新宮頸機能不全李紅

1、宮頸(n jn)機能不全共二十五頁概述(i sh) 指先天性或后天性子宮頸內(nèi)口之形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常引起的在非妊娠狀態(tài)下子宮頸病理性擴張現(xiàn)象，其是引起中期妊娠習(xí)慣性或重復(fù)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要原因。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生、急性、無痛、無宮縮和流血的妊娠終止現(xiàn)象。該癥的診斷主要依靠重復(fù)性或習(xí)慣性流產(chǎn)，早產(chǎn)之病史和子宮頸生物物理學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查(jinch)。妊娠期子宮頸功能不全的發(fā)生率為0051，故該病的防治是圍生醫(yī)學(xué)(petirmtal medicine)的主要研究課題之一。共二十五頁子宮頸功能(gngnng)不全的診斷 子宮頸功能不全可為先天性發(fā)育不良或后天性子宮頸損所致。由于子宮頸內(nèi)口纖維結(jié)締組

2、織斷裂造成子宮峽括約功能的降低，而使子宮頸內(nèi)口呈現(xiàn)病理性擴張和松弛。 妊娠(rnshn)中期以后，由于重力學(xué)因素，胎囊可沿著擴張的子宮頸內(nèi)口下垂，楔形嵌入子宮頸管內(nèi)并過早地形成前羊水囊，誘發(fā)子宮收縮引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。 解剖組織學(xué)和子宮造影可發(fā)現(xiàn)，子宮頸、子宮體和子宮峽部在月經(jīng)周期和妊娠期的不同階段其組織結(jié)構(gòu)、生化組成、形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能特性呈現(xiàn)不同的變化以維持正常的生殖生理功能。子宮頸括約功能受卵巢激素、胎盤激素、細胞因子和多種細胞活性因子的調(diào)控。 共二十五頁子宮頸功能不全的臨床(ln chun)解剖特點 1有2次或2次以上妊娠中期以后的晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史。2既往有子宮頸或子宮腔手術(shù)史，如子宮頸擴張、

3、子宮頸切除、子宮頸 修補、宮頸電熨或電灼術(shù)和診刮史。3第1胎分娩有引產(chǎn)、急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)(產(chǎn)鉗、吸頭器、臀位牽引)或子宮頸 損傷史。4非妊娠期子宮頸呈現(xiàn)病理性擴張，即可毫無阻力地順利通過8號以上擴 張器。子宮造影可見子宮頸內(nèi)口或子宮峽呈現(xiàn)病理性擴張和應(yīng)激性收 縮。5妊娠期超聲檢查時可發(fā)現(xiàn)，子宮頸管縮短15cm，子宮頸內(nèi)口15 cm。胎囊可沿著擴張 的子宮頸管內(nèi)口下垂并楔形嵌入子宮頸管內(nèi)口，或進入子宮頸管內(nèi)， 甚至突人陰道內(nèi)。子宮下段過度伸展并出現(xiàn)(chxin)應(yīng)激性收縮。共二十五頁一般(ybn)治療1、臥床休息，頭低臀高位； 臀部(tn b)墊軟墊，抬高臀部(tn b)約15-20cm2、避免腹壓

4、增加 1）合理膳食，預(yù)防便秘； 2）避免腹部刺激；共二十五頁一般(ybn)治療3、應(yīng)用抑制(yzh)宮縮藥物A、2-腎上腺素能受體激動劑如利托君、沙丁胺醇等B、硫酸鎂C、鈣拮抗劑 如硝苯地共二十五頁一般(ybn)治療4、預(yù)防及控制感染 環(huán)境、個人衛(wèi)生、檢查前洗手消毒 監(jiān)測感染征象：測體溫4/日，觀察腹痛、宮縮情況，定期測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(dnbi)、分泌物培養(yǎng)+藥敏等 抗生素應(yīng)用共二十五頁手術(shù)時機(shj)選擇1. 妊娠期 妊娠期子宮頸功能不全旨在修復(fù)和建立正常的子宮頸結(jié)構(gòu)、形態(tài)和子宮頸內(nèi)口括約功能，維持妊娠至足月分娩。手術(shù)可于妊娠1620孕周施行。術(shù)前應(yīng)注意排除胎兒畸形，超聲檢查(jinc

5、h)子宮頸管長度、子宮頸內(nèi)口寬度和有無羊膜囊嵌入子宮頸管。臀高位靜臥35天以使脫垂的羊膜囊回縮，并予抑制子宮收縮藥物抑制異常子宮收縮。術(shù)前檢查(jinch)陰道清潔度，圍手術(shù)期予以預(yù)防性抗生素。 2. 非妊娠期子宮頸功能不全矯治術(shù)應(yīng)于月經(jīng)后35天施行，因此時子宮頸組織較為松軟易于手術(shù)。如有子宮頸裂傷應(yīng)同時予以修補，術(shù)后6個月內(nèi)應(yīng)避孕。妊娠后應(yīng)作為高危妊娠重點管理，提前住院，待胎兒成熟后剖宮產(chǎn)分娩。共二十五頁妊娠期子宮頸功能(gngnng)不全矯治術(shù)(一)麻醉 鞍麻或骶管阻滯麻醉。(二)子宮頸“u”形縫合(fngh)術(shù) (三)子宮頸環(huán)扎術(shù) (四)子宮頸環(huán)繞術(shù) 共二十五頁共二十五頁非妊娠期子宮頸功

6、能(gngnng)不全矯治術(shù) (一)子宮頸內(nèi)口固縮術(shù)(二)經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎術(shù) 共二十五頁重視(zhngsh)防治妊娠期子宮頸功能不全矯治術(shù)的并發(fā)癥子宮頸縫合術(shù)(包括環(huán)繞術(shù)和環(huán)扎術(shù))手術(shù)操作相對簡單、易行，并發(fā)癥少，成功率高。另一方面，于妊娠期施術(shù)也可引起某些并發(fā)癥，如出血、感染(急性絨毛(rngmo)羊膜、膿腫和感染性休克)、胎膜早破、早產(chǎn)、子宮頸性難產(chǎn)、子宮頸撕裂、子宮破裂、急產(chǎn)、膀胱陰道瘺和死胎等。其中，急性絨毛羊膜炎之發(fā)生率高達1539，其與手術(shù)時胎兒孕齡和陰道清潔度相關(guān)。故術(shù)后應(yīng)嚴密觀察，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期診斷和早期積極處理。共二十五頁子宮頸功能不全的臨床防治研究(ynji)現(xiàn)狀 子宮頸

7、功能不全矯治術(shù)對于防治妊娠晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)具有(jyu)重要的臨床實用價值。在我國，伴隨著子宮頸疾病的防治和計劃生育手術(shù)的普遍開展，子宮頸功能不全的發(fā)生率 逐年增加，由此而引起的重復(fù)性或習(xí)慣性流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率也同步增加，已引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視。因此，子宮頸功能不全的防治是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重點研究課題。 共二十五頁關(guān)于妊娠期子宮頸功能不全矯治術(shù)的其他(qt)問題 1.手術(shù)步驟的3種縫合方法 “u”形縫合；子宮頸環(huán)扎術(shù)；子宮頸環(huán)繞術(shù)。這3種方法之縫合線端因留置于宮頸前穹隆，臨產(chǎn)后拆線時因陰道窺器 難以暴露而不易操作，故手術(shù)操作時可將縫合線端留置于子宮頸后唇以便于拆除。以上3種方法中，第1種方法呈倒“U”

8、字縫合簡便、易行、安全、可靠，成功率高。2關(guān)于胚囊脫出子宮頸下達陰道時的處理據(jù)越知正憲等(1994)對未滿妊娠26周之胚囊脫出者，采取(ciq)非侵蝕性還納法后行子宮頸環(huán)扎術(shù)。方法是先使孕婦取臀高位，向膀胱內(nèi)注人生理鹽水500700m1，讓胚囊自然回縮入子宮頸內(nèi)。但有時環(huán)扎仍困難，故行經(jīng)腹B超引導(dǎo)下穿刺抽出200400ml羊水減壓之后，羊膜囊自然還納入子宮頸管內(nèi)。接著按急癥在全麻下(用一氧化氮或氟烷)于子宮頸前后左右用4針縫線作牽引 (原用Allis鉗夾官頸牽引)，作子宮頸環(huán)扎術(shù)(必要時行雙重環(huán)扎)。 共二十五頁術(shù)前護理(hl)遵醫(yī)囑完善各項化驗檢查。術(shù)前檢查血、尿常規(guī)、凝血功能、陰道清潔度、

9、白帶病原體,如有滴蟲真菌感染者,先對癥治療,預(yù)防感染。做好會陰備皮,保持外陰清潔衛(wèi)生心理護理由于患者因多次流產(chǎn)(li chn)，產(chǎn)生緊張不安，對患者進行安慰，講解我院成功治療的案例，使患者放松，保持良好心態(tài)，從而使患者樹立手術(shù)成功的信心。抑制子宮收縮 術(shù)前常規(guī)靜脈滴注5%葡萄糖+25%硫酸鎂30mL 3d抑制宮縮，用藥中注意觀察滴數(shù)每分鐘34滴、尿量每小時不少于25mL、膝反射存在、呼吸每分鐘大于16次/min等情況。遵醫(yī)囑 肌內(nèi)注射黃體酮20mg/次，每日1次，連用1周。 共二十五頁術(shù)前護理(hl)5.生活護理。由于多數(shù)患者需要絕對臥床休息,生活上不能完全自理,應(yīng)經(jīng)常巡視(xnsh)病房,協(xié)

10、助做好生活護理。向患者講解術(shù)前注意事項,禁食水6H,禁灌腸,術(shù)后留置尿管。 共二十五頁術(shù)后護理(hl)1. 生活護理?？p合術(shù)后需去枕平臥6小時,由于大多數(shù)孕婦需臥床保胎(bo ti),應(yīng)加強巡視,協(xié)助做好生活護理。協(xié)助患者床上排便,避免患者因不習(xí)慣床上排便而發(fā)生便秘或尿儲留,并使患者意識到便秘或尿潴留均可擠壓子宮從而誘發(fā)宮縮。指導(dǎo)孕婦及家屬定時活動或按摩下肢,防止下肢靜脈血栓,對長期臥床的孕婦需指導(dǎo)定時按摩肢,以便預(yù)防下肢肌肉萎縮。如停用宮縮抑制劑1天后無宮縮或陰道出血,可床旁或下床活動,但應(yīng)循序漸進的增加活動量,避免中度以上的體力活動。2. 病情觀察。嚴密觀察宮縮情況,每日手扶宮底觀察宮縮3

11、次,了解宮縮情況,以及有效宮縮和無效宮縮的區(qū)別,同時教會孕婦如何區(qū)分宮縮痛與宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)導(dǎo)致的不適,以便消除患者緊張情緒。護理人員應(yīng)每日觀察陰道分泌物的色、量、味,指導(dǎo)孕婦如自覺宮縮、陰道流液、流血等情況,如宮縮較強,可遵醫(yī)囑抬高床尾,必要時協(xié)助醫(yī)生檢查宮頸的顏色和縫線有無脫落,避免宮頸淤血、損傷和壞死。共二十五頁術(shù)后護理(hl)3. 用藥護理。術(shù)后子宮收縮強度是影響(yngxing)手術(shù)成功的重要因素,應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用抑制宮縮的藥物。常用藥物為硫酸鎂,為確保硫酸鎂的有效維持劑量,應(yīng)根據(jù)宮縮情況遵醫(yī)囑使用輸液泵控制滴注速度,使硫酸鎂勻速滴入體內(nèi)或準確了解師入量,術(shù)后常給予硫酸鎂2g/h泵入,

12、1h后觀察宮縮情況,根據(jù)宮縮情況遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硫酸鎂每小時的入量,并記錄硫酸鎂每日的實入量。用藥過程中要嚴密觀察呼吸尿量膝腱反射的情況并記錄。如出現(xiàn)中毒癥狀,必需停用硫酸鎂,必要時予10%葡萄糖酸鈣10ml,立即靜脈推注,并監(jiān)測血鎂濃度。同時術(shù)后24小時內(nèi)常給予口服緩解平滑肌痙攣的藥物,如舒喘靈，應(yīng)注意遵醫(yī)囑4-6小時一次按時給藥。對于急診宮頸環(huán)扎術(shù)或術(shù)后宮縮抑制不理想者,如妊娠大于28周,在使用宮縮抑制劑的同時,應(yīng)遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg肌肉注射2次/天連用2天,促胎肺成熟,以提高胎兒存活率。共二十五頁術(shù)后護理(hl)4.胎兒監(jiān)測。住院期間密切觀察胎心、胎動情況。護士(h shi)應(yīng)教會孕婦如何

13、自數(shù)胎動,說明其意義所在,讓孕婦能做到很好的配合。囑孕婦多取向左側(cè)臥位,改善胎盤血供情況,利于胎兒發(fā)育。妊娠18周以上應(yīng)用多普勒聽胎心音3次/d,28周應(yīng)行胎心外監(jiān)護,了解胎兒宮內(nèi)氧儲備能力。 共二十五頁術(shù)后護理(hl)5.預(yù)防感染。術(shù)后根據(jù)病情和遵醫(yī)囑給予對胎兒無害的抗生素,并給0.02%碘伏棉球擦洗外陰2次/d,預(yù)防逆行性感染。6.飲食護理。術(shù)后6小時可飲水,如無不適7-8小時后可進普食。指導(dǎo)(zhdo)患者制定合理的飲食結(jié)構(gòu),多吃蔬菜、水果等纖維豐富的食物,以保持大便通暢,防止便秘。指導(dǎo)(zhdo)患者多飲水2000-3000ml/d。共二十五頁出院(ch yun)護理指導(dǎo) 根據(jù)病情囑患

14、者臥床休息,避免重體力勞動及增加腹壓動作,如洗衣、大笑、提重物、咳嗽等,若無流產(chǎn)癥狀時,可做較清閑的工作。指導(dǎo)患者不可過多刺激乳頭或經(jīng)常性按摩腹部等以免誘發(fā)宮縮。教會患者數(shù)胎動做好自我監(jiān)護,以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況。保持外陰清潔,每晚可用溫水(wn shu)清洗外陰,勤換內(nèi)褲。禁性生活,每2-4周產(chǎn)前門診復(fù)查,如陰道流血、流液及腹痛,及時到醫(yī)院就診。若無異常情況發(fā)生,在妊娠37周時可拆除縫線等待臨產(chǎn),如擇期手術(shù)者,可在剖宮產(chǎn)手術(shù)時拆除縫線。 共二十五頁謝謝(xi xie)大家(dji)！共二十五頁共二十五頁共二十五頁內(nèi)容摘要宮頸機能不全。該癥的診斷主要依靠重復(fù)性或習(xí)慣性流產(chǎn)，早產(chǎn)之病史和子宮頸生物物理學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。子宮造影可見子宮頸內(nèi)口或子宮峽呈現(xiàn)病理性擴張和應(yīng)激性收。臀高位(o w