抑郁相關疼痛機制性治療

1、抑郁相關疼痛機制性治療目 錄抑郁障礙與疼痛概述抑郁障礙與疼痛病理生理相關機制抑郁障礙相關疼痛臨床診療“疼痛是一種由急性或潛在組織損傷引起的或以這些損傷來描述的不愉快的感覺及情感體驗”“疼痛是繼血壓、體溫、呼吸、脈搏、之后的第5大生命體征” 第10屆國際疼痛大會共識疼痛定義疼痛分類急性疼痛慢性疼痛傷害感受性疼痛神經病理性疼痛病理生理學角度疼痛持續(xù)時間慢性疼痛在疼痛中發(fā)病率最高慢性疼痛是人群中比較常見的問題，是人們就醫(yī)最常見的原因之一慢性疼痛的發(fā)生率羅秋華, 等. 國外醫(yī)學精神病學分冊. 2000; 27(4): 219-222.慢性疼痛的病因及發(fā)病機制羅秋華, 等. 國外醫(yī)學精神病學分冊. 20

2、00; 27(4): 219-222.疼痛作為一個癥狀綜合征，其病因非常復雜，既可以是軀體疾病所致，也可以由精神疾病引起疼痛的病理機制包括心理機制和生理機制大多數疼痛研究者一致認為心理因素或精神因素在慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重中起著關鍵性作用慢性疼痛在抑郁患者中常見抑郁患者的比例(%)Silverstein B. Am J Psychiatry. 1999;156(3):480-482.疼痛抑郁抑郁疼痛疼痛抑郁疼痛抑郁更多的疼痛羅秋華, 等. 國外醫(yī)學精神病學分冊. 2000; 27(4): 219-222.疼痛與抑郁之間關系密切抑郁癥在慢性疼痛人群中的發(fā)生率非常高， 比在慢性內科疾病患

3、者中高，是普通人群的3倍以上 慢性疼痛患者臨床上可診斷為抑郁癥的發(fā)生率是30-60%若僅考慮重性抑郁癥時，其發(fā)生率為8-50%慢性疼痛的抑郁發(fā)生率30-60%羅秋華, 等. 國外醫(yī)學精神病學分冊. 2000; 27(4): 219-222.疼痛是抑郁癥患者常見軀體癥狀抑郁癥患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛 研究表明抑郁伴有的疼痛癥狀包括： 頭痛 背痛 頸痛 四肢/關節(jié)痛 胸痛 骨盆疼痛 腹痛 全身痛14項有關抑郁癥伴發(fā)疼痛的研究的平均發(fā)生率發(fā)生率不受精神科專業(yè)機構、初級保健機構的影響抑郁障礙患者疼痛的發(fā)生率高Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003

4、;163:2433-2445.抑郁障礙相關疼痛同時存在嚴重影響患者社會功能不能工作的比例(%)駱艷麗. 中華神經科雜志. 2007; 2:123-125.疼痛影響抑郁障礙治療結局 55-85歲人群的3年縱向調查獲得臨床治愈的抑郁癥患者(%)疼痛與抑郁癥密切相關，需要加強治療措施Geerlings SW.et al.Soc Psychiair Epidemiol.2002;37:23-30.單純抑郁癥患者抑郁癥伴隨疼痛患者(n=102)(n=119)疼痛是伴有實質性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快感覺或精神體驗慢性疼痛在疼痛中最常見，疼痛與抑郁障礙高度相關抑郁障礙患者疼痛的發(fā)生率高疼痛是抑郁障

5、礙常見軀體癥狀小 結目 錄抑郁障礙與疼痛概述抑郁障礙與疼痛病理生理相關機制抑郁障礙相關疼痛臨床診療疼痛和抑郁存在共同的致病基礎羅秋華, 等. 國外醫(yī)學.精神病學分冊. 2000;27(4):219-222.血清及尿中的褪黑素水平低腦脊液中的5-HIAA低血小板單胺氧化酶低皮質醇分泌亢進睡眠腦電圖中的快眼動睡眠潛伏期縮短腦脊液中內啡肽因子I水平正?；蛟龈逽tahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙的生化基礎，也是各種軀體癥狀的生化基礎額葉皮層下丘腦小腦基底節(jié)邊緣區(qū)睡眠中樞中縫核藍斑5-HTNE5-HT能神經元主要集中在中

6、腦的中縫核NE能神經元主要集中在藍斑5-HT和NE能神經元的上行神經纖維多相伴投射腦部的共同區(qū)域有些投射部位卻不同，如5-HT能神經纖維投射到基底節(jié) （調節(jié)運動）和 睡眠中樞（調節(jié)睡眠-覺醒節(jié)律） ，NE能神經纖維投射到額葉皮層（調節(jié)認知功能和注意力）和小腦（調節(jié)精細運動） 5-HT能神經元和NE能神經元下行神經纖維抑制消化器官和骨骼肌肉系統感覺的上行傳遞，調節(jié)痛覺的產生5-HT和/或NE耗竭是疼痛產生的主要原因Fields HL, et al. Ann Rev Neuro. 1991;14:219245ACC：前扣帶回； PAG：導水管周圍灰質 (5-HT); DLPT：腦橋被蓋背外側(NE

7、); RVM：延髓頭端內側區(qū)；T:丘腦; H:下丘腦延髓頭端腹內側區(qū)(RVM)有兩種細胞：“on cells”, 易化痛覺“off cells”，抑制痛覺，這些細胞正常情況下抑制對周圍刺激的感知；當5-HT和/或NE耗竭時這種抑制作用減弱導水管周圍灰質(PAG) 下行調節(jié)機制-間接控制脊髓后角的疼痛傳導杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM增強NE 和5-HT 功能可抑制疼痛Blier P, Abbot FV. J Psychiatry Neurosci. 2001;26:3743.前額葉皮質 邊緣系統5-羥色胺通路去甲腎上腺素通路藍斑中縫核神經病理性疼痛與痛覺上行通路的興奮

8、增強和抑制降低有關下行通路調節(jié)上傳信號NE和5-HT是痛覺下行抑制通路的主要神經遞質增強NE 和5-HT 功能可以加強中樞的疼痛抑制疼痛與抑郁有共同的神經生物學基礎5-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙的生化基礎，也是疼痛產生的主要原因增強NE 和5-HT 功能可抑制疼痛小 結目 錄抑郁障礙與疼痛概述抑郁障礙與疼痛病理生理相關機制抑郁障礙相關疼痛臨床診療抑郁障礙相關疼痛的臨床特征123抑郁的嚴重程度與疼痛的嚴重程度相關，有疼痛癥狀患者比沒有疼痛患者的抑郁程度更重抑郁和疼痛癥狀的患者，抑郁和疼痛癥狀加重時，兩者之間的聯系會更加明顯疼痛和抑郁的存在，嚴重影響患者的社會功能駱艷麗.中華神經科雜志.2007

9、;2:123-125抑郁障礙相關疼痛診療注意事項駱艷麗.中華神經科雜志.2007;2:123-125不能盲目將軀體癥狀與某些可能的器質性疾病聯系起來，易導致誤診漏診抑郁癥患者最常見的主訴，即軀體不適癥狀，是正確診療重要影響因素50%抑郁患者只有軀體不適主訴，其中60%的軀體癥狀與疼痛相關抑郁患者軀體主訴多，如乏力、失眠和疼痛，多與器質性疾病無關患者的軀體主訴，尤其是疼痛，極易影響對抑郁的識別抑郁障礙相關疼痛治療原則030201對疼痛加以識別防止抑郁障礙的漏診明確診斷具有抑郁障礙和疼痛的患者，應該選擇更有效的治療方法，有效緩解疼痛和抑郁提高患者的生活質量，及早恢復患者社會功能駱艷麗.中華神經科雜

10、志.2007;2:123-125臨床常用治療抑郁障礙相關疼痛的藥物123三環(huán)類抗抑郁藥物SSRIs類藥物SNRI類藥物：文拉法辛、度洛西汀駱艷麗.中華神經科雜志.2007;2:123-125疼痛性軀體癥狀對SSRIs治療的反應差ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment積極情緒抑郁情緒ARTIST 研究顯示：抑郁的情緒障礙和軀體癥狀對SSRI類抗抑郁藥物的反應不同，伴疼痛性軀體癥狀的患者對治療的反應差Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818.SNRIs通過雙通道

11、作用治療疼痛療效好NE和5-HT下行纖維投射到痛覺的傳入神經元，直接或間接抑制痛覺的傳入抑郁焦慮障礙患者的NE和5-HT遞質減少，對痛覺上行傳導的抑制作用減弱，因此軀體疼痛癥狀較多SNRI通過抑制NE和5-HT的再攝取，提高其濃度，從而改善疼痛癥狀司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學精要神經科學基礎與臨床應用第3版.北京大學醫(yī)學出版社.北京. 2011;679-680存在相關癥狀的患者比例62例抑郁癥患者的訪談評定結果顯示抑郁患者伴發(fā)癥狀中，頭痛所占比例最高，高達35.5%季建林, 王虹.中國心理衛(wèi)生雜志. 2002;16(9):605-608.頭痛是最常見的抑郁相關性疼痛度洛西汀治療抑郁患

12、者頭痛效果不佳28天內頭痛發(fā)作平均天數(天)Taylor AP. Headache. 2007;47:1200-1203.一項度洛西汀治療頭痛的回顧性研究， 65例患者服用度洛西汀治療頭痛，度洛西汀30-90mg,qd.，療程至少2個月，評價患者頭痛改善情況，結果顯示，正常組頭痛改善平均天數僅天，抑郁組頭痛改善平均天數為天，治療2個月后，頭痛改善療效不佳治療前治療2個月后度洛西汀治療2個月后頭痛改善情況*#*正常組：無抑郁焦慮患者；*焦慮組：單純焦慮患者和焦慮合并抑郁患者；*非焦慮組：單純抑郁和無抑郁焦慮患者；#抑郁組：單純抑郁和焦慮合并抑郁患者；#非抑郁組：單純焦慮和無抑郁焦慮患者*COMP

13、ARE研究結果表明：文拉法辛改善抑郁癥狀同時，更好改善疼痛癥狀*P0.001 vs. 安慰劑. P0.01 vs. 對照藥. P0.05 vs. 對照藥. P0.001 vs. 對照藥.軀體癥狀 ：頭痛 背痛 肌肉痛 喪失精力 疲乏對31個雙盲隨機對照研究的原始資料的合并分析*文拉法辛 (n=3,273)SSRIs(n=3,217)安慰劑 (n=932)有癥狀改善的患者 (總體軀體癥狀條目得分=0) %(氟西汀, 帕羅西汀, 舍曲林, 西酞普蘭, 氟伏沙明).Entsuah R, Yisheng L. Presented at: APA Annual Meeting; May 17-22, 2

14、003; San Francisco, Calif.文拉法辛有效預防偏頭痛一項回顧性、開放性研究,入組56個CTTH病人和114個偏頭痛病人，之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥物，均顯示無效。文拉法辛XR劑量從開始，平均有效劑量為150mg/d平均每月發(fā)作次數頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作PP偏頭痛患者Leon C. Headache 2000;40:572-580頭痛發(fā)作中重度頭痛發(fā)作PP緊張性頭痛患者平均每月發(fā)作次數Leon C. Headache 2000;40:572-580.一項回顧性、開放性研究,入組56個CTTH患者和114個偏頭痛患者，之前使用過平均5種(0-18種)預防頭痛藥

15、物，均顯示無效。文拉法辛XR劑量從開始，平均有效劑量為150mg/d文拉法辛有效預防緊張性頭痛文拉法辛在其他各類疼痛治療中的應用文拉法辛治療各種原因導致的神經性痛（如糖尿病神經病變、多發(fā)性神經病、乳腺癌治療后、皰疹性神經痛和非典型面痛）的隨機雙盲安慰劑對照研究，結果顯示疼痛癥狀不同程度緩解部分研究報道了文拉法辛用于纖維肌痛、慢性背痛、乳房切除術后疼痛綜合征治療1 Rowbotham MC, Pain. 2005;113(1-2):248. 2 Sindrup SH, Neurology. 2003;60:1284-1289.3 Tasmuth T, Euro J Pain. 2002;6:17

16、-24.文拉法辛有效改善各種疼痛文獻患者類型隨訪時間分組、給藥劑量患者例數結果Sindrup SH 2003 1痛性多神經病變4周三交叉研究安慰劑文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低患者的疼痛總和評分（P=0.004）、疼痛發(fā)作評分（P=0.015）、持續(xù)疼痛評分（P=0.0042）以及壓痛評分（P=0.011），全面改善患者的疼痛癥狀Rowbotham MC 2004 2痛性糖尿病性神經病變6周安慰劑文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著降低VAS疼痛強度評分（P0.001），顯著

17、降低疼痛強度Tasmuth T 2002 3乳腺癌治療伴隨的神經痛10周交叉研究：文拉法辛37.5mg/d其中11例增加劑量至75mg/d安慰劑13與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P0.05），降低患者疼痛強度（P0.05）以及運動中的疼痛強度（P0.01）Forssell H 2004 4非典型性面痛4周， 洗脫2周后再交叉給藥4周交叉研究：文拉法辛（每周期前兩周37.5mg/d，后兩周75mg/d）安慰劑1515與安慰劑組相比，文拉法辛治療后，可顯著緩解患者疼痛癥狀（P0.010）1. Sindrup SH, et al. Neurology, 2003; 60:

18、1284-1289 2. Rowbotham MC, et al. Pain, 2004; 110: 697-7063. Tasmuth T, et al. Eur JPain, 2002; 6(1): 17-24 4. Forssell H, et al. J Orofac Pain, 2004; 18(2): 131-137文拉法辛有效改善各種疼痛文獻患者類型隨訪時間分組、給藥劑量患者例數結果Sullivan M 2009 1骨關節(jié)痛10周文拉法辛150-225mg/d18與給藥前相比，文拉法辛治療可顯著降低BPI評分（P=0.03），提高疼痛緩解30%以上的患者比例達50%Lee H 2

19、003 2功能性胸痛4周安慰劑組文拉法辛75mg/d2122與安慰劑相比，文拉法辛治療顯著提高癥狀緩解大于50%的患者比例（P0.001）Amr YM 2010 3乳腺切除術后疼痛6個月安慰劑加巴噴丁300mg/d文拉法辛37.5mg/d505050與加巴噴丁和對照組相比，文拉法辛治療可顯著降低疼痛評分（vs 加巴噴丁，P0.0001；vs 對照組，P0.0001）Reuben SS2004 4乳腺切除術后疼痛6個月對照組文拉法辛75mg/d4748與對照組相比，文拉法辛治療后，顯著改善患者的胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009）1. Sullivan M, et al. Pain Med, 2009; 10(5): 806-812 2. Lee H, et al. Am J Gastroenterol, 2010; 105: 1504-15123. Amr YM, Yousef A. Clin J Pain, 2010; 26(5):381-385 4. Reuben SS, et al. J Pain Symptom Manage, 2004; 27: 133-139指南推薦：文拉法辛是神經病理性疼痛的一線用藥EFNS（歐洲神經學會聯盟 ）指南