早產(chǎn)兒呼吸暫停

1、早產(chǎn)兒呼吸(hx)暫停共五十六頁盡管近年來人們對早產(chǎn)兒呼吸暫停（apnea）病理生理(shngl)改變的理解有了很大的加深，但嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停可導(dǎo)致腦損傷，有報(bào)道胎齡小于32周早產(chǎn)兒呼吸暫停和心動過緩發(fā)作的天數(shù)與3歲時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常密切相關(guān)。所以新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房仍然要花大量的時(shí)間對呼吸暫停發(fā)作進(jìn)行監(jiān)測、評估和管理。共五十六頁一、呼吸(hx)暫停定義及發(fā)生率定義：早產(chǎn)兒呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)間(shjin)20秒，常伴有心率減慢100次/min及發(fā)紺，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性。共五十六頁原發(fā)性呼吸暫停是指由于呼吸中樞發(fā)育不完善、無明顯發(fā)病因素所致的呼吸暫停。繼發(fā)性呼吸暫停是指因各種不同基礎(chǔ)

2、疾病及其他附加因素所致的呼吸暫停，常見情況有組織供氧不足、感染性疾病、中樞神經(jīng)受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定、高膽紅素血癥、氣道梗阻、劇烈(jli)疼痛及母親用過量麻醉止痛藥、ROP檢查過程中等。共五十六頁發(fā)生率：與胎齡有密切的關(guān)系，大多數(shù)發(fā)生(fshng)于胎齡小于30周的早產(chǎn)兒。 原發(fā)性呼吸暫停與胎齡的關(guān)系 胎齡 呼吸暫停發(fā)生率（%） 28周 90 3033周 50 3435周 7 36周 共五十六頁因此(ync)，原發(fā)性呼吸暫停多指早產(chǎn)兒呼吸暫停。 阻塞性呼吸暫停早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停分為 中樞性呼吸暫停 混合性呼吸暫停。共五十六頁中樞性呼吸暫?；純簺]有自主呼吸或呼吸動作，但無呼吸道阻塞。

3、阻塞性呼吸暫停有呼吸動作，但是缺乏上部氣道開放的神經(jīng)肌肉控制，盡管患兒持續(xù)進(jìn)行呼吸動作，氣流(qli)仍無法進(jìn)入患兒肺內(nèi)。混合性呼吸暫停是中樞性、阻塞性兩種呼吸暫停的聯(lián)合。它可以中樞性或阻塞性呼吸暫停任一種形式開始，以后可以兩種交替或同時(shí)存在。三種呼吸暫停的發(fā)生率以混合性最多，占53%71%。阻塞性和中樞性分別為12%20%及10%25%。共五十六頁二、呼吸暫停的病因(bngyn)及病理生理（一）原發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停主要與早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟有關(guān)。1呼吸中樞的組織結(jié)構(gòu)及功能不成熟，神經(jīng)沖動傳出較弱，任何細(xì)微的干擾均可發(fā)生呼吸調(diào)節(jié)障礙；2呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育未完善，肺泡通氣

4、量、潮氣量較小，肺代償(di chn)能力較差，肺牽張反射較弱，當(dāng)呼吸負(fù)荷增加時(shí)不能有效延長吸氣時(shí)間。共五十六頁呼吸反射調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)的成熟度。延髓中樞化學(xué)感受器二氧化碳的敏感性；早產(chǎn)兒對二氧化碳的通氣反射減弱(jinru)，導(dǎo)致了呼吸中樞化學(xué)感受器的減弱(jinru)。早產(chǎn)兒肺牽張反射中樞的閾值較低，肺刺激感受器功能不成熟，肺的擴(kuò)張與縮小反射不能有效的調(diào)節(jié)呼吸頻率。共五十六頁呼吸模式的影響。未成熟兒呼吸的主要特征是其呼吸模式的多樣性，其中包括周期性呼吸。周期性呼吸中呼吸頻率(pnl)和潮氣量的周期性變化主要?dú)w因于呼吸中樞調(diào)控的不穩(wěn)定性，這在早產(chǎn)兒中極為常見，以至于可以視其為正常。40%50%

5、的早產(chǎn)兒出現(xiàn)周期性呼吸，發(fā)病率隨著新生兒的不成熟程度劇增，有周期性呼吸的早產(chǎn)兒約半數(shù)轉(zhuǎn)化為呼吸暫停。共五十六頁呼吸(hx)調(diào)控與睡眠時(shí)相。早產(chǎn)兒的睡眠時(shí)相與呼吸調(diào)控間存在密切的聯(lián)系。早產(chǎn)兒睡眠時(shí)相：睡眠活躍期（REM） 模糊期（或過渡期） 睡眠的平穩(wěn)期。呼吸暫停主要發(fā)生在睡眠活躍期（REM）和模糊期（或過渡期） ，而在睡眠的平穩(wěn)期呼吸運(yùn)動表現(xiàn)出典型的規(guī)律性，僅有輕微的潮氣量和頻率的改變，故呼吸暫停在此期很少見。共五十六頁睡眠活躍期呼吸暫停的發(fā)生機(jī)制：此期的胸壁運(yùn)動以雙向運(yùn)動（或稱矛盾運(yùn)動）為主，換句話說，在此期吸氣時(shí)腹壁向外擴(kuò)張而胸壁向內(nèi)運(yùn)動，而在平穩(wěn)期胸廓和腹壁是同時(shí)向外擴(kuò)張的。這種矛盾的胸

6、壁運(yùn)動導(dǎo)致肋間肌收縮減弱，多見于早產(chǎn)兒。同時(shí)在此期也觀察到功能殘氣量(qling)出現(xiàn)下降和氧分壓下降610mmHg，這兩種效應(yīng)均會導(dǎo)致早產(chǎn)兒更易發(fā)生呼吸暫停。睡眠活躍期對二氧化碳反應(yīng)減弱。以上3點(diǎn)聯(lián)合起來使得早產(chǎn)兒更易發(fā)生呼吸暫停，并可使其終止呼吸暫停的能力下降。共五十六頁胃食管(shgun)返流與早產(chǎn)兒呼吸暫停。呼吸暫停與胃食管反流的關(guān)系已被臨床高度重視，這主要是因?yàn)椋汉粑鼤和３０l(fā)生于餐后，而此時(shí)常易發(fā)生胃食管反流；動物實(shí)驗(yàn)提示，將少量液體導(dǎo)入喉部時(shí)，可刺激(cj)喉部化學(xué)感受器，引起反射性呼吸暫停；通過食道pH的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在胃食管反流后易發(fā)生呼吸暫停；有報(bào)道提示胃食管反流后即刻出現(xiàn)呼吸暫

7、停，在美國約19%的呼吸暫停者接受促胃動力藥治療。共五十六頁內(nèi)啡肽在發(fā)病(f bng)中的作用。內(nèi)啡肽（-EP）是內(nèi)源性阿片肽家族中的一員，主要在垂體合成，外周組織如胎盤、肺也能合成及分泌。它對呼吸的抑制作用主要是通過降低腦干神經(jīng)元對二氧化碳的敏感性，抑制通氣功能。它對心血管系統(tǒng)的影響主要是與心血管調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)核上的阿片受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)的緊張性而引起血壓(xuy)下降及心率減慢。有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒呼吸暫停時(shí)血漿及腦脊液中-EP濃度明顯升高，應(yīng)用阿片受體拮抗劑納洛酮治療可使呼吸暫停持續(xù)時(shí)間縮短。提示-EP可能參與了早產(chǎn)兒呼吸暫停的病理生理過程。共五十六頁前列腺素樣物質(zhì)在發(fā)病(f bng)中

8、的作用。內(nèi)源性前列腺素樣物質(zhì)可能在呼吸暫停的發(fā)病過程中起作用，其機(jī)制可能是PGE2與EP3受體結(jié)合(jih)，阻止cAMP積累，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平下降，引起呼吸抑制。共五十六頁（二）繼發(fā)性呼吸(hx)暫停1病因組織供氧不足，包括引起低氧血癥的肺部疾病、嚴(yán)重貧血、休克、某些先天性心臟病。感染性疾病，如敗血癥、化膿性腦膜炎、NEC。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，如窒息后缺氧(qu yn)缺血性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、紅細(xì)胞增多癥及抽搐等。代謝紊亂，如低血糖、低血鈣、低血鈉、高血鈉及酸中毒等。環(huán)境溫度過高或過低，影響患兒發(fā)熱或低體溫。母親用過量麻醉止痛劑。高膽紅素血癥并發(fā)核黃疸。共五十六頁2病理(bng

9、l)生理改變低氧血癥和（或）酸中毒可抑制發(fā)育不完善的呼吸中樞興奮性，產(chǎn)生呼吸暫停。呼吸道分泌物的堆積和支氣管壁黏膜腫脹(zhngzhng)氣道阻力增加增加呼吸功來代償，新生兒呼吸功的代償能力很差，當(dāng)呼吸負(fù)荷增加時(shí)，不能有效地延長吸氣時(shí)間，改變氣管壓力和增加有效彈性進(jìn)行代償。這種呼吸反射功能上的不完善，是早產(chǎn)兒有呼吸道疾病時(shí)容易發(fā)生呼吸暫停的原因之一。共五十六頁（三）腦性呼吸(hx)暫停 顱內(nèi)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 缺氧缺血性腦病的早期(zoq)。 輕微發(fā)作型驚厥腦性呼吸暫停常同時(shí)伴有 肢體強(qiáng)直性驚厥機(jī)理：主要是原發(fā)性腦病引起顱內(nèi)壓增高，壓迫呼吸中樞，抑制發(fā)育不完善的呼吸中樞興奮性，產(chǎn)生呼吸暫停。

10、共五十六頁三、呼吸暫停(zn tn)的監(jiān)護(hù)與評估有呼吸暫停的高危(o wi)新生兒尤其是小于34周胎齡的患兒都應(yīng)給予心率、呼吸及血氧飽和度的監(jiān)測。共五十六頁1、應(yīng)首先檢查患兒有否呼吸暫停、心動過緩、發(fā)紺、肌張力及呼吸道梗阻等；2、及時(shí)給予觸覺刺激等處理，如托背、搖床、彈足底等，或用氣囊面罩加壓呼吸。3、努力尋找呼吸暫停原因，如供氧不足、感染性疾病、中樞神經(jīng)受損、代謝紊亂、環(huán)境溫度不穩(wěn)定(wndng)、高膽紅素血癥、氣道梗阻、劇烈疼痛及母親用過量麻醉止痛藥等。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)我們(w men)應(yīng)該做什么？共五十六頁已發(fā)生RDS的患兒在出生后的前幾天較少發(fā)生呼吸暫停，若較早發(fā)生呼吸暫停就提示(tsh

11、)我們需要特別注意潛在的問題。應(yīng)做以下工作：詳盡了解病史，特別注意創(chuàng)傷性分娩、母體過度用藥等；全面體查尤其是神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常體征；必要時(shí)輔以頭顱B超、腦電圖、MRI、血清生化或藥物水平檢測。共五十六頁新生兒膿毒血癥的患兒可能僅以呼吸暫停為唯一的或主要的臨床表現(xiàn)，胎膜早破、惡臭味羊水或母親發(fā)熱(f r)的病史等可作為患兒呼吸異常的感染性因素。共五十六頁環(huán)境溫度的升高(shn o)或降低可致呼吸暫停，那么我們就要對新生兒的環(huán)境溫度做仔細(xì)的評估。共五十六頁在做體格檢查時(shí)還要特別(tbi)注意攜氧能力下降的臨床征象，如蒼白、休克或動脈導(dǎo)管未閉時(shí)的左向右分流。共五十六頁呼吸暫停與代謝(dixi)失衡也

12、有關(guān)，如低血糖等，可以通過簡單的檢測來確定，并通過糾正代謝異常來消除。共五十六頁在早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒無法查出明顯的發(fā)病因素(yn s)可考慮為原發(fā)性呼吸暫停。共五十六頁四、治療(zhlio)呼吸暫停處理必須個(gè)體化。（一）病因治療積極治療原發(fā)病。對原發(fā)病病因比較明確者應(yīng)針對相應(yīng)的疾病進(jìn)行治療，如有低血糖、低血鈣、低血鎂等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。胃食管反流、先天性心肺畸形予以(yy)相應(yīng)的藥物和手術(shù)治療。共五十六頁（二）一般(ybn)治療1、加強(qiáng)儀器監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員密切觀察病情(bngqng)。2、對危重患兒尤其是極低出生體重兒盡可能避免干擾，減少或避免不必要的操作，減少不良刺激，包括吸痰和穿刺操

13、作。3、保持舒適安靜的環(huán)境。4、避免環(huán)境溫度過高或過低。共五十六頁阻塞性呼吸暫停原因：是早產(chǎn)兒喉部氣道容易塌陷，如頭部和頸部位置扭曲(ni q)不正會加重氣道阻塞；處理：應(yīng)將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢自然，置輕度伸仰位，以減少上呼吸道梗阻。共五十六頁對缺氧患兒給予適度(shd)的氧吸入保持血氧水平在合理的范圍。在有些患兒適度提高紅細(xì)胞比容可減少呼吸暫停的發(fā)生。早產(chǎn)雙胞胎同溫箱可減少呼吸暫停的發(fā)生。共五十六頁（三）避免誘發(fā)異常(ychng)反射1、插鼻氧管或胃管動作應(yīng)輕柔，鼻飼需緩慢推注或滴注，避免過強(qiáng)刺激咽喉引起反射性呼吸暫停。2、冷熱刺激均使患兒耗氧量增加，加劇低氧血癥，一般環(huán)境溫度(w

14、nd)調(diào)節(jié)至中性溫度(wnd)的低限為宜。3、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）能減少插管引起的相應(yīng)并發(fā)癥，已普遍應(yīng)用于臨床。共五十六頁應(yīng)用高流量（12.5L/min）的鼻導(dǎo)管通氣治療呼吸(hx)暫停并與NCPAP作比較，結(jié)果表明，用兩種方法治療后，呼吸暫停發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間等無顯著差異，說明高流量鼻導(dǎo)管通氣與NCPAP一樣有效，可作為治療呼吸暫停的一種新的操作簡單、廉價(jià)的方法。但要注意ROP的發(fā)生。共五十六頁（四）刺激(cj)呼吸1、一旦發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生呼吸暫停，應(yīng)立即進(jìn)行彈足底、摸脊背、軟毛刷刷頭、托背加喚醒等刺激呼吸。2、如未能奏效，出現(xiàn)青紫等，應(yīng)立即氣囊加壓給氧。3、自動呼吸刺激儀可以反饋刺激

15、呼吸，當(dāng)呼吸暫停超過預(yù)先設(shè)置的時(shí)間，儀器可通過振動自動刺激患兒足底，使患兒出現(xiàn)呼吸。4、也可讓患兒睡在定時(shí)波動的水床墊上，通過定時(shí)波動刺激內(nèi)耳(ni r)前庭的位覺，興奮呼吸中樞。5、在溫箱內(nèi)放置令人愉快的香料，顯示有治療價(jià)值。共五十六頁（五）藥物(yow)治療首先，積極預(yù)防和控制(kngzh)對呼吸中樞的損害（如顱內(nèi)出血、低血糖等）。其次，提高呼吸中樞的興奮性，常用的藥物如下。共五十六頁1茶堿(ch jin)作用機(jī)制：可增加呼吸中樞對CO2的敏感性和膈肌收縮(shu su)力。通過對呼吸系統(tǒng)的刺激作用，提高通氣量，提高對CO2的反應(yīng)，改善血?dú)饧敖档秃粑鼤和５陌l(fā)生率。氨茶堿：負(fù)荷量46mg/k

16、g，靜脈滴注，12小時(shí)后給維持量每次2mg/kg，每天23次，保持血藥濃度在515g/ml，療程57天。副作用：煩躁、心動過速、驚厥、尿量過多、脫水及高血糖等。當(dāng)血藥濃度超過46mmol/L時(shí)可能影響中性粒細(xì)胞活性而增加感染的機(jī)會。共五十六頁2咖啡因作用機(jī)制：減少呼吸暫停發(fā)生次數(shù)，降低CO2分壓。提高(t go)中樞吸氣作用而提高(t go)每分通氣量，且不改變呼氣時(shí)間。研究表明，咖啡因較茶堿有更強(qiáng)的呼吸刺激作用，且副作用較少。其脂溶性高，故滲入腦脊液更迅速?？Х纫蚺c茶堿比較，除了其維持量范圍較廣外，還沒有劑量依賴性。咖啡因能迅速被早產(chǎn)兒吸收，口服劑量10mg/kg，在30分鐘至2小時(shí)時(shí)，血漿

17、濃度達(dá)到610mg/L，與茶堿相比，其血漿濃度波動范圍較小。共五十六頁枸櫞酸咖啡因：可以口服及靜脈給藥。負(fù)荷量10mg/kg（相當(dāng)于20mg/kg的枸櫞酸咖啡因）。24小時(shí)后給維持(wich)量2.5mg/（kg.d）（枸櫞酸咖啡因?yàn)?mg/kg），每天1次，靜脈滴注，使血藥濃度維持在1020g/ml。共五十六頁副作用：煩躁、驚厥。由于咖啡因半衰期長，其血漿濃度波動較小，因此(ync)只需每周12次監(jiān)測血漿濃度。注意：因苯基能與膽紅素競爭結(jié)合白蛋白，所以苯甲酸鈉咖啡因不能用于高膽紅素血癥的患兒。因咖啡因半衰期長，故在停藥一段時(shí)期后，應(yīng)觀察是否藥物濃度低于治療水平時(shí)仍有呼吸暫停的發(fā)生。咖啡因的體

18、內(nèi)清除受年齡的影響，因此在停藥后嚴(yán)密觀察710天。有研究表明，長時(shí)間咖啡因治療可增加氧及體能消耗，使患兒體重增長減慢。因此，在咖啡因治療期間應(yīng)增加熱卡攝入。共五十六頁3納洛酮作用機(jī)制：是阿片受體拮抗劑，可全面拮抗和阻斷-EP（人內(nèi)啡肽）對人體的生物作用，清除或減輕(jinqng)對人體細(xì)胞的損傷，針對性拮抗及阻斷-EP對呼吸循環(huán)及中樞系統(tǒng)的抑制作用。主要用于母親產(chǎn)前46小時(shí)用過麻醉劑，如哌替啶者（母親吸毒者禁用），或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者。共五十六頁用法：0.010.03mg/kg靜脈推注，繼而0.5g/（kg.min）持續(xù)(chx)靜脈維持。國內(nèi)主張0.1mg/kg靜脈滴注，必要時(shí)46小

19、時(shí)重復(fù)使用。共五十六頁4多沙普侖作用機(jī)制：是一種(y zhn)主要通過外周化學(xué)感受器作用而影響呼吸的較強(qiáng)的呼吸興奮劑。當(dāng)甲基黃嘌呤治療呼吸暫停無效時(shí)應(yīng)用，小劑量（0.51.0mg/kg）可刺激外周化學(xué)感受器，從而提高每分通氣量、潮氣量，大劑量時(shí)能對中樞系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用。其半衰期為810小時(shí)。共五十六頁用法：目前推薦劑量為12.5mg/（kg.h），持續(xù)靜脈給藥。當(dāng)呼吸暫停發(fā)作頻率減少時(shí)，可減量到0.50.8mg/（kg.h），但只有靜脈持續(xù)用藥時(shí)，才能達(dá)到有效濃度。副作用：與茶堿相似，因某些多沙普侖制劑含苯甲基乙醇，因而(yn r)在新生兒中應(yīng)加以注意，慎重使用。共五十六頁5無創(chuàng)呼吸支持(zh

20、ch)及機(jī)械通氣鼻塞持續(xù)呼吸末正壓通氣（CPAP）：對頻繁發(fā)作的呼吸暫停，可采用CPAP，使患兒氣道持續(xù)保持(boch)呼吸末正壓和功能殘氣量，以保持(boch)氣道通暢，興奮肺泡牽張感受器，減少呼吸暫停的發(fā)作，對頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停有很好的防治效果。壓力一般用0.290.48kPa（35cmH2O）；吸入氧濃度0.250.4。共五十六頁高流量（12.5L/min）鼻導(dǎo)管給氧也可達(dá)到(d do)與CPAP相似的療效。無創(chuàng)呼吸支持方法（NIPPV）可用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，減少機(jī)械通氣的使用。共五十六頁經(jīng)上述處理后，呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用氣管插管和機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高，初

21、調(diào)值(diozh)可為：FiO2 0.250.4，PEEP 0.29kPa(3cmH2O),PIP 0.981.47kPa（1015cmH2O），RR 2030次/min，TI 0.40.5秒。以后根據(jù)病情變化和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。共五十六頁早產(chǎn)兒呼吸暫停機(jī)械(jxi)通氣初調(diào)參數(shù) PIP PEEP RR TI FR（cmH2O） （cmH2O） （bpm） （sec） （L/min） 1015 24 1520 0.40.5 812共五十六頁6出院(ch yun)計(jì)劃及隨訪治療呼吸暫停患兒的重要舉措：決定何時(shí)停止呼吸興奮藥的應(yīng)用(yngyng)；是否需要在出院前撤除呼吸興奮藥；給予家庭監(jiān)護(hù)儀。共五十六頁停藥指征： 如果呼吸暫停已消失且患兒體重在18002000g之間可考慮停止呼吸興奮藥治療。當(dāng)患兒呼吸暫停消失7天即停止治療，而無需考慮年齡(ninlng)。如患兒停止呼吸興奮藥治療后仍持續(xù)無癥狀，無需考慮后續(xù)治療，可出院。共五十六頁重新治療。如停藥后呼吸暫停(zn tn)再發(fā)，應(yīng)重新予呼吸興奮藥治療并作出決定是否帶藥出院或延長住院時(shí)間。共五十六頁為了縮短住院時(shí)間而及早攜帶監(jiān)護(hù)出院是可以接受的。對于在家中使用呼吸興奮藥并進(jìn)行(jnxng)家庭監(jiān)護(hù)尚有爭議。共五十六頁五、預(yù)后(yhu)預(yù)后取決于呼吸暫停的原因。由于(yuy)發(fā)育未