202溫州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構申請表

1、附件2溫州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構申請表 申請單位_ 申請時間_ 填 寫 說 明該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、符合申報條件并愿意承擔醫(yī)保服務的醫(yī)療機構，可在正式運營滿3個月后向所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請，填寫醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構申請表，并提供以下材料：1.溫州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構申請書及評估表;2. 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證,法定代表人身份證復印件及醫(yī)療機構工作人員花名冊;3. 與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務管理制度,醫(yī)保專(兼)職管理人員勞動合同;4. 縣級以上衛(wèi)生健康部門確認的醫(yī)療機構等級證明(無等級

2、不需提供)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師(包括執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師)注冊證明;5. 已開展的醫(yī)療服務項目及價格清單、藥品及價格清單、經(jīng)省衛(wèi)生健康部門批準購置的大型醫(yī)用設備清單;6. 醫(yī)療機構用房產(chǎn)權證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門備案的租賃合同；7. 納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；8. 與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)相關材料；9. 按相關規(guī)定要求提供的其他材料。醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構其他名稱所有制形式法定代表人姓名法定代表人身份證號碼法定代表人聯(lián)系電話醫(yī)院等級郵政編碼是否分支機構上級醫(yī)療機構名稱經(jīng)營性質開業(yè)時間單位用房性質（自有/租賃）單位用房租賃合同剩余有效期限建筑面積500米內(nèi)有無他定點醫(yī)療機構1000米內(nèi)有

3、無其他定點醫(yī)療機構單位地址單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號執(zhí)業(yè)許可時間變更記錄（近三年）統(tǒng)一社會信用代碼執(zhí)業(yè)范圍人員構成人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他醫(yī)師（盲人按摩師）其中：主要執(zhí)業(yè)點醫(yī)師護 士醫(yī)技人員藥學人員其他人員合 計穩(wěn)定工作關系人數(shù)參加社會保險人數(shù)核定床位數(shù)實際開放床位數(shù)配備藥品種數(shù)其中醫(yī)保藥品種數(shù)已開展醫(yī)療服務項目數(shù)其中醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療服務項目數(shù)50萬元以上大型醫(yī)用儀器設備數(shù)量50萬元以上大型醫(yī)用儀器設備名稱醫(yī)療機構及其法定代表人、主要負責人或實際控制人有無嚴重失信行為同一法人主體（投資主體）的相關定點醫(yī)藥機構，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構調查處理等情況的記錄。是否已安裝醫(yī)療結算監(jiān)控設備是否承諾提供醫(yī)療結算監(jiān)控信息申請單位意見自愿承擔 縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障服務，申請成為醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。自愿按醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構要求安裝實名制就醫(yī)購藥驗證、實時監(jiān)控等智能監(jiān)管