、重復(fù)領(lǐng)取失業(yè)待遇等不符合領(lǐng)取失業(yè)待遇的情況；4、按月領(lǐng)取失業(yè)金期間，如本人在本市或異地有重新就業(yè)、參加社會(huì)保險(xiǎn)、按月享受養(yǎng)老待遇等不符合繼續(xù)按月領(lǐng)取失業(yè)金的情況， 本人應(yīng)及時(shí)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)，并停止領(lǐng)取失業(yè)金；本人授權(quán)：本人同意授權(quán)廣州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向稅務(wù)部門獲取本人領(lǐng)取失業(yè)待 遇期間的工資薪金所得個(gè)人所得稅申報(bào)、

6、繳納情況。若違反上述承諾，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)人（授權(quán)人）簽名：年 _月_日單 位 填 寫 部 分單位名稱單位社保編號(hào)停保日期停保當(dāng)月失業(yè)人員是否有繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)口是 口否停保原因（在右側(cè)所選 序號(hào)上圓圈，不得涂改）1、勞動(dòng)合同終止（合同期滿、用人單位破產(chǎn)或解散等）2、解除勞動(dòng)合同（非自愿）3 、解除勞動(dòng)合同（自愿）4、協(xié)商解除勞動(dòng)合同（非自愿）5、協(xié)商解除勞動(dòng)合同（自愿）6、解除聘用合同（非自愿） 7、解除聘用合同（自愿）8、單位辭退、除名、開除9、其它（非自愿）10、其他（自愿）我單位承諾以上由本單位填寫內(nèi)容（單位填寫部分）均屬實(shí)，否則，我單位愿 意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。單位經(jīng)辦人簽

7、名：_ （單位公章）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門蓋章日期:備注1、該表格填寫一式兩份，在廣州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理失業(yè)保險(xiǎn)待遇業(yè)務(wù)時(shí)使用；2、有效身份證件包括居民身份證、社會(huì)保障（市民）卡、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來往大陸通行證、外國人護(hù)照等；3、支付銀行賬戶必須是失業(yè)人員本人已激活金融功能的社會(huì)保障（市民）卡，或在廣州開設(shè)的活期類銀行結(jié)算存折、銀行卡（銀行卡反面須有持卡人簽名），可待遇支付的銀行類別有：中國工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、中國建設(shè)銀行、交通銀行、中信銀行、中國光大銀行、華夏銀行、中國民生銀行、廣發(fā)銀行、平安銀行（深發(fā)展）、招商銀行、興業(yè)銀行、上海浦東發(fā)展銀行、廣州銀行、農(nóng)村

8、商業(yè)銀行、華興銀行、南昌銀行、南粵銀行、東莞銀行、中國郵政儲(chǔ)蓄銀行；4、單位填寫部分的“停保原因代碼”處，填寫后不得涂改；5、若屬于單位已失蹤、注銷，或有勞動(dòng)爭(zhēng)議可提供裁決書或判決書的情況，無需單位蓋章（單位填寫部分可由個(gè)人代填）；6、個(gè)人填寫部分的“支付方式”處，本市戶籍失業(yè)人員只能選擇“在本市按月享受”，省內(nèi)非廣州市戶籍失業(yè)人員或 2014年7月1日前失業(yè)的省外戶籍人員只能選擇“在本市按月享受”或“轉(zhuǎn)回戶籍地” ，2014年7月1日時(shí)處于參保狀態(tài)、其后失業(yè)的省外戶籍人員可以選擇“在本市按月享受”、“轉(zhuǎn)回戶籍地”或“一次性領(lǐng)取”，以上各類人員中屬于 2014年7月1日前失業(yè)的原農(nóng)民合同制職工

9、只能選擇“一次性領(lǐng)取”；7、2014年7月1日時(shí)是否處于參保狀態(tài)的認(rèn)定：以2021年7月是否有繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)作為判定標(biāo)準(zhǔn)，有繳費(fèi)的，才可被認(rèn)定為 2014年7月1日時(shí)處于參保狀態(tài)，未繳費(fèi)的，視為2014年7月1日前已失業(yè)；8、選擇“轉(zhuǎn)回戶籍地”的可不用填寫支付銀行賬戶信息，需同時(shí)辦理失業(yè)保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)移手續(xù)（詳情查閱失業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移宣傳單張），辦結(jié)后再向戶籍地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；9、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)待遇期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人不 繳納基本醫(yī)療費(fèi)；但可選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按上年度本市單位職工月平均工資的0.5%繳納，所需資金從發(fā)放的個(gè)人失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳

10、；10、申請(qǐng)辦理失業(yè)保險(xiǎn)待遇業(yè)務(wù)所需提供的其他資料見失業(yè)保險(xiǎn)待遇宣傳單張，可通過我市各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)獲取，或登錄廣州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心網(wǎng)站（）獲取。廣州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心2021年10月版本廣州市失業(yè)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表（樣表）個(gè) 人 填 寫 部 分姓名陳*身份證件號(hào)430*個(gè)人社保編號(hào)io*聯(lián)系137*性別男戶籍地廣東?。?jí)）匚處市（級(jí)）越蘢區(qū)（縣級(jí)）*鎮(zhèn)（街級(jí)）* （所屬村居）失業(yè)登記日期20*年*月*日就業(yè)創(chuàng)業(yè)證編號(hào)40*支付銀行名稱工商銀行廣州*支行賬戶名稱陳*支付賬號(hào)360*支付方式V在本市按月享受口轉(zhuǎn)回戶籍地口一次性領(lǐng)取本人承諾：是否參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)口是口否1、后求職要求

11、；2、已按規(guī)定辦理省內(nèi)外地失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)或未曾在省內(nèi)外地參加失業(yè)保險(xiǎn)；3、在本市申領(lǐng)失業(yè)待遇的同時(shí)在本市或異地未有重新就業(yè)、參加社會(huì)保險(xiǎn)、按月享受養(yǎng)老待遇、重復(fù)領(lǐng)取失業(yè)待遇等不符合領(lǐng)取失業(yè)待遇的情況；4、按月領(lǐng)取失業(yè)金期間，如本人在本市或異地有重新就業(yè)、參加社會(huì)保險(xiǎn)、按月享受養(yǎng)老待遇等不符合繼續(xù)按月領(lǐng)取失業(yè)金的情況,本人應(yīng)及時(shí)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并停止領(lǐng)取失業(yè)金；本人授權(quán)：本人同意授權(quán)廣州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向稅務(wù)部門獲取本人領(lǐng)取失業(yè)待 遇期間的工資薪金所得個(gè)人所得稅申報(bào)、繳納情況。若違反上述承諾，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)人（授權(quán)人）簽名：陳*_20* 年*月*日單 位 填 寫 部

12、 分單位名稱廣州市*公司單位社保編號(hào)40*停保日期20F*月*日停保當(dāng)月失業(yè)人員是否有繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)是停保原因（在右側(cè)所選 序號(hào)上圓圈，不得涂改）1、勞動(dòng)合同終止（合同期滿、用人單位破產(chǎn)或解散等）、解除勞動(dòng)合同（非自愿） 3、解除勞動(dòng)合同（自愿）4、協(xié)商解除勞動(dòng)合同（非自愿）5、協(xié)商解除勞動(dòng)合同（自愿）6、解除聘用合同（非自愿）7、解除聘用合同（自愿）8、單位辭退、除名、開除9、其它（非自愿）10、其他（自愿）我單位承諾以上由本單位填寫內(nèi)容（單位填寫部分）均屬實(shí)，否則，我單位愿 意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。單位經(jīng)辦人簽名：_弓K* （單位公章）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門蓋章日期：20*年*月*日備注1、該表格填

13、寫一式兩份，在廣州市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理失業(yè)保險(xiǎn)待遇業(yè)務(wù)時(shí)使用；2、有效身份證件包括居民身份證、社會(huì)保障（市民）卡、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來往大陸通行證、外國人護(hù)照等；3、支付銀行賬戶必須是失業(yè)人員本人已激活金融功能的社會(huì)保障（市民）卡，或在廣州開設(shè)的活期類銀行結(jié)算存折、銀行卡（銀行卡反面須有持卡人簽名），可待遇支付的銀行類別有：中國工商銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國銀行、中國建設(shè)銀行、交通銀行、中信銀行、中國光大銀行、華夏銀行、中國民生銀行、廣發(fā)銀行、平安銀行（深發(fā)展）、招商銀行、興業(yè)銀行、上海浦東發(fā)展銀行、廣州銀行、農(nóng)村商業(yè)銀行、華興銀行、南昌銀行、南粵銀行、東莞銀行、中國郵政儲(chǔ)蓄

14、銀行；4、單位填寫部分的“停保原因代碼”處，填寫后不得涂改；5、若屬于單位已失蹤、注銷，或有勞動(dòng)爭(zhēng)議可提供裁決書或判決書的情況，無需單位蓋章（單位填寫部分可由個(gè)人代填）；6、個(gè)人填寫部分的“支付方式”處，本市戶籍失業(yè)人員只能選擇“在本市按月享受”，省內(nèi)非廣州市戶籍失業(yè)人員或 2014年7月1日前失業(yè)的省外戶籍人員只能選擇“在本市按月享 受”或“轉(zhuǎn)回戶籍地” ，2014年7月1日時(shí)處于參保狀態(tài)、其后失業(yè)的省外戶籍人員可以選擇“在本市按月享受”、“轉(zhuǎn)回戶籍地”或“一次性領(lǐng)取”，以上各類人員中屬于2014年7月1日前失業(yè)的原農(nóng)民合同制職工只能選擇“一次性領(lǐng)取”；7、2014年7月1日時(shí)是否處于參保狀

15、態(tài)的認(rèn)定：以 2021年7月是否有繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)作 為判定標(biāo)準(zhǔn)，有繳費(fèi)的，才可被認(rèn)定為 2014年7月1日時(shí)處于參保狀態(tài)，未繳費(fèi)的，視為 2014年7月1日前已失業(yè)；8、選擇“轉(zhuǎn)回戶籍地”的可不用填寫支付銀行賬戶信息，需同時(shí)辦理失業(yè)保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)移手續(xù)（詳情查閱失業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移 宣傳單張），辦結(jié)后再向戶籍地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；9、失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)待遇期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療費(fèi)；但可選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按上年度本市單位職工月平均工資的0.5%繳納，所需資金從發(fā)放的個(gè)人失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳；10、申請(qǐng)辦理失業(yè)保險(xiǎn)待遇業(yè)務(wù)所需提供的其他資料見失業(yè)

16、保險(xiǎn)待遇宣傳單張，可通過我市各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)獲取，或登錄廣州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心網(wǎng)站（）獲取。廣州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心2021年10月版本工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表姓名性別社會(huì)保障 號(hào)單位名稱聯(lián)系 人聯(lián)系工傷部位工傷時(shí)間工傷認(rèn)定 書編號(hào)認(rèn)定申 請(qǐng)時(shí)間認(rèn)定時(shí) 間工傷鑒定 結(jié)論編號(hào)鑒定時(shí) 間傷殘等 級(jí)護(hù)理 等級(jí)申請(qǐng)待遇項(xiàng)目（勾選）醫(yī)療費(fèi)口發(fā)票張數(shù)，總金額元統(tǒng)籌地外就醫(yī)食宿費(fèi)口一次性傷殘補(bǔ)助金口鑒定費(fèi)口一次性工亡補(bǔ)助金口喪葬補(bǔ)金口一次性醫(yī)療補(bǔ)助金口輔助器具費(fèi)口傷殘津貼口生活護(hù)理費(fèi)口是否交通事故或第二方責(zé)任事故是口含口傷殘津貼及生活護(hù)理費(fèi)待遇發(fā)放方式（選擇個(gè)人發(fā)放請(qǐng) 填寫詳細(xì)賬戶信息）單位口個(gè)人口

17、戶名開戶行結(jié)果發(fā)送方式（勾 選）號(hào)：（必填）短信發(fā)送口網(wǎng)上自助查詢口郵寄送達(dá)口（請(qǐng)?zhí)顚戉]寄地址）所在單位意見（章）年 月 日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理意見經(jīng)辦人：年 月曰填表說明一、本表一式1份，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存。二、需附材料：（一）工傷醫(yī)療待遇1、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件1份；2、病歷、出院小結(jié)及住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單原件1份；3、涉及道路交通事故的工傷還需提供（非必要）；（1）交警部門出具的道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書復(fù)印件1份；（2）交警或司法部門出具的 交通事故損害賠償調(diào)解書 或者判決（調(diào)解書）復(fù)印件1份;涉及門診治療的需提供相關(guān)費(fèi)用明細(xì)原件1份,有中藥發(fā)票的需提供相關(guān)中藥處方原件1份，有輔助器具費(fèi)用的需提供輔助器

18、具費(fèi)用發(fā)票原件1份（非必要）。涉及工傷康復(fù)的，需提供杭州市職工工傷康復(fù)申請(qǐng)表原件2份（非必要）。4、工傷認(rèn)定書或在職老工傷確認(rèn)表原件 1份（當(dāng)事人無需提供，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行獲 取，無法獲取的，由申請(qǐng)人提供）。（二）傷殘一次性特遇1、鑒定費(fèi)發(fā)票原件1份（不繳鑒定費(fèi)白不需提供）（非必要）；2、工傷認(rèn)定書原件 1份（當(dāng)事人無需提供，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行獲取，無法獲取的，由中請(qǐng)人 提供）；3、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論（包括傷線等級(jí)鑒定和護(hù)理等級(jí)鑒定 ）原件1份（當(dāng)事人無需提供，由經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)自行獲取，無法獲取的，由申請(qǐng)人提供）。（三）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金領(lǐng)取申請(qǐng)?jiān)?份；2、工傷認(rèn)定書或在職老工傷確認(rèn)表原件 1份（當(dāng)事人無需提供，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行獲 取，無法獲取的，由申請(qǐng)人提供）；3、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論 原件1份（當(dāng)事人無高提供，由經(jīng)