傳染病學(xué)課件：細(xì)菌性痢疾

1、1細(xì) 菌 性 痢 疾Bacillary dysentery2教學(xué)目的與要求 1掌握: 急性菌痢發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。2熟悉: 病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及慢性菌痢的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷與治療。3了解: 菌痢定義、并發(fā)癥、預(yù)后和預(yù)防。 3概述Introduction 細(xì)菌性痢疾,由志賀菌屬細(xì)菌（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病,以直腸及乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹饕∽?。 臨床表現(xiàn): 畏寒高熱，腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便。 嚴(yán)重者可發(fā)生休克和（或）中毒性腦病。4病原學(xué) 痢疾桿菌： 腸桿菌科志賀菌屬； G-桿菌，有菌毛，無(wú)鞭毛及莢膜； 普通培養(yǎng)基良好生長(zhǎng)； 外界環(huán)境生存能力較強(qiáng)；

2、 對(duì)各種化學(xué)消毒劑敏感。 生存能力（宋內(nèi)福氏鮑氏痢疾）EtiologyEtiology5 分 型 目前分為4群及47個(gè)血清型 痢疾志賀菌 A（病情最重） 福氏志賀菌 B（我國(guó)主要，易轉(zhuǎn)慢性） 鮑氏志賀菌 C（我國(guó)較少） 宋內(nèi)志賀菌 D（病情最輕） EtiologyEtiology6 各型痢疾桿菌均可產(chǎn)生內(nèi)毒素（endotoxin）, 是引起發(fā)熱、全身毒血癥及休克的主要原因; 痢疾志賀菌:還產(chǎn)生外毒素（exotoxin）,具有神經(jīng)毒 、細(xì)胞毒與腸毒素作用,引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。EtiologyEtiology7外毒素（志賀毒素） 神經(jīng)毒（產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀） 細(xì)胞毒（腸粘膜細(xì)胞壞死） 腸毒素（類(lèi)似霍

3、亂腸毒素，水樣瀉）耐藥性：染色體基因突變和R質(zhì)粒（亦稱(chēng)R因子）在同種屬間、異種屬間不斷相互傳遞有關(guān)。Etiology8流行病學(xué) Epidemiology 傳染源（source of infection)：病人及帶菌者。 傳播途徑(route of transmission)：消化道傳播。 易感性：人群普遍易感，免疫力短暫而不穩(wěn)定, 各型之間無(wú)交叉免疫力，但有交叉耐藥性，易重復(fù)感染或復(fù)發(fā)。 流行特征：終年散發(fā)，夏秋季高發(fā)，兒童及青壯年發(fā)病率最高。 9發(fā) 病 機(jī) 制 Pathogenesis 痢疾桿菌致病必須具備3個(gè)條件： 1.吸附： 介導(dǎo)細(xì)菌吸附的光滑型脂多糖O抗原 2.繁殖： 侵襲上皮細(xì)胞并在

4、其中繁殖的能力 3.毒素：侵襲、繁殖后可產(chǎn)生毒素10 痢疾桿菌 消化道胃酸 正常菌群腸粘膜分泌型IgA細(xì)菌清除營(yíng)養(yǎng)不良暴飲暴食胃酸缺乏 細(xì)菌侵入結(jié)腸上皮細(xì)胞、基底膜及固有層繁殖、產(chǎn)毒素病理變化11發(fā)病機(jī)制Pathogenesis 細(xì)胞毒素: 粘膜的破壞、壞死、脫落 潰瘍形成 粘液膿血便 腸 毒 素: 腸壁通透性增加 病初的水樣腹瀉 神經(jīng)毒素: 腸壁植物神經(jīng)、腸道功能紊亂、腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 腹痛和里急后重 發(fā)熱，毒血癥內(nèi) 毒 素 血管活性物質(zhì)增加 微血管痙攣、缺血性缺 氧、無(wú)氧代謝增加、酸性代謝產(chǎn)物增加 瘀血性缺氧、血管通透性增加 血漿外滲、 回心血流減少 發(fā)熱 、休克、DIC、多臟器 功能衰竭外毒素

5、毒素12病 理 學(xué)Pathology 病變部位：結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。 急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，腸粘膜彌漫性充血、水腫，分泌大量粘液膿性滲出物。 腸粘膜上皮細(xì)胞壞死脫落形成表淺潰瘍，很少并發(fā)腸出血和腸穿孔。 13病 理 學(xué)Pathology 中毒型：結(jié)腸局部病變輕，但全身可有多臟器的微血管痙攣及通透性增加。 慢性期：腸粘膜水腫、腸壁增厚、潰瘍不斷形成與修復(fù)、引起疤痕與息肉，甚至腸腔狹窄。 14急性菌痢病理變化15臨 床 表 現(xiàn) Clinical features 潛伏期多數(shù)為1-2天； A群引起者癥狀重，表現(xiàn)典型； D群引起者癥狀較輕，不典型； B群感染排菌時(shí)間長(zhǎng)，易轉(zhuǎn)變

6、為慢性。16臨 床 分 型 普通型急性菌痢 輕型 休克型 中毒型 腦型 混合型 慢性遷延型慢性菌痢 急性發(fā)作型 慢性隱匿型細(xì)菌性痢疾17急 性 菌 痢 普通型（典型）： 起病急，畏寒（甚至寒戰(zhàn)）、發(fā)熱； 腹痛、腹瀉、里急后重； 排便10-20次/日，初為稀便或水樣便，以后 呈粘液膿血便，量少； 左下腹壓痛及腸鳴音活躍。 一般1-2周內(nèi)逐漸恢復(fù)或轉(zhuǎn)為慢性。 18急 性 菌 痢 輕型（非典型）： 全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕，腹痛不顯著， 腹瀉次數(shù)每日不超過(guò)10次，大便呈糊狀或水樣，含少 量粘液，但無(wú)膿血，里急后重感也不明顯。 3-6天后可自愈，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性。 19急 性 菌 痢 中毒型： 多

7、見(jiàn)于2-7歲體質(zhì)較好的兒童; 起病急驟，以嚴(yán)重毒血癥、休克和（或）中毒性腦病 為主要臨床表現(xiàn); 腸道癥狀較輕，甚至開(kāi)始時(shí)無(wú)腹痛及腹瀉等癥狀，可 于數(shù)小時(shí)后方出現(xiàn)痢疾樣大便。20中 毒 型 菌 痢 休克型（周?chē)h(huán)衰竭型）： 常見(jiàn)的一種類(lèi)型,表現(xiàn)為感染性休克: 面色蒼白，皮膚花斑，四肢厥冷，口唇青紫， 血壓明顯下降或測(cè)不出， 脈搏細(xì)數(shù)， 尿少（30ml/h）或無(wú)尿，出現(xiàn)意識(shí)障礙。 以上五項(xiàng)亦為判斷病情是否好轉(zhuǎn)的指標(biāo) 21中 毒 型 菌 痢 腦型（呼吸衰竭型）： 以嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，由于腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。臨床表現(xiàn)主要為驚厥、煩躁不安或昏迷、瞳

8、孔不等大和呼吸衰竭。 混合型：具有兩型之表現(xiàn)，此型最兇險(xiǎn)。22慢 性 菌 痢 指急性菌痢反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，病程超過(guò)2個(gè)月者。 菌痢慢性化主要有兩方面因素： 人體因素：營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道慢性疾患、腸道SIgA缺乏及急性期治療不及時(shí)或治療不徹底等。 細(xì)菌因素：耐藥菌感染；福氏菌感染。23輔 助 檢 查 血常規(guī)：急性期為感染性血象，慢性病人可有輕度貧血。 大便常規(guī)： 肉眼：粘液膿血便，無(wú)糞質(zhì)，量少，無(wú)臭味。 鏡檢：大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞及紅細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞。 大便培養(yǎng)：確診依據(jù)及抗菌藥選擇 核酸檢測(cè)：24并 發(fā) 癥 Complications1、敗血癥2、溶血尿毒綜合征（多見(jiàn)于痢疾志賀菌感染）3、關(guān)節(jié)

9、炎（變態(tài)反應(yīng)）4、耳聾，失語(yǔ)，癱瘓（中毒性腦型）5、瑞特綜合征：眼炎，尿道炎，關(guān)節(jié)炎25診 斷Diagnosis 夏秋季發(fā)病 不潔飲食史 菌痢病人接觸史 臨床表現(xiàn) 輔助檢查26鑒 別 診 斷 Differential Diagnosis 27 急性菌?。ㄆ胀ㄐ停┡c 細(xì)菌性食物中毒(胃腸型) 后者具有潛伏期短，同進(jìn)食者短期內(nèi)集體發(fā)病的特點(diǎn)。 主要表現(xiàn)為急性胃腸炎，嘔吐明顯，大便多為水樣便，確診有賴(lài)于患者嘔吐物、糞便及可疑食物中檢處同一病原菌或毒素。 鑒別診斷28急性菌?。ㄆ胀ㄐ停┡c急性阿米巴痢疾 1、病原及流行病學(xué) 2、全身癥狀 3、胃腸道癥狀 4、腹部壓痛部位 5、糞便檢查 6、乙狀結(jié)腸鏡檢查

10、 7、并發(fā)癥鑒別診斷29 急性菌?。ㄆ胀ㄐ停┡c小兒腸套疊 后者四大主要表現(xiàn)： 1、腹痛（陣發(fā)性哭鬧） 2、嘔吐 3、腹部包塊 4、血便（果醬樣）鑒別診斷30 急性菌?。ㄆ胀ㄐ停┡c急性壞死性小腸炎 鑒別診斷31 慢性菌痢需要與結(jié)腸癌及直腸癌、慢性潰瘍性結(jié)腸炎和慢性血吸蟲(chóng)病等疾病相鑒別。鑒別診斷32中毒型菌痢與流行性乙型腦炎 后者特點(diǎn)： 有更嚴(yán)格的季節(jié)性和流行性; 起病不如前者急驟，進(jìn)展相對(duì)較緩; 休克極少見(jiàn)，以意識(shí)障礙為主，; 腦脊液異常，蛋白與白細(xì)胞增加； 血液中乙型腦炎的特異性IgM陽(yáng)性; 大便無(wú)異常。鑒別診斷33治 療Therapy34 急性菌痢的治療 消化道隔離、臥床休息、少渣易消化飲食

11、； 注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡； 適當(dāng)降溫及解痙。一般療法和對(duì)癥療法35病 原 治 療 療程3-5天 復(fù)方磺胺甲基異惡唑 喹 諾 酮 類(lèi) 第三代頭孢菌素類(lèi) .病原治療36 復(fù)方磺胺甲基異惡唑（SMZ-TMP，coSMZ） 葉酸代謝雙重遭到阻斷； 抗菌譜廣，對(duì)痢疾桿菌有良好抗菌活性； 口服吸收完全，血濃度高； 有嚴(yán)重肝病、腎病、磺胺過(guò)敏及白細(xì)胞減少癥者忌用。 近年來(lái)耐藥菌已見(jiàn)增多。病原治療37喹 諾 酮 類(lèi) 作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶,干擾DNA合成。 較強(qiáng)殺菌活性，抗菌譜廣； 口服吸收完全，體內(nèi)分布廣； 副作用多輕微，成人菌痢的首選。 孕婦、兒童及哺乳期婦女不宜使用。 病原治療38 第三代頭孢菌素類(lèi)

12、 對(duì)革蘭氏陰性菌有更強(qiáng)大的抗菌活性； 對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定； 副作用少，基本無(wú)腎毒性； 主要經(jīng)靜脈使用，可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。病原治療39 慢性菌痢的治療 抗生素的應(yīng)用 局部灌腸療法 腸道紊亂的處理 腸道菌群失調(diào)的處理 40 中 毒 型 菌 痢 采用綜合搶救措施。 一、病原治療:靜脈用藥,成人可選喹諾酮類(lèi)或第三代頭孢菌素，兒童選第三代頭孢菌素。 二、對(duì)癥治療：高熱，應(yīng)用物理降溫及藥物降溫，無(wú)效或伴躁動(dòng)不安、反復(fù)驚厥者，可給予亞冬眠療法（氯丙嗪和異丙嗪）。41休克型治療（病原治療基礎(chǔ)上抗休克） 擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒： 低分子右旋糖酐葡萄糖鹽水， 5碳酸氫鈉以糾正血管痙攣，成人劑量為10-20mg/次，兒童每次0.3-0.5mg/kg。 血管活性藥： 山莨菪堿：循環(huán)呼吸好轉(zhuǎn)、四肢溫暖、血壓回升即可停藥，一般用3-6次即可奏效。 保護(hù)重要臟器功能： 有左心衰和肺水腫者，應(yīng)給予西地蘭等治療。 短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激 可以減輕中毒癥狀、降低周?chē)茏枇?、加?qiáng)心肌收縮、減輕腦水腫、保護(hù)細(xì)胞和改善代謝，一般用藥3-5天。 防止DIC42腦 型 的 治 療針對(duì)腦水腫：20%甘露醇降顱壓, 68h重復(fù)使用。 及時(shí)使用血管擴(kuò)張劑654-2以改善腦血管痙攣。 防治呼吸衰竭：保持呼吸道通暢,吸氧,應(yīng)用呼吸興奮劑。 重危病例應(yīng)給予呼吸監(jiān)護(hù)，氣管插管或應(yīng)用人工呼 吸機(jī)。43預(yù) 防 P